急诊科婴儿和儿童心肺复苏技术操作规范.docx

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1、急诊科婴儿和儿童心肺复苏技术操作规范心肺复苏（CPR）效果的差异与多种因素有关。小儿并非成人的缩小，而有 其自身的生理特点，故复苏时应结合其特点才能取得较好效果。如婴幼儿气管 软骨柔软，颈部不可过度伸展以免气管塌陷致呼吸道阻塞；婴儿口鼻小，常用口 对口鼻法人工呼吸;舌相对较大，容易后坠引起呼吸道阻塞；婴儿会厌柔软狭长。 卷曲呈“Q”形，并向后倾斜，其游离缘与咽后壁贴近，用喉镜时要用直镜片， 将会厌挑起，方可见到声门；喉头位置较高，声门靠前，气管插管时有时需在 环状软骨处加压才能暴露声门；环状软骨处是婴儿上呼吸道最狭窄的部位，而成 人上呼吸道最狭窄处是声门，故8岁以下小儿少用带套囊气管导管。婴儿

2、环甲 膜很窄，不能行环甲膜切开术，胸膜顶较成人高，气管切开时需要注意。儿童心搏呼吸骤停常是呼吸或心血管功能逐渐恶化的后果，因心肌炎或心 律紊乱造成的“突发”事件少见，因此开放呼吸道、人工通气、充分供氧尤为重 要。小儿心输出量的维持主要依赖足够的心率，不明原因的心动过速可能是休 克的早期表现；而心动过缓则是休克迅速恶化的指标，可使心输出量急剧下降。 实际上，心动过缓是小儿最常见的终末心律之一。此外，从心肺复苏角度，儿科年龄段的划分与-一般儿科学稍有不同，1 个月以内为新生儿，1个月岁属婴儿，18岁为小儿，8岁以上儿童心肺复 苏程序和方法基本与成人相同。本节仅介绍小儿与成人心肺复苏技术不同之处。一

3、、经鼻气管插管术【概述】气管插管即建立人工呼吸道，是窒息、心肺复苏、呼吸衰竭必不可少的治疗 手段。其目的是开放呼吸道，确保通气。清除呼吸道分泌物，以维持呼吸道通畅 及减少呼吸道阻力。为正压入工呼吸、气管内给药、机械通气提供条件。【适应证】1 .功能性或解剖性上呼吸道梗阻，如喉痉挛。2 .任何原因导致自主呼吸不能维持正常气体交换，需使用机械通气时。如 窒息、心搏呼吸停止、神经肌肉麻痹、严重胸廓损伤或开胸手术、呼吸衰竭等。 若咳嗽有力应鼓励患儿唆嗽，以咳出异物。若咳嗽无力（声音变小或无声）或呼 吸困难明显，尤其神志不清时，应及时采取措施解除呼吸道梗阻。对婴儿推荐 使用拍背和胸部冲压法；1岁以上小儿

4、建议用Heimilich手法及卧位腹部冲压法。 【操作方法】1 .拍背和胸部冲压法对神志清楚的婴儿，施救者实施以下程序：（1）施救者取坐位，使患儿俯卧骑跨于前臂上（前臂可放在大腿上），手指 张开托住患儿下颉并固定头部，保持头的位置低于躯干。（2）用手掌根部在婴儿肩胛之间用力拍打5次。（3）小心地将婴儿翻转过来，使其仰卧于另一手的前臂上，手臂置于大腿 上，继续维持头低位。（4）施行5次快速胸部冲压，位置与胸外按压相同（乳头连线下一指处）, 利用肺内压力突然增高以期将异物冲出。（5）查看口腔内有无异物。若有，直视下小心用手指取出；若无，呼吸道 仍有梗阻，可重复上述操作，直至异物排出或患儿神志不清。

