神经外科椎管内疾病治疗技术操作规范2023版.docx
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1、神经外科椎管内疾病治疗技术操作规范第一节硬脊膜外肿瘤切除术第二节硬脊膜内髓外神经鞘瘤切除术第三节脊膜瘤切除术第四节 脊髓髓内肿瘤切除术第五节硬脊膜动静脉痿切除术第六节脊髓内动静脉畸形切除术第七节颈椎后纵韧带骨化症前路减压术第八节颈椎后纵韧带骨化症椎板切除减压术 第九节颈椎后纵韧带骨化症椎管扩大减压术 第十节单纯脊膜膨出修补术第十一节脊膜脊髓膨出修补术第十二节脊髓空洞减压分流术第十三节顿颈交界区畸形后路减压术第十四节椎间盘手术一、颈椎前方入路减压融合术二、颈椎后方入路椎板切除减压术三、颈椎管扩大成形术四、后路椎间孔开放术五、经胸腔入路胸椎间盘切除术六、经椎弓根-椎板入路胸椎间盘切除术七、经肋骨横
2、突入路胸椎间盘切除术八、标准经椎板间入路腰椎间盘切除术九、经椎板腰椎间盘切除术十、经侧方椎间孔外入路椎间盘切除术【木前准备】详细的神经系统检查和影像学检查,包括颈椎正侧位和矢状位断层片及CT、 MRI检查,【操作方法及程序】1 .麻醉:气管内插管全身麻醉。2 .体位:仰卧位。3 .做颈前皮肤切口和达到椎体前方的入路,暴露椎体前行X线片定位。用 环行钻或高速电钻将病变节段椎体的中部磨成槽状,直达椎体后缘.游离骨化 的后纵韧带,将其从硬脊膜囊上分离,使脊髓充分减压。然后在槽内嵌入自体骼 骨,骸骨的上下端嵌入椎体上下面磨成的凹槽内,使其不致向前后移位。也可用 金属材料行椎体内固定术。分层缝合切口,一
3、般不放置引流。【注意事项】1 .如果骨化的后纵韧带与硬脊膜囊粘连紧密,勉强切除会撕破硬脊膜,造成 脊髓损伤或脑脊液漏,或形成脑脊液囊肿。此时可不必切除骨化的后纵韧带,只 须将其与周围游离。在植骨的后面留下足够的空间使骨化的后纵韧带向前移位。2 .后纵韧带骨化病变较长者,为避免手术过于广泛,可只将脊髓受压严重的 节段的骨化后纵韧带游离,上下端予以磨断。3 .磨除椎体时应避免过度向下用力或滑脱,以免损伤脊髓。4 .凡植骨者在手术后均须固定颈部3个月。【手术后并发症】1 .术后血肿导致呼吸困难。2 .喉返神经损伤。3 .脑脊液漏。4 .相邻节段椎间盘突出。5 .脊髓损伤。第八节颈椎后纵韧带骨化症椎板
4、切除减压术【适应证】1 .后纵韧带骨化超过3个椎节者。2 .后纵韧带骨化严重,椎管显著狭小,脊髓明显受压者。【禁忌证】同“颈椎后纵韧带骨化症前路减压术”。【术前准备】充分的神经影像学检杳,包括颈椎正侧位和矢状位X线片,并进行CT、 MRI检查,明确病变范围、类型和脊髓受压的程度,有助于选择手术方式。【操作方法及程序】1 .麻醉:气管内插管全身麻醉。2 .体位:坐位或俯卧位,头向前屈。3 .颈后正中直切口,按常规方法显露须切除的椎板,咬去棘突,用咬骨钳或 高速电钻在两侧小关节关节面内侧的椎板上磨成深槽,只留椎板的内层骨皮质。 用线锯或电钻沿正中线磨穿椎板的全层,直到显露出黄韧带。沿中线剪开黄韧带
