2023年三级综合医院持续改进条款列表.docx

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1、三级综合医院评审标准实行细则规定的连续改善条款序号条款号条款要求持续改进内容贯彻部门13. 1.3. 1 A完善关健流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程的患者辨认措施，健全转科交接登记制度。重点 部门患者转接时的身份辨认制度贯彻,连续改善有成效。ICU23. 1 ,4. 1A使用“腕带”作为辨认患者身份的标记，电点是隶症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语 言交流障碍的患者等。对的使用“腕带”辨认患者身份标记，连续改善有成效。ICU34.9. 3. 2（ICU）执行核心制度，建立多学科协作机制。A主管部门对多学科协作与支持有监管,有分析和迨续改善

2、措施“ICU44 . 9. 5. 1A（ICU）科室能运用质量管理具进行质量与安全管理，有完整的质址管理资料，体现连续改再成效。ICU54.9. 5.2K盛症医学科有质量与安全管理相关陵案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出连续改苒的具体措施，A 连续改善有成效。ICU64. 2.7. IK建立医疗历拯控制、安全管理信息数据库,为制订脑必管理连续改善的目的与评价改善的效果提供依据.病案室74. 27.1. IK按照医疗机构病历管理规定等有关法规、规范的规定，设立病案科，由具有专门资质的人.员负贡病案质量管理与连续 改善工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。病案室81.27. 2.

3、2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。A职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价,连续收 善病历质量。病案室94 . 17.4. I病理诊断应按照相应的规范.仃电查制度、科内会诊制度。A根据监管结果分析,连续改善病理诊断质量。病理科104. I 7.6. I病理检查的质量管理措施到位。A彳j明确的科室内部全面质量管理及连续改善的方案与捽制流程。病理科114. 17.6. 4病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录.A连续改善取材工作质显.病理科1 26 . 6. 1. 1A有定期财务管理总结分析报告，连续改善财务工作。财务科136. 6. 3. 2控制医院债务规模,加强资产

4、管理，提高国有资产使用效益。A有根据监管评价建议，连续改善资产管理工作，资产负债率、 流动比率、速动比率等指标控制在合理范围内.财务科143. 1 . 3. 1A完善关键流程（急诊、病房、手术室、1CU、产房、新生儿室之间流程）的患者辨认措施，健全转科交接登记制度。歪点 部门患者转接时的身份辨认制度贯彻,连续改善有成效。产房1S6. 10. 1. 1医院有信息公开管理部门、工作制度与程序A多部门协作机制有效，保证工作连续改善.党办1 66. 11. 1.1医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改善工作，连续提高医院服务质量.B主管部门对所收 集的意见和建议进行分析和反馈，仃

5、连续改善措施并得到贯彻。人连续改善仃成效,党办序号条款号条款要求持续改进内容贯彻部门172.6.5. 1A保护患者的隐私权,尊眩民族习惯和宗教信仰，有监管情况分析评价，有整改措施与连续改善。党办有会诊实行记录，会诊人员具有相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，连续改善会诊质量。17 04. 20. 6. 1A抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价连续改善，效果明显。临床科1714. 27. 2. 4住院病案首页应有主管医师签字,应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称.A主管部门对整改措施贯彻 情况进行追踪与评价，监管与连续改善有成效，临床科17 24.27

6、. 2.5病程记录及时、完整、准确，符合卫生部病历书写基本规范h A连续改善有成效，病历质瑁不断提高e临床科1734. 27. 4. 2有病历质过控制与评价组织.A院科两级贯彻整改措施，连续改善病历质垃，年度住院病案总检杳数占总住院病案数二7 0%,病历甲级率390%,无丙级病历。临床科序号条款号条款要求持续改进内容贯彻部门1744. 2 7.7. 2由文字解决软件编辑、打印的病历文档,病历记录所有内容、格式、时间、署名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病 历记录, A有职能部门监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结,连续改善措施有效.临床科1 755. 3. 2. 1(*) B优质护理服务贯