5、对神志不清无呼吸的患儿施行拍背及胸部冲压前，应使患儿嘴张开。用拇 指和示指捏住其舌和下颌并提起，这样一方面可使后坠的舌离开咽后壁，部分缓 解阻塞；另一方面使异物容易排出。其余操作同（1）（5）o（6）随后采用仰头提须法开放呼吸道，进行人工呼吸。若呼吸无效，重新 调整头部位置后人工呼吸。若仍无效，再重复施行拍背及胸部冲压，直至异物清 除、呼吸道通畅.2 .Heimlich手法同成人。施救者取站位或跪于患儿背后。3 .卧位腹部冲压法适用于神志不清的小儿。（1）施救者取跪姿双膝位于患儿一侧或跪骑于能部。（2）两手掌重叠，将掌根置于小儿腹部正中线脐稍上方剑突下。两手同时 用力向后上方快速冲压5次，每次

6、冲压为确切、间断的动作。4 .重复上述步骤，直至异物清除或人工呼吸有效。【注意事项】L实施拍背和胸部冲压法时，需一直保持头低位，特别在翻身时更需留心。2 .看见异物再在直视下用手指取出，切不可盲目用手指探取，以免将异物推向呼吸道深处进一步阻塞呼吸道.3 .做卧位腹部冲压时，冲压方向应向头侧，不可向腹部两侧。4 .呼吸道痰堵或误吸，需行气管、支气管冲洗。【禁忌证】.颈椎损伤，颅底骨折。1 .颌面、鼻咽部、上呼吸道畸形或损伤。2 .口咽部灼烧，吞食腐蚀性物质。注意：作为抢救生命的呼吸支持措施，上述禁忌证有时仅为相对禁忌证。【术前准备】除窒息、心肺复苏需立即插管外，插管前应尽力完成下列准备工作，以利

7、安 全插管，减少并发症。3 .下胃管排空胃内容物。4 .开放静脉，有条件时接好心电监护。5 .阿托品0. 01.0. 02mg/kg小壶静脉滴注或肌内注射，并酌情给予镇静药。【操作方法】经口气管插管的方法基本同成人，此处仅介绍经鼻气管插管。1 .患儿仰卧，头略后仰，颈部平直，由助手扶持并固定之。施救者立于患儿 头侧用复苏器（口罩法加压给氧（FiO2=1.0）,改善全身缺氧状态。2 .声门运动活跃者，用1%丁卡因咽部喷雾做表面麻醉。3 .观察鼻腔有无堵塞。4 .气管导管用无菌注射用水或生理盐水湿润。5 .将气管导管由一侧鼻孔插入鼻腔向鼻内侧方向旋转式向前下方推进，通 过后鼻道直至口咽部。如遇阻力

8、，切忌暴力插入，可适当改变头部前后位置，或 略后仰；也可加用金属导引芯改变导管曲度，使之顺利通过鼻腔。6 .示指拨开上下唇，左手持喉镜由口腔右侧放入，将舌推向左侧使口、咽和 气管轴成一直线，同时将镜片推进。一旦镜片尖端达到舌的基底部，即人舌会厌 凹内（弯镜片），舌会厌韧带受压，则会厌自行上抬暴露声门。新生儿、小婴儿 用直镜片将其置于会厌下方，直接挑起会厌（图1.6）,再在直视下经口腔用插管 钳将导管插入声门下2s3cm （达标示线）。由于喉位置靠前，助手可轻压环状软 骨，以利暴露声门。小儿上呼吸道最荻窄处在环状软骨环，故导管若不能顺利通 过声门下，不可粗暴用力，应换小一号导管重插。7 .插管成

9、功，立即用复苏器加压给氧，以改善缺氧状态，并借此检查插管位 置是否正确。插管位置正确时双肺呼吸音对称。双肺无呼吸音，腹部逐渐膨隆， 仍能发声，示导管误人胃，需拔出重插。左侧呼吸音明显减弱或消先，则导管插 入过深，已进入右支气管，须在听诊呼吸音的同时略向外拔出。8 .确定插管位置无误后，用工形胶布固定，并记录导管留在鼻外长度。9 .清理呼吸道分泌物，有条件时应将吸出的第一管分泌物送细菌培养。10 .约束患儿四肢，头、肩部用沙袋固定，尽可能保持头及躯干抬高15。 20 ,防止反流误吸。11 .根据病情连接呼吸机机械通气或气囊给气。12 .拍X线胸片了解插管位置，导管末端应在气管隆突上l2cm,或第