5、。将两侧椎板连同黄韧带向两侧翻开。妥善止血后,依层次缝合切M,可不置 引流。【注意事项】1 .减压范围应充分。2 .如果术中见硬脊膜张力较高,可行椎板切除。【手术后并发症】1 .脊髓损伤。2 .伤口感染。3 .神经根痛。4 .术后血肿。第九节颈椎后纵韧带骨化症椎管扩大减压术【适应证】广泛性后纵韧带骨化症,产生脊髓受压症状者。【禁忌证】同“颈椎后纵韧带骨化症椎板切除减压木”。【术前准备】同“颈椎后纵韧带骨化症椎板切除减压术”。【操作方法及程序】1 .麻醉气管内插管全身麻醉。2 .体位 坐位或俯卧位,头向前屈。3 .手术步骤可行椎板错位固定法椎管扩大术、单开门不植骨法椎管扩大术、 双开门不植骨法扩
6、大术、单开门植骨法椎管扩大术、双开门植骨法椎管扩大术。【注意事项】术中注意防止硬脊膜撕裂、脊髓压迫造成脊髓损伤等。【手术后并发症】1 .脊髓损伤。2 .伤口感染。3 .神经根痛。4 .术后血肿。第十节单纯脊膜膨出修补术【适应证】1 .单纯的脊膜膨出。2 .膨出囊壁行将穿破或已形成脑脊液漏者,应作为急诊手术处理。【禁忌证】1 .脊膜膨出合井有严重脑积水者,应先处理脑积水,然后再进行修补木。2 .局部或中枢神经系统严重感染者。【术前准备】术前3d清洗局部皮肤。【操作方法及程序】L麻醉气管内插管复合麻醉。3 .体位俯卧位,膨出部应垫高过头部,以免切开囊壁后脑脊液流失过多。4 .手术步骤根据膨出囊颈的
7、形状设计切口,皮肤切口方向应与膨出囊的基 底长轴方向一致。腰能部膨出者,为了使切口远离肛门,多采用横切口。高位者 采用纵切口。沿设计的切口切开皮肤及皮下组织至椎旁肌筋膜。在脂肪与肌筋膜 之间做潜行分离。向囊颈分离,显露脊柱裂孔和囊颈。切开囊壁,探查其内容物, 如无神经组织粘着于囊壁,切除多余的囊壁。紧密缝合囊壁使之不漏液,将其纳 人脊柱裂孔中、切开一侧肌筋膜使其形成瓣状。将筋膜瓣翻转覆盖在脊柱裂孔上, 用丝线间断缝合。缝合皮下组织和皮肤,使其无张力地覆盖在膨出部。切口加压 包扎。【注意事项】1 .根据病变范围设计皮肤切口时应尽可能多地保存皮肤,使其能完全覆盖缺 损。2 .注意术后继续保持俯卧位
8、1周。切口处局部可加压包扎,减少脑脊液漏 的机会。3 .防止大小便污染伤口。4 .使用抗生素预防感染。【手术后并发症】1 .伤口感染,愈合不良。2 .大小便功能障碍。第十一节脊膜脊髓膨出修补术【适应证】手术一般在出生后13个月进行,但如囊壁菲薄有破裂危险者应尽早手术。 【禁忌证】1 .患儿,一般情况差,可酌情推迟手术。2 .已有感染征象。3 .家属拒绝手术。【术前准备】1 .用无菌盐水纱巾覆盖缺损处。2 .脊柱X线平片。3 .行头部超声检查或CT评估脑室系统。4 .应向患儿父母表明术中或以后需要行分流术,以及神经功能的预后及感染的风险。【操作方法及程序】1 .体位俯卧位,胸部和酷靖下垫枕,使腹
9、部避免受压,膨出部位置于术野 最高点。2 .囊顽的游离先游离皮肤切口内侧的上皮组织,使其与其内侧膨出的神经 板分离,由于这里可能有神经根穿出或有血管走行,因此为了避免神经、血管结 构损伤,以及防止上皮组织残留而导致以后形成上皮样肿瘤,应在手术显微镜下 小心地进行游离。将神经根游离并保护好,上皮组织切除完毕,则开始沿皮肤切 口外侧游离囊壁。通常距皮肤切口不远即可见硬脊膜。在硬脊膜与皮肤之间游离 达中线,在中线处硬脊膜常很薄,并有神经根的脊膜鞘。切除多余的囊壁,将囊 内的神经组织与囊壁分离,还纳人椎管、如见到粗大的终丝也应切断。脊髓的重建,用8 - 0或11 - 0缝线重建成神经管。从头端开始做间
