普外科甲状腺叶次全切除术技术操作规范.docx

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1、普外科甲状腺叶次全切除术技术操作规范【适应证】1.甲状腺一侧叶次全切除甲状腺一侧叶腺瘤；(2)多发性甲状腺腺瘤局限于甲状腺一侧叶内；(3)局限于甲状腺一侧叶的结节性甲状腺肿；(4)微小癌局限于一侧腺叶内。2.甲状腺双侧腺叶次全切除甲状腺功能亢进症；多发性甲状腺腺瘤；(3)单纯性甲状腺肿和多结节性甲状腺肿，肿块较大，有压迫症状者；(4)巨大甲状腺肿影响病人日常工作和生活；(5)结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进症；微小癌。【禁忌证】1 .年龄小、病情轻、甲状腺肿大不明显者；2 .年龄大，合并心、肺、肾等器官严重疾患难以耐受手术者；3 .妊娠后期的甲状腺功能亢进者。【操作方法及程序I1 .体位仰卧位

2、，垫高肩部，使头后仰，以充分显露颈部；头部两侧用小沙 袋固定，以防术中头部左右移动污染切口和影响手术。2 .切口于颈静脉切迹上方2cm处，沿皮纹做弧形切口，两端达胸锁乳突肌 内缘或外缘；如腺体较大，切口可相应弯向上延长，切口大小可根据术者经验及 习惯而灵活掌握。3 .游离皮瓣切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，用组织钳或皮肤拉钩牵起颈阔 肌切口边缘，于其深面交替用锐性和钝性分离皮瓣，上至甲状软骨下缘，下达胸 骨柄切迹(下皮瓣也可不予分离)。用无菌巾保护好切口，缝扎两侧颈前浅静脉。4 .切断甲状腺前肌群，显露甲状腺在两侧胸锁乳突肌内侧缘剪开筋膜，将 胸锁乳突肌与颈前肌群分开，然后在颈正中线处纵行切开深筋

3、膜，再用血管钳分 开肌群，深达甲状腺包膜。并将肌肉顶起，在血管钳间横行切断病变腺叶侧胸骨 舌骨肌和胸骨甲状肌，如行双侧腺叶次全切除，可将两侧颈前肌群均切断，以扩 大甲状腺的显露。5 .处理甲状腺上极于上极的内侧分离、切断和结扎甲状腺悬韧带。充分显露 腺叶上极，在离开上极约0.5cm处切断结扎甲状腺上动脉和静脉、结扎血管时 应尽量靠近腺体，以防损伤喉上神经外侧支。继续钝性分离甲状腺上极的后面, 遇有血管分支时，可予结扎、切断。将甲状腺轻轻牵向内侧，在腺体外缘的中部 可找到甲状腺中静脉（有部分人无甲状腺中静脉，此步骤可省去），分离后结扎、 切断。6 .处理甲状腺下极将甲状腺向内上方牵引，沿甲状腺外

4、缘向下极分离，在 下极，甲状腺下静脉位置较浅，一般每侧有3s4支，并较偏内下方，予以结扎、 切断。甲状腺下动脉通常不需显露或结扎，若需结扎，可不结扎主干，只结扎进 入真包膜和腺体处的甲状腺下动脉分支。在切断其下极动脉分支时应注意喉返神 经的保护，一般不需常规显露喉返神经，7 .处理峡部完全游离甲状腺下极后，将腺体拉向外侧，显露甲状腺峡部， 扩大峡部和气管间的间隙，引过两根粗丝线，分别在峡部左右结扎后在两结扎线 之间将其切断。若峡部较宽厚，可用两排血管钳依次将其夹住，切断、结扎或缝 扎，并将切断的峡部继续向旁分离，至气管的前外侧面为止。至此，将甲状腺一 侧叶基本大部分离。8 .楔状切除甲状腺从腺

5、体外缘将甲状腺体向前内侧翻开，显露其后面，并 确定切除腺体的边界，切线下方必须保留侧后包膜和甲状腺真包膜，以保护甲状 旁腺和喉返神经免受损伤。沿外侧预定的切除线上，用一排或两排血管钳夹住 少许腺体组织。然后在血管钳上方楔形切除甲状腺。切除腺体的多少，按腺叶 病变程度而定。一般应切除腺体的90%左右。在腺体残面上的出血点均应结扎 或缝扎，然后再对缘缝合。9 .甲状腺双腺次全切除如需行甲状腺双腺叶次全切除术，一般先进行右侧手术，左侧腺叶次全切除术，操作规范同右侧。10 .引流、缝合切口将甲状腺残面彻底缝合止血后，抽出病人肩下垫物，以 利病人颈部放松，再查有无出血点，见整个创面无出血后，腺体床处置管

6、形胶皮 片或直径在3-5 mm的细引流管，自胸锁乳突肌内缘和切口两角引出并固定。也 可在切口下方皮肤另做小切口引出。切口应按肌群、颈阔肌和皮肤逐层缝合。注 意不要将肌群缝合至颈阔肌。【注意事项】L对精神紧张且腺体较大或气管受压严重的病人，应采用气管内插管麻醉, 以保证术中病人呼吸道通畅和手术顺利进行，减少术后并发症。2 .切口要有足够的长度，必要时可以切断部分胸锁乳突肌，以保证充分显露 腺体，安全地在直视下分别处理上、下极血管，防止损伤其他组织。3 .较大血管常规应双重结扎，断端要留得长些，防止术中或术后线结滑脱、 出血。甲状腺上动脉、上静脉的处理尤其要慎重。腺体切除后，应细心检查，彻 底止血

7、，待整个创面无出血后方可缝合，关闭切口。4 .注意保护喉返神经及喉上神经的外侧支。喉返神经与甲状腺下动脉接近, 一般不必常规显露喉返神经。甲状腺叶次全切除术中，如需余吉扎甲状腺下动脉, 应在颈外动脉内侧甲状腺下动脉起点处结扎一道，然后再在甲状腺下动脉分叉 后进入甲状腺腺体处分别结扎、切断。这种方法不会误扎，又不会损伤喉返神经。 当楔状切除腺体时，要尽量多留一些腺体包膜，也可防止喉返神经损伤。喉上 神经外侧支常伴甲状腺上动、静脉走行，为了不损伤喉上神经的外侧支，结扎甲 状腺上动、静脉时，一定要靠近甲状腺组织。5 .注意保留甲状旁腺。切除甲状腺后，应仔细检查切除物中有无甲状旁腺, 如发现误切，应立即将其埋藏于胸锁乳突肌或前臂肌肉内。6 .注意癌变可能。对结节性甲状腺肿病人，在行甲状腺叶次全切除术时，须 注意检查腺体和周围的淋巴结，如发现有可疑癌变的结节或淋巴结，特别是可疑 微小癌结节，应即送冷冻切片组织检查，如证实为癌，应按甲状腺癌处理原 则进行处理。7 .加强术后观察和护理。密切注意病人呼吸、体温.、脉搏、血压的变化，应 及时处理术后各种并发症。8 .术后暂禁饮食，应用静脉内营养l2d,适量使用抗生素药物。9 .术后可拔除引流管或引流条。10 .术后取头高30。斜坡位2s3d,以利呼吸。1L病人床边应备气管切开包，以备发生窒息时抢救使用。