10、3胸 椎水平。【注意事项】1 .患儿严重发钳，心动过缓应停止操作，用复苏器加压给氧至症状缓解再行 插管。2 .待声门开放时(吸气时)将导管送人，不可暴力插入，以免损伤会厌、声门、 咽后壁。3 .注意无菌操作、气道湿化与吸痰，避免感染、导管堵塞、肺不张等。4 .观察导管位置，及时更换浸湿的固定胶布，防止导管位置移动及脱管。5 .监测并记录生命体征。附:不同年龄气管插管号及插入长度见表。表：不问年龄小儿气管插管号选择及搞入长度导管内径即为导管号。两岁以上患儿使用导管号可按年龄4+4计算。紧急情况下亦可 用估算法，即导管外径约为患儿小手指粗细。经鼻插管插入长度较经口者长l3cm。 吸痰管外径应为气管

11、导管内径的2/3-l/2o年龄导管内径(mm)经口插管经典插管吸痰管(F)早产儿2-5-3.0798125s6足月儿3. 0 3. 510126s86个月3.5111381岁4.0121582岁4.513168104岁5.01517106岁5.51619108岁6.0182010 1210岁6.520221212岁7.021221214岁7.0222312二、口对口鼻人工通气口对口鼻人工通气仅适用于新生儿及V2个月的婴儿。【适应证】.无自主呼吸，包括临终前倒气样呼吸。1 .明显呼吸暂停伴严重发钳、心率减慢。【禁忌证】无绝对禁忌证，患儿有传染病时不宜使用此法。【操作方法】1 .患儿平卧，施救者左

12、手置其颈后使头略仰或一手置于额顶部使头略后仰， 另一手托额。2 .施救者吸气后（不需深吸气），以嘴完全覆盖患儿口鼻缓缓吐气，此时可 见患儿胸廓抬起。胸廓不能抬起表示通气无效，可能气道有堵塞或气量不够。3 .停止吹气立即移开头、嘴，此时由于胸廓及肺的弹性回缩，可自然出现呼 气动作，排出肺内气体。4 .重复吹气每次5s,至少保证2次有效通气后开始心脏按压（100次/ min）,吹气与心脏按压比例：新生儿1:3,余均2 : 15。5 .数次吹气后，缓慢挤压患儿上腹部一次，以排出肺内气体。【注意事项】.施救者的嘴应完全包含住患儿的口鼻.，并使之密闭以免漏气。1 .吹气要均匀不可过于用力，以免在呼吸道内

13、形成紊流，增加呼吸道阻力， 或致过度通气。2 .吹气时若遇异常阻力或吹气后胸廓不能抬起，在调整头颈位置后仍不成功,应考虑下呼吸道存在异物。3 .使用此法，FiO2多低于18%,更难保证通气量恒定，应尽快用复苏器取代。三、复苏器人工通气【适应证】与成人相同。【禁忌证】与成人相同。【操作方法】.基本方法与成人相同。1 .需注意正确选择合适的复苏器。口罩太小适宜，最好有充气边缘以免漏气 及压伤皮肤。气囊容量一般450ml,早产儿用250ml即可。2 .无氧源时潮气量IOml/kg,即压球2/3,时间2so有氧源时，氧流量12L/min, 潮气量6s7ml/kg,即压球2/3,时间l2s。【注意事项】

14、.呼吸道梗阻时应先解除梗阻，否则无效或效果欠佳。1 .加用延长管可提高吸氧浓度。2 .避免高浓度长时间用气（尤早产儿紧急情况下FiO3可用至1. 0,一般 0. 4即可。四、胸外按压【适应证】1 .任何原因导致的心脏停搏。2 .心率V60次/min,伴无循环征象（昏迷、无自主运动及咳嗽、无脉搏搏动、 无呼吸或仅有倒气样呼吸、一般多有发钳）。【禁忌证】同成人。【操作方法】实施心脏按压前应先做2次有效人工通气，再根据患儿年龄、体格大小采 用不同方法。按压频率新生儿12 0次/min ,余均1 0 0次/ m i n。按压深 度约为胸廓前后径的1/3,能触及大动脉搏动示按压有效，.双掌按压法适用于8