10、断缝合 软脊膜-蛛网膜层,而不是缝合神经组织。3 .硬脊膜缝合用4-0缝线间断缝合硬脊膜,应在无张力下对合硬脊膜,以 防脊髓受压。同时缝合要严密,防止术后脑脊液漏。4 .筋膜与肌层的缝合椎板缺孔不必修补,切口两旁腰背筋膜和肌肉游离 后,在无张力情况下对合缝合。5 .皮肤切口缝合 为便于日后行矫形手术,应沿中线纵行缝合皮下组织和皮 肤。【注意事项】1 .伴有分裂脊髓,手术应先切除分割脊tig的骨崎,再打开脊膜腔,切断约束 脊髓的显微束带。位于中线的神经根多无功能,在电刺激证实后,可切断。切除 双脊膜腔之间的硬脑膜隔,在中线修补和重建硬脊膜腔,使双脊髓位于同一脊膜 腔内。2 .术中神经电生理监测可
11、提高手术的安全性、常用的有腓神经感觉诱发电位 (第5腰椎至第1舐椎)、阴部感觉神经诱发电位(第2s4舐椎)监测和肛门外 括约肌压力和肌电图监测等。【术后处理】1 .应用抗生素预防感染。2 .术后俯卧或右侧卧位72h,进食时可仰卧或抱起。3 .观察有无神经系统体征、皮下积液、前卤有无凸出等。【手术后并发症】1 .神经组织损伤。2 .感染。3 .伤口坏死或裂开。4 .伤口脑脊液漏。第十二节脊髓空洞减压分流术【适应证】临床症状和体征进行性加重。【禁忌证】1 .临床和神经影像学检查均无脑和脊髓受压证据者。2 .全身状况差,不适宜手术者。【术前准备】术野皮肤准备。【操作方法及程序】1 .麻醉气管内插管时
12、应避免颈部过伸,静脉复合麻醉。2 .体位坐位或侧卧位,头稍前屈,有寰枢关节半脱位者,手术时可应用头架 固定头位。避免颈部过屈和过伸。3 .手术步骤行后正中切口。常规方法显露枕骨鳞部和第1、2颈椎椎板, 咬开枕大孔后唇,宽约2. 5cm,向上咬除枕骨鳞部,至减压满意为止。切除颅颈 交界处的纤维带使充分减压。磨去寰椎后弓,宽度2. 5cm左右,如行分流术可 切开第3、4颈椎椎板。剪开硬脊膜时注意勿损伤蛛网膜。在脊髓后正中洵处切 开软脊膜,长约0.5cm,分开两侧后索,进入积水腔。取医用硅胶管1根,长约 4cm,内径lmm做数个侧孔。一端插入积水腔内,另一端置于蛛网膜下隙内, 并固定一针于软脊膜上。
13、用无创伤缝针间断缝合蛛网膜,再用细丝线严密缝合硬 脊膜,或将两层一并间断缝合。妥善止血后按层次缝合切口,不放置引流,【注意事项】1 .行分流手术时尽可能避免血液流入囊腔和蛛网膜下隙。2 .放置引流后避免撕破蛛网膜,以确保分流管位于蛛网膜下隙内。3 .严格沿脊髓后正中切开脊髓,防止后索损伤。【手术后并发症】1 .术后发热和感染。2 .皮下积液。3 .脊髓后索损伤。第十三节颅颈交界区畸形后路减压术【适应证】因扁平颅底、颅底陷入、寰枕融合、寰椎前脱位或小脑扁桃体下疝畸形等引 起局部压迫症状者。【禁忌证】延髓腹侧病变所引起的压迫应行前路减压术。【术前准备】1 .详细的神经影像学检查。2 .术野备皮。【
14、操作方法及程序】1 .麻醉气管内插管全身麻醉、插管时避免颈部过伸。2 .体位坐位、俯卧位或侧卧位。3 .手术步骤枕后正中直切口,上起枕外粗隆,下达第5颈椎棘突。显露 枕骨鳞部和第颈椎椎板。枕骨鳞部钻孔并扩大成骨窗。打开枕骨大孔,井切除 衰椎后弓和第2颈椎椎板。“ Y”形切开硬脑膜和硬脊膜,边切开边分离, 直至第3颈椎椎板的上缘,分离和切除颅后窝枕大孔区的粘连和索带样组织的 压迫。如发现小脑扁桃体下疝严重压迫延髓,并阻碍脑脊液的流通,则须行软膜 下切除。切开小脑扁桃体表面的软脑膜,用吸引器将小脑扁桃体吸除,以解除其 对延髓和脊髓的压迫。但不宜勉强分离与延髓的粘连。切除扁桃体后,轻轻从中 间分开,
