惠州市师生员工健康卡（2022年秋季学期版）.docx

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1、惠州市师生员工健康卡（2022年秋季学期版）学校名称：填报日期:姓名性另U籍贯班级（所在部门）联系 身份证号现住址粤康码情况口绿码口黄码口红码暑假期间 有无离惠外出口无外出最近一次何 时返回惠州有外出一月口至月口至外出及返惠时乘坐何种交通工具（列车班次、 航班、自驾车大致途经路线）目前，本人身体健康状况？口健康，无病症口发热（37.3度以上）口干咳 口气促 口乏力其他病症本人近期有无开展过新冠肺炎核酸检测？ 检测结果如何？（如有屡次检测均可列出）口有 口无口阴性口阳性检测日期近7天内，本人及家庭同住人员是否有高中低 风险区旅居史？口有口没有近10天内，本人及家庭同住人员是否有境外 旅居史？口有

2、 口没有近7天内，本人及家庭同住人员是否接触过高 中低风险区（或境外）来人？口有 口没有近7天内，本人及家庭同住人员是否接触过新 冠肺炎确诊病例（含无病症感染者）？口有 口没有本人郑重承诺：以上情况属实，不存在任何隐瞒的情况。如有不实，本人愿意承当因隐瞒造成相关 后果的责任。承诺人（家长、监护人）签名：备注：1 .此表于开学时提交给学校。“近7天”是指开学返校的前一天起，往前计算7天。2 .如出现发热、咳嗽等情况，需身体康复后携医院康复证明方可申请返校，不可带病上课（岗）。3 .如从高中低风险区或境外返惠，需及时向社区（村）报告，并按要求落实健康管理措施，期满后 且身体健康方可申请返校。健康管理措施：对近7天后高风险区旅居史来（返）惠人员，采取7天集中 隔离医学观察。对近7天有中风险区旅居史来（返）惠人员，采取7天居家隔离医学观察。对近7天有 低风险区旅居史来（返）惠人员，3天内应完成两次核酸检测，并做好健康监测。入境人员（含澳门入 境人员），7天集中隔离医学观察+3天居家健康监测。4 .如暑假期间有跨市、跨省外出，请准备好返惠的车票、机票等备查。