15、岁以上年长儿，方法同成人。1 .单掌按压法适用于幼儿，仅用一手掌按压，方法基本同成人。2 .平卧位双指按压法适用于新生儿及婴幼儿。施救者将一手示指和中指 （或中指与环指）置于两乳头连线下1横指的胸骨上，向后背按压，使胸骨下陷 2s3cm。患儿宜置于硬垫，否则施救者可将另一手插入患儿后背，以减少无 效腔。若仅一位施救者做CPR,亦可将其抱起，一手施行心脏按压，另一手托住 后背及头轻轻抬起胸廓，以便在按压后及时给予人工呼吸，而不需重新安置头部 位置。3 .双手环抱按压法多用于新生儿及小婴儿，施救者双拇指重叠或并列， 置于胸骨上（位置同3）,两手其余手指由胸廓两侧环绕至患儿背部作为支撑， 相对按压,

16、使胸廓下陪1. 5s2. 5cmo4 .单掌环抱按压法用于新生儿，特别是早产儿。施救者一手四指置于患儿 后背，拇指放在胸骨上（位置同3）进行按压。【注意事项】同成人。五、除颤【适应证】同成人。国外资料表明CPR时儿童15%-25%有电击心律。【禁忌证】同成人。【操作方法】.令患儿仰卧。1 .选择合适的电极板，婴儿电极板直径4+5cm,年长儿同成人为8cm。2 .将电极板之一置于胸骨左侧第2肋间，另一电极板置于左腋中线第4肋 间，电极板与皮肤接触处涂导电膏或盐水。3 .小儿除颤最合适的电能尚无结论性意见，首次2J/kg ,若无效第2.3 次用4J/kgo4 .若连续3次无效，需纠正酸中毒、低氧血

17、症和低体温，给予肾上腺素 后再用4J/kg除颤。5 .第4次除颤无效，可给予胺碘酮5mg/kg、利多卡因lmg/kg或肾 h腺素0.01mg/kg ,在用每种药后30 -60s内用4J/kg除颤，即CPR- 药物除颤-C P R-药物-除颤，也可连续除颤3次，即C P R -药物-除颤X 3 -C P R- 药物除颤X3。【注意事项】.除颤前先静脉注射肾上腺素町加强效果。1 .一旦室颤在短期内复发，应加用胺碘酮、利多卡因等药物治疗，没有必要 加大电能。2 .目前尚无小儿专用的除颤器，自动体外除颤器所提供能量超过小儿所需 的2-4 J/kg ,故年龄,8岁，体重,25kg的小儿在院前急救缺乏适宜

18、 除颤器时可以使用。在医院内均应用可调节电能的除颤器。六、骨髓腔内输液【概述】骨髓腔内输液又称骨内插管或骨髓内插管，各年龄皆可使用，但多用T 6 岁以下危急患儿在紧急情况下建立输液、输血、复苏给药途径；同时还可采集标 本送检。为暂时性应急措施，直至其他静脉通路建立。【适应证】.复苏时静脉穿刺3次失败或时间超过90so1 .静脉输液困难，而又需快速补液与紧急用药时。【禁忌证】.穿刺局部有感染征象。1 .胫骨、骨盆骨折。【操作方法】.患儿取仰卧位，大腿放在硬平面上，穿刺侧小腿稍外展，胭窝处略垫高。1 .穿刺点取胫骨粗隆下3cm之前正中胫骨平坦处。2 .无菌操作准备同骨髓穿刺。3 .用左手掌抓住大腿