15、探查第四脑室中孔,分开粘连,使脑脊液可以流出。妥善止血。如减压 充分,可将硬脑膜缝合,否则应使用自体筋膜或人工硬脑膜减张缝合。切口各层 要逐层严密缝合,以免形成脑脊液漏。【注意事项】1 .颅底陷入症者,枕大孔边缘向内凹陷,寰椎后弓与枕大孔靠近或有融合, 故咬除枕大孔后缘时较为困难,要轻柔操作,或用高速微型钻磨开,以免伸入咬 骨钳时损伤延髓。2 .剪开硬脑膜时,因硬脑膜常有增厚并与下面的神经组织有粘连,切开时应 从正常小脑部开始。3 .术后搬动病人要注意固定好头部,不能扭曲,不能过度屈伸,做到轴线翻 身。【手术后并发症】1 .术后发热和感染。2 .皮下积液。3 .脑脊液漏。4 .术后脑积水。第十
16、四节椎间盘手术一、颈推前方入路减压融合术【适应证】椎体后缘的骨崎明显压迫脊髓和神经根,受累平面在3个以下。【禁忌证I.压迫因素来自脊髓和神经根后方。1 .压迫因素虽然来自前方,但是受累平面在3个以上。2 .有明显的先天性颈椎管狭窄。3 .有严重的重要脏器神经功能障碍,或者全身情况较差,不能够耐受手术。 【术前准备】.准备合适的颈托,以便术后佩带。1 .若手术平面较高,术中需要做牵引。2 .术中必要时需要X线平片定位。【操作方法及程序】1 .切口如果仅做1 2个平面的减压和椎骨融合,可在颈部右侧做45 cm的横切口。若做3个以上平面的减压和椎体融合,需要取胸锁乳突肌前缘斜切口。2 .切开和显露切
17、开皮肤、皮下筋膜和其中的颈阔肌。沿胸锁乳突肌前缘切开 筋膜浅层,钝性分离胸锁乳突肌与舌骨下肌群的疏松结缔组织,用牵开器将气管、 食管、舌骨下肌群牵向内侧,胸锁乳突肌和颈动脉鞘牵向外侧。剪开颈筋膜深层, 显露椎体表面。3 .定位 采用移动式的C形臂X线机摄颈椎侧位片进行定位。4 .切除椎间盘确定位置后,分离椎体外侧缘的肌肉,切开前纵韧带,咬骨 钳咬除骨崎,切开椎间盘纤维环,用刮匙等器械取出变性的椎间盘组织。5 .切除骨崎减压选用适当的磨钻磨除椎体直至椎体的后缘,后缘往往存在 一层骨皮质。6 .移植骨块置入用环钻从骼崎下取一圆柱形骨块,并按照椎体间的大小处 理骨块,轻轻锤人椎体间的圆形减压孔中,骨
18、块的表面应该略低于颈椎的表面。【注意事项】1 .在椎体间钻孔时,钻头切不可超过椎体的前后径,以免损伤脊髓。2 .术中要把椎体外缘的骨崎完全切除。3 .钻孔时,上下相邻椎体磨除的部分应基本相等,以免形成假关节。4 .受累平面在3个以上的颈椎病,一般不采用该手术方式,因为过多的暴 露可能会损伤舌下神经、喉上和喉返神经等。【手术后并发症】1 .喉返神经损伤。2 .食管损伤。3 .椎动脉损伤。4 .硬脊膜破损。5 .脊髓、神经根损伤。6 .置入骨块脱落。二、颈椎后方入路椎板切除减压术【适应证】1 .颈椎管狭窄症。2 .颈椎后纵韧带骨化症。3 .颈椎前路手术后,症状改善不佳者。4 .颈椎3个以上的多发性