7、彻到位，定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，连续改善优质护理服务。临床科1764. 4 . IT医院将开展临床途径与单病种质量管理作为推动医疗质量连续改善的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一;有开 展匚作所必要的组织体系与明确的职员,建立部门协调机制。临床相关 科1774.7. 2. 2由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划.A对措施贯彻俯况进行追踪评价,有连续改善。麻醉科1784 . 7.4. 2A有效防止麻醉意外与并发症,连续改善有成效，麻醉科1794. 7. 6. 1建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。A连续改善有成效。麻醉科

8、1804. 7, 8.1（麻醉）由科主任、护士长与具有资质的人员组成质量与安全管理小组,开展质量与安全管理。A连续改善仃成效。麻醉科18 14.7. 8.3定期开展麻醉质量评价。A连续改善有成效,垢量有提高。麻醉科1822. 4 . 2. 2A为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。连续改善入院服务有成效，门急诊1 832. 1.2. 1 A对预约诊疗情况进行分析评价,连续改善预约工作。门诊部1842.2. 1 . 1A门诊管理工作有分析评价，连续改善门诊工作e门诊部1852. 2 . 2. 1 A医务人属（门诊）出诊情况有登记与分析评价，连续改善出诊服务，门诊部1 862. 2. 3.

9、 1A有门诊就诊情况分析评价,连续改善门诊工作。门诊部1 872 . 2. 3. 2 A有门诊突发事件预警机制和解决预案，提高快速反映能力。有应急事件分析评价,连续改善应急管理.门诊部1882.2.4. 1A有多科综合门诊成效分析评价，连续改善综合门诊质量。门诊部1 892.8. 1 . 1 A为患者提供就诊接待、引导、征询服务。连续改善有成效。门诊部19 04 . 27.2. 2为每一位门诊、急诊忠者建立就诊记录或急诊留观病历。A职能部门要对病历侦量整改措施进行追踪与成效评价,连续改善 病历质量.门诊部1914. 26. 6. 1（特诊M科室能运用质量管理工具,开展定期评价活动,解读评价结果

10、，连续改善医疗服务质量。内寂镜19 26 . 4. 3.1实行卫生专业技术人员岗前培训制度。A有岗前培训教学质量评价和岗前培训的效果评价，连续改北岗前培训工作。人事科1934 . 21. 4. 1有介入诊疗器材购入、使用登记制度,保证器材来源可追溯.A连续改善彳j成效,全院所有介入器材管理使用规范,可追溯.无违规采购、使用案例.设备科序号条款号条款要求持续改进内容贯彻部门1 9 44.22.4. 3（血透）各种透析器材管理符合规定。A医院感染管理与主管部门对问题与缺陷改善情况进行追踪与成效评价，有连续改善。设备科1 956. 9. 8. 2有明确的质拉与安全指标，科室能开展定期评价活动，解读评

11、价结果.有连续改善效果的记录.A连续改善有成效.设备科1 966. 6. 2.2医院实行总会计师制,A财务管理与监督体系完善，财务管理规范有序，有连续改善。审计科1976. 6. 4. 2 B不断完善医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度,连续改善和优化价格管理工作质殳与流程。审计科1986.6.4. 3积极开展并不断改善医院内部价格管理匚作。A贯彻整改措施，连续改善价格管理1：作,无违规收费。审计科1996 . 6, 8. 1医院有绩效工资管理制度,明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩，B有连续改并内部收入分派制度，体现公平公正的事 例。审计科20 04. 6.2. 1有患者病情过估与术

12、前讨论制度。术前讨论规范,记录完整,有术前讨论质量A连续改善成效.手术科2014.6. 2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。A手术方案完善，术前准备充足，有质琼连续改善 成效.手术科2024. 6 . 7. 2A有重大手术并发症的案例分析报告，迫续改善术后质量管理，术后并发症防止仃效,并发症减少.手术科2034. 6. 8. 2 ()K医院对手术科室有明确的质量与安全指标,医院与科室能定期评价,有可以显示连续改涔效果的记录，手术科2044.6.8. 3d) A有“非计划再次手术”的监测、因素分析、反馈、整改和控制体系。有效控制非计划再次手术，连续改善有成效。手