19、、膝部及穿刺部位上方与侧面，以五指握住膝部固定胫 骨近端。4 .酌情局部麻醉下穿刺，.进针方向与胫骨长轴垂直，或呈60角向下刺入胫骨干。用捻转或顶钻方式轻巧有力地刺入。5 .阻力突然降低示已进入骨髓腔，停止进针，取出针芯或打开针帽抽取骨髓 以证实。此时针无须支持能保持直立。6 .用注射器向针管内注入1015ml生理盐水，检查推注时有无阻力，周围 软组织是否肿硬，并可通畅穿刺针。7 .去掉注射器，连接输液装置，固定穿刺针管，用大块无菌敷料包扎支持。 一般均用输液泵保持一定压力输注液体。8 .若失败，拔针，换在对侧再重作。【注意事项】1 .穿刺部位皮肤应绷紧，以免穿刺针滑出骨外引起周围软组织损伤及

20、骨筋膜 腔隙综合征。2 .穿刺方向须避开新板，以免损伤骨萌影响患儿生长发育。3 .外展小腿时不可用力过猛，以免损伤膝、骸关节。4 .注意无菌操作避免感染。七、经外周放置中心静脉导管【概述】经外周放置中心静脉导管(peripherally inserted central catheter, PICC),是近 年出现的一种新技术，可为危重病儿建立长期静脉通路。因穿刺点在外周静脉， 血管选择性大，成功率高，创伤小，感染机会少，护理亦较容易。【适应证】.估计需长期静脉输液，静脉输液将发生困难者，特别是新生儿、幼婴。1 .需快速液体复苏，每小时达300s500ml时。2 .需持续深静脉给药或监测者，如

21、TPN,输注葡萄糖浓度12. 5%时。【禁忌证】无明确禁忌证，唯穿刺肢体不可有感染征象。【操作方法】1 .常用血管为腋静脉、肘正中静脉、贵要静脉、头皮静脉、胭静脉、大隐静 脉，甚至更小的外周静脉，如新生儿手部静脉。P1CC有三种方法，所需导管亦 不相同，常用有外套管的导管作穿刺，新生儿多用24Gs20G导管。2 .测量置入导管长度，右上臂外展90 ,测量右上肢穿刺点至右胸锁关 节长度，然后垂直向下反折，继续量至第3肋间隙(相当于右心房开口处)，此 即导管设定插入深度，若从左侧上肢穿刺，则应再加两乳头间距。3 .根据小儿年龄、体重选择适当型号的穿刺盒。4 .将穿剌针及装有肝素盐水的注射器安装好.

22、5 .上臂束止血带，选择合适穿刺部位，严格无菌操作，常规消毒，铺巾、戴 手套，局部麻醉，6 .在上肢选择合适部位，穿刺针斜面向下做静脉穿刺，见到回血后压低角 度略向前进以确保导管尖端进入血管。7 .松开止血带，撤除针芯。8 .用镒子轻夹导管前端，向心性地将其送人穿刺针。9 .当导管进入1015cm时，退出穿刺针逐渐撕掉穿剌外套管。10 .继续缓慢轻柔地送人导管，当预计导管到达肩部时，将患儿的头转向穿 刺侧，使导管易于进入上腔静脉。导管送至标记处，撕掉导管保护套。11 .左手固定导管末端，放松导管锁，轻轻拔出导丝。12 .用生理盐水冲洗导管，然后以肝素盐水封管，13 .消毒穿刺点，固定导管并以无菌敷料覆盖，将导管通过三通连接输液 装置。14 .床边拍X线片确定导管位置。【注意事项】.严格无菌操作，避免发生静脉炎、导管相关败血症。1 .送管过程中若遇阻力，切忌强行送人。2 .外拔导丝时，若遇阻力，不可用力外拔，应将导管和导丝同时拔出1 s2cm再尝试拔出导丝。3 .及时以5-10U/ml肝素液冲管以防形成血栓、栓塞。4 .加强观察，防止导管脱出而致大出血。八、儿科心肺复苏常用药物儿科心肺复苏常用药物使用原则与成人相似。九、解除呼吸道异物儿童因异物吸入死亡者9 0%以上在5岁以下，65%小于1岁。小儿突 然出现呼吸困难伴咳嗽，张口说不出话或喘鸣应怀疑有异物吸入呼吸道。此时