19、病变或者退变性颈椎病者。5 .黄韧带肥厚所致脊髓背外侧受压出现颈椎病者。【禁忌证】1 .颈椎间盘突出主要表现为脊髓腹侧受损者。2 .颈椎关节病合并有单个或者多个节段性不稳定者。3 .有严重的重要脏器神经功能障碍,或者全身情况较差,不能够耐受手术者。4 .病程较长,脊髓已广泛变性者。【术前准备】同“颈椎前入路减压融合术【操作方法及程序】1 .切口取后正中切口,2 .暴露双侧颈椎椎板切开皮肤后,电切皮下组织,纵向切开项韧带,在棘突 以及椎板附着部,用剥离器剥离至关节突,暴露双侧颈椎椎板。3 .定位以及减压 根据颈椎的棘突或者X线平片进行定位.用尖刀切除椎 板间的黄韧带,用椎板咬骨钳进入椎管,咬除椎
20、板骨质,同时切除粘连的黄韧带, 使脊髓得到充分的减压。4 .缝合逐层缝合肌肉、项韧带、皮下组织和皮肤。【术中注意】1 .用咬骨钳咬除椎板时,注意不要损伤脊髓。2 .用高速钻磨除椎板时,应选择在椎板与关节突的交界处。3 .若需要同时做椎间孔开放,宜在椎板切除前先磨开关节突,以确保安全, 无神经根症状者,应保留关节突。【手术后并发症】1.颈椎畸形.第一节硬脊膜外肿瘤切除术【适应证】1 .原发或继发的椎管内硬脊膜外肿瘤,病变较为局限者。2 .肿瘤已引起临床脊髓压迫症状和椎管阻塞者。【禁忌证】1 .多灶性转移性肿瘤,原发灶己达晚期,己有全身多处转移者。2 .截瘫发展迅速,完伞性瘫痪已超过2个月以上,估
21、计恢复无望者。3 .身体一般情况较差,有恶病质或巨人压疮、局部结核伴有脓肿、严重泌尿 系统感染,或伴有严重系统疾病者。【术前准备】1 .评估病人对手术的耐受能力,作必要的补充和纠正。2 .术前禁食6s8h,准备手术区皮肤。麻醉前用药。3 .对手术的病变所在椎板节段进行定位。除根据体表标志大致定位外,应于 术前在体表粘贴金属标记物行X线准确定位。【操作方法及程序】1 .麻醉:气管内插管全身麻醉、2 .体位:俯卧位或侧卧位,颈段肿瘤也可用坐位。3 .切口:以病变为中心,后正中线直切门。4 .切开皮肤与皮下组织直至棘上韧带,向两侧分离,显露出棘突。沿棘突紧 贴骨面将椎旁肌群向两侧做骨膜下分离并牵开。
22、分离过程中如出血较多,可用干 纱布填塞在肌肉和骨面之间予以止血。取出填塞的纱布,将椎板牵开器伸入棘突 两旁,牵开肌肉,即可显露椎板。向两侧分离范围不超过小关节面。用棘突咬骨 钳将需要切除椎板上的棘突逐个咬去,一直咬到棘突的根部。先切开椎板间的 黄韧带,以便能伸入咬骨钳.根据显露病变的需要确定椎板咬除范围。切除椎 板后即可显露出肿瘤。5 .肿瘤往往与脊膜粘连。用剥离子将肿瘤与脊膜分离、切除。位于硬脊膜囊 两侧的肿瘤,可用取瘤钳或刮匙分块取出,当脊膜囊出现搏动,表示减压充分, 再分离肿瘤边界。切除肿瘤后根据术前判断决定是否切开硬脊膜探查。6 .充分止血后分层缝合。肌肉应分层严密缝合。如硬脊膜已经缝
23、合,可在硬7 .脊髓损伤。8 .脊髓手术区域的出血、感染等.三、颈椎管扩大成形术【适应症】同“颈椎后方入路椎板切除减压术二【禁忌证】与“颈椎后方入路椎板切除减压术”相仿,但因本术式对颈椎的稳定性影响 较小,所以对虽然颈椎欠稳定,然而乂必须做后路减压的病人,可以考虑施行推 管扩大成形术。【术前准备】同“颈椎前方入路减压融合术工【操作方法及程序】1 .切口和显露:同“颈椎后方入路椎板切除减压术。2 .椎板扩大成形:在椎管前后径较小的一侧,或者有神经根症状的一侧,用 高速磨钻自上而下邻近关节突处逐一磨开各椎板全层,对侧相应部位的椎板仅磨 开后面骨皮质,前面骨皮质保留。3 .用高速钻在棘突基底部钻一小
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