13、术科2053. 1. 3. 1A完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间潦程）的患者辨认措施,健全转科交接登记制度。重点 部门患者转接时的身份辨认制度贯彻,连续改善有成效。手术室2 063. 1.4. 1A使用“腕带”作为辨认患者身份的标记，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、 语言交流障碍的患者等.对的使用“腕带”辨认患者身份标记，连续改善有成效.手术室2075. 5.1. 2. 1建立手术室各项规章制度、岗位职责及煤作常规，有考核及记录。工作人员配备合理.A根据评价结果，连续改善培训工作，手术室效果良好。20 85. 5. 1 . 3

14、. 1A对科室贯彻“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与连续改善的具体措施。手术室2 095.5. 1. 4 . 1根据医院感染管理办法、医院手术部（空）管理规范（试行）、医务人员手卫生规范、医疗废弃物管理条例等规 定，建立手术室感染防止与控制管理制度及成量控制标准，并有培训、考核及监督。A运用评价结果连续改善消毒及感控工 作，效果良好.手术室2 1 04.5.7. 2K医院对科室有明确的质疑与安全指标,医院与科室定期评价,有连续改善的效果。输血科序号条款号条款要求持续改进内容贯彻部门2 1 i4. 19. 1. 1建立临床临血管理委员会并履行工作职能.a有全院临m管理定期总结分析报

15、告，连续改善输血工作，不断提高输血管理水 平。输血科2124 . 19.2. IB积极征求临床对输血管理工作的意见和建议，定期对科空旗量:与安全管理进行总结分析，连续收善管理工作。A运用质量 管埋工具，开展质址与安全管理，连续改善质量与安全管理,保证建汇的输血质址管理体系有效运营“输血科2134. 19.4. 1贯彻临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续.A职能部门和科室贯彻整改措施,连续改善用血审核管理有成效”输血科2144. 19. 5. 3医院有应急用血慎案,并能得到贯彻。B输血科能按照制度和流程规定检荏贯彻情况，并有连续改善措施，输血科2154. 13.5. 1 B定期评价疼痛诊

16、疗质量，有连续戌善措施。A有完整的旗量管理资料，体现连续改善成效。疼箫科2164. 1.1. IC院领导、务部门负贡人应致力于质量与安全管理和连续改薛。B院领导、各部门负贡人在质量与安全管理及连续改善措施 执行过程中起到领导作用，委员会2174. 1.2. 2 A各委员会分工协作,共同推动医院质量与安全管理及连续改善，效果明显。委员会2183. 1 . 3 . 1 A完善关健流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿型之间流程）的患者辨认措施，健全转科交接登记制度。重点部 门患者转接时的身份辨认制度贯彻,连续改善有成效。新生儿室2 1 93. 1. 4 . 1A使用“腕带”作为辨认患界身份

17、的标记，重点是重症监护病房、新生儿科（空，手术室、急诊室等部门，以及意识不清、 语言交流障碍的患者等.对的使用“，腕带”辨认患者身份标记,连续改善有成效.新生儿室2 204. 5. 8 . 3新生儿室感染管理符合规范.A连续改善有效果。新生儿室2214. 2.7. 1 K建立医疗质量控制、安全管理信息数据陈，为制订质量管理连续改善的目的与评价改善的效果提供依据。信息科2224.15. 2 . 1 0建立完善的药品管理信息系统,与医院整体信息系统联网运营。A对改善措施贯彻情况仃追踪评价，有连续改善的成效。信息科2234 . 22. 2. 1A通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，

18、促进质量连续改善。信息科2246. 5. 3. 1根据国家相关规定，实现信息互联互通、交互共享。B连续改善信息共享与交互痂星。信息科2256.5. 4. 1加强信息系统的安全保障和患者隐私保护。B有安全监管记录,定期分析.及时解决安全预警.连续改善安全保障系统。信息科2266. 5. 4 . 2加强信息系统运营维护。Bl.有信息系统运营事件（如系统瘫痪）相关的应急孩案并组织演练，各部门各科军有相应的应 急措施,保障全院运营，特别是医疗I：作在系统恢复之前不受影响.2 .有根据演练总结开展连续改善的方案和措施.信息科22 74.22. 1. 3（血透）分区布局、设施设需符合相关规定.A连续改善有

19、成效,布局与分区、设施设的配置完全符合相关规定.血透空2284. 22. 2. 1A通过信息系统加强血液透析质量监测,追踪和分析相关数据,促进质量连续改善。血透室2294.22.2. 4（血透）有紧急意外情况与并发症的紧急解决预案。A对措施贯彻情况进行追踪与成效评价，有连续改冷.血透室序号条款号条款要求持续改进内容贯彻部门2304. 22. 5. 1有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程,有完整的水质量:监测记录。A时改善措施贯彻情况看评价，连续改善有效。血透室2314. 2 2. 5.2透析液配制符合规定。A主管部门对问题与缺陷进行追踪.连续改善有成效。血透室2324. 2 2. 6.

20、1医院对透析器复用有管理制度和流程，患者知情批准有明确的规定。A医院感染管理与职能部门对问题与缺陷进行追踪， 连续改善有成效。血透室23 34. 22.7. 1（血透）有科室质眼与安全管理小组，负责科室质量与安全管理，A质量管理资料完整，体现连续改善。血透室23 44. 22.7. 2（血透）建立与完善运营中的数据库,做到实时记录，有质员与安全管理指标。A科室运用质室管理工具开展垢量与安全管 理，用质量指标与同行比较,追踪评价，连续改善.血透室23 54. 5 . 7.2K医院对科室有明确的质量与安全指标,医院与科室定期评价，有连续改善的效果。药剂科2364. 15.1. 1 A有药事管理工作

21、计划和年度工作总结,可以体现药事管理的连续改善.药剂科23 74. 1 5 . 2. 4 A“特殊管理药品”管理各环节措施得当，有连续改善措施.原始记录完整.药剂科2384. 15. 2. 6A有时调剂工作督导检查、追踪评价，连续改善调剂工作。药剂科23 94 . 15.2. 10建立完善的药M管理信息系统,与医院整体信息系统联网运营。A对改善措施贯彻情况有追踪评价，有连续改善的成效。药剂科2 401. 1 5. 3. 1临床药物治疗执行有关法规、规章制度,遵循相关技术规范。A改善措施贯彻情况有迫踪评价,有连续改善的成效。药剂科24 14. 1 5. 3. 5 A有促进临床合理用药连续改善的措

22、施.有专人负货对防范差错作进行系统检查,对临床不合理用药进行干预效果分析. 体现多环节防范与连续改善效果。药剂科24 24. 15. 7. 1A进行个体化给药方案的研究与监树，有计划、检杳和总结，有临床药学工作记录和连续改善措施。药剂科243对药剂科有明确的质量与安全控制指标,科室能开展定期评价活动,解读评价结果,连续改善药事管理1：作.药剂科2 444. 2 0,5.2（）B有多部门共同参与的多瓯耐药菌管理合作机制。各部门信息通报集道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有连续改善措施。药剂科2454. 2 0.6. 1A抗菌药物合理使用管理组织,对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价连续改降效果明

23、品。药剂科24 64.20. 7. 2有满足消毒规定的合格的设备、设施与消毒剂。A主管部门、药剂科联合对连续改善的情况进行追踪与成效评价，有记录。药剂科2472. 5. 1 . 1 A连续改善基本医疗保障管理有成效。医保办2482.5. 2. 1A连续改善基本医疗收费管理有成效。医保办2 492. 5 . 3. 1A连续改善保障人员权益服务有成效。医保办序号条款号条款要求持续改进内容贯彻部门2502.6. 2.1A向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处.置，并获得其批准，说明内容应有记录。连续改善有 成效.医技科2 512. 6. 1. 1(*)A患者或其近亲属、授权委托

24、人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利.医院有相关制度保证医务人员 履行告知义务。连续改善有成效。医技科2522. 6. 3. 1 A对医务人员进行知情批准和告知方面的培训，主管医师可以使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通,并履行节 面批准手续。连续以善有成效。医技科2 532. 6 . 4 . 1A实脸性临床医疗项目档案资料完整,对监管情况有评价,仃整改措施与连续改善。医技科25 42.6.5. 1A保护患者的隐私权,尊重民族习惯和宗教信仰.有监管情况分析评价,有整改措施与连续改善。医技科25 53. 1 . 2. 1 )A核对方法对的，诊疗活动中核对制度贯彻，连续

25、改善有成效，医技科2 563.9. 1. 1() A连续改善安全（不良）事件报告系统的敏感性,有效减少漏报率。医技科2S74 . 1, 1 . 3A科室痂员与安全水平连续改善，成效明显。医技科2 584. 2. 2.2执行医疗质量管理制度,重点是核心制度。A连续改善有成效。医技科2594 . 2.4. 3开展防范医疗风险保证患者安全的相关知识、技能的教白与培训.A对培训效果进行追踪与评价，有连续改善.医技科2604.2. 5. 2科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能,开展质量管理工作。A科室管理工作有连续改善.医技科2614.5.2. 1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物

26、临床应用指南、临床途径，规范诊疗行为。A诊疗行为规范，医疗质量 连续改善.医技科26 24. 5. 2. 2根据病情，选择适宜的临床检查。A临床检查适宜性有定期分析和评价，有连续改善。医技科2 634. 5,4. 1有院内会诊管理制度与流程。A连续收着有效果，保证患者诊治连续性和质量。医技科26 44.5. 5 . 2用新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。A对贯彻情况进行追踪与成效 评价,有连续改善。医技科2654.5.7. 1由科主任、护士长与具有资质的人员组成质量与安全管理小组,负货本科室医疗成量和安全管理。A有完整的施量管理资料 体现连续改善成

27、效。医技科2 664. 5. 7.2K医院对科室有明确的质量与安全指标,医院厉科室定期评价,有连续改善的效果。医技科2 674. 6.8. 1由科主任、护士长与具有资质的人员组成旗做与安全管理小组，并有开展工作的记录。A有完整的质量管理资料体现连续 改善成效.医技科序号条款号条款要求持续改进内容贯彻部门2684.8. 1. 4A主管部门对急诊抢救工作有监也评价,对存在问题有连续改蕾措施并得到贯彻。医技科2 691. 4 3. 2(*) A编制各类应急预案。定期并及时修订总体预案和专项预案,连续完善。医疗部27 03. 9. 1. 1 (*)A连续改善安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效减少海

28、报率.医疗部2714. 1 . 2. 1A在医院质量与安全管理委员会统领下，各相关委员会运营良好,在质量与安全管理及连续改善中发挥作用。医疗部2 721.2. 2 . 1A根据定期总结和征求意见，连续改善住院医师规范化培训。医务处27 31. 3,4. 1A主管职能部门对急诊绿色通道实行情况定期督导检查、连续改善急诊抢救1：作。医务处2741.3. 5. IB开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康征询等公益性活动有定期效果评价，连续改善。医务处2751.4. 1. 1A对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析,连续改善应急管理工作。医务处2761 . 5.5. 1A对援

29、助（下级医院）工作有监管，有追踪、有评估与连续改善。医务处27 72. I. 3. 1A对预约转诊情况进行分析评价，连续改善转诊工作。医务处2782.2. 4. 1A有多科综合门诊成效分析评价,连续改善综合门诊质量.（注:需要定制度,建立.多科综合门诊）医务处2792. 2.5. 1A有门诊服务监管评价,连续改您门诊服务质出.医务处2802. 3. 3. 1 B有大规模抢救登记与总结分析,反馈和连续改善措施。A连续改善应急管理有成效。医务处2812. 4 . 1. 1A完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改善服务流程。连续改并服务流程有成效。医务处2822. 4.2. 1有为急诊患

30、者提供合理、便徒的入院相关制度与流程，危重患省应先抢救并及时办理入院手续。A连续改善急诊入院眼芬 有成效.医务处2832.4.3. 1A加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为忠者提供连续医疗服务。连续改善转诊转科服务有成效。医务处2 842. 6.1. 1 *)A患者或其近亲屈、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具行知情选择的权利.医院小.相关制度保证医务人员 世行告知义务。连续改善有成效。医务处2852 . 6. 3 . 1A对医务人员进行知情批准和告知方面的培训，主管医师可以使用患者易懂的方式、语言,与忠者及其近亲属沟通，并履行书 面批准手续.连续改善有成效.医

31、务处2862.6.4. 1A实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价，有整改措施与连续改；.医务处2872 . 6.5. 1A保护患者的隐私权，尊定民族习惯和宗教信仰，有监管情况分析评价，有整改措施与连续改善。医务处2882.7. 1 . 1 ( ) A贯彻贯彻6医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负员制”，设立或指定专门部门统一接受、解决患者和医务人员投诉，医务处及时解决并答如投诉人。连续改善有成效.序号条款号条款要求持续改进内容贯彻部门2892.7. 1.2 () A妥卷解决医疗纠纷。连续改善有成效。医务处2902. 7.3. 1 K根据患者和员工的投诉，连续改善医疗服务.医务处2

32、 912.8. 4. 1A有保护忠者的隐私设施和管理措施。连续改善有成效。医务处2923. 1.2. 1(*)A核对方法对的,诊疗活动中核对制度贯彻,连续改善有成效。医务处2 933.2.3. 1 A有危急值报告和接受处置规范,连续改善有成效.医务处2943. 9. 1. 1(*)A连续改善安全（不良）事件报告系统的敏解性，有效喊少漏报率.医务处29 53. 9. 3T将安全信息与医院实际情况相结合,从医院管理体系、运营机制与规率制度上进行有针对性的连续改善，对重大不安全事 件要有主线因素分析，医务处2963 . 10. 1. 1A职能部门对患者参与医疗安全活动有监管,有连续改善。医务处29

33、73. 10. 2. 1A患者积极参与医疗安全活动，连续改善医疗安全管理。医务处2984.2. 1. IC有医疗质*管理和连续改善实行方案及相配套制度、萼核标准、考核办法、质值指标。A连续改善有成效。医务处2994.2, 1.2有医疗质量关键环节、揖点部门管理标准与措施。A连续改善有成效。医务处3004 . 2.6. 1有全员质M与安全教育和培训。A培训效果明显。通过培训，全员牢固树立质量和安全意识,管理人员能运用PDCA方法连 续改善质量管理工作，员工可以枳极参与。医务处3014. 5, 2.8A对景难危重忠者、恶性肿瘤患者,实行多学科综合诊疗,为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。江续改善有

34、成效。医务处3 024.5. 3 . 1加强住院诊疗活动质量管理.A连续改善诊疗工作,保证医疗质量与安全.医务处3034. 5 . 4 . 1有院内会诊管理制度与流程.A连续改”有效果，保证患者诊治连续性和质量,医务处30 44.5. 5.2用新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。A对贯彻情况进行追踪与成 效评价,有连续改善。医务处3054.5. 6. 1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与规定。A对随访工作有追踪,连续改眸有成效。医务处3064. 5. 7. 2 K医院对科室有明确的旗录与安全指标，医院与科室定期评价，有连续改善的效果.医务处30

35、74. 5.7. 5 (*)A对住院时间超过30天的思并进行管理与评价，根据对超过3 0天住院患者的分析连续改善住院管理质量.医务处3 084. 6. 2. 1T患者病情评估与术前讨论制度。术前讨论规范，记录完整.有术前讨论质量A连续改善成效。医务处3 094. 6. 7. 2A有揖大手术并发症的案例分析报告，连续改善术后质量管理，术后并发症防止有效,并发症减少。医务处3104 . 6.8. 2 (W)K医院对手术科室有明确的质量与安全指标,医院与科室能定期评价,有可以显示连续改善效果的记录。医务处序号条款号条款要求持续改进内容贯彻部门3114. 6,8. 3 ()A有“非计划再次手术”的监泄

36、、因素分析、反保、整改和控制体系。有效控制非计划再次手术,连续改善有成效。医务处3124 . 7. 6. 1建立术后、慢性痛痛、癌疝忠者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。A连续改善有成效。医务处3 1 34. 8.1. 4A主管部门对急诊抢救工作彳j监督评价,对存在问题有连续改善措施并得到贯彻。医务处3144.8. 2. 2A主管部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反映熊力，对存在问鹿有连续改苦措施并得 到贯彻，医务处3154. 8.3. 1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者.A主管部门对检诊分诊作有监管评价,对存在 问题有连续

37、改善措施力得到贯彻。医务处3164.8. 3. 2A主管职能部门对急诊留观制度有监管评价，对存在问题仃连续改善措施并得到贯彻，无超过72小时留观病人。医务处3 174. 8. 4.3(*)A有保证相关人员及时参与急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后,应当在规定期间内进行急诊会诊。 有会诊实行记录，会诊人员具有相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，连续改善会诊质量.医务处3 1 84.9.3. 2（I CU）执行核心制度，建立多学科协作机制。A E管部门对多学科协作与支持有监管，有分析和连续改善措施。医务处319营养科（室）建立健全并贯彻临床营养1：作管理制度，并对各级人质

38、进行岗位培训A有主管职能部门定期对营养管理进行 督导枪筐,连续改善营养管理工作。医务处3205. 5 . 1.3. 1 A对科室贯彻“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与连续改善的具体措施。医务处3216.4. 3. 1实行卫生专业技术人仙向前培训制度。A有岗前培训教学质量评价和岗前培训的效果评价，连续改善岗前培训1：作.医务处32 26 . 8.3. 3A有突发食品安全事件应急预案”连续改善措施得到贯彻”医务处3 234. 5.2. 4规范使用与管理肠道外营养疗法。A连续改善措施有效。营养室324营养科（室）建立健全并贯彻临床营养工作管理制度，并对各级人员进行岗位培训。A仃主管职能

39、部门定期对营养管理进 行督导检查,连续改善营养管理工作。营养室3 254. 23. 2. 1 A有“住院患者的各类脑食的适应证和脐食应用原则”效果评价，并连续改善。营养室3264. 23. 5. 1（营养科）科室有质量管理小组或专人负责质量管理.开展质量与安全管理.A根据评价情况，连续改善营养管理，各科室 和患者对营养工作满面:度总。营养空32 74 . 18. 5. 1A（影像）科室质量与安全管理小组能运用质量:管理工具开展质量与安全管理，体现连续改善。影像科3284.18. 2. 3（影像）采用多种形式，开展图像质量:评价活动。A为评价结果分析与连续改匹措施，提高影像图像质量“影像科序号条

40、款号条款要求持续改进内容贯彻部门32 94. 18.4. 1有医学影像设得定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。A有专人负货安全管理工作，至少每季 度有一次常规安全检查，并根据检查结果,连续改善安全管理.影像科3301 . 3. 3. 1 A主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，连续改善传染病管理,无传染病漏报,无管理因素导致传染病播放。预保办3314 . 1 开展常见传染病防止知识的教育、征询。A有根据教育效果评价连续改茁健康宣传和健康促进。预保办3324. 5. 7.2K医院对科室有明确的质量与安全指标.医院与科室定期评价,有连续改冷的效果。院感办3334. 5.

41、 8. 3新生儿室感染管理符合规范.A连续改善有效果。院感办3 344. 2 0. 1.2B院科两级医院感染管理组织对相关制度贯彻情况有监旨检查,时发现问题及缺陷及时反傲，有连续改产措施。A连续改善有 成效，2年内无重大院内感染暴发货任事件。院感办3 354. 20. 5. 2 ( ) B有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。务部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有连续改善措 施.院感办3364. 2 0. 7.2有满足消毒规定的合格的设备、设施与消毒剂。A主管部门、药剂科联合对连续改沔的情况进行追踪与成效评价，有记录。院感办3 374. 2 0.8. 1 A医院想染监测指标

42、真实、准确、完整,能为医院感染管理提供依据，连续改善医院感染管理工作。院照办3 384.21. 3.4有消毒隔离制度。A连续改善有成效,环境、设施及人员搽作等达成院内感染管理规定。院燃办33 94.22. 3.1 A（血透）医院感染管理与相关主管部门对问题与缺陷改善情况进行追踪评价,连续改善有成效。院感办3404.22. 3. 2A（血透）医院感染管理与主管部门对问翘与缺陷改善情况进行追踪评价，有连续改善。院感办3414. 2 2. 3. 3 A（血透）医院感染管理与主管部门对医疗废弃物管理进行追踪评价,有连续改善。院感办3424.22. 4. 3（血透）各种透析器材管理符合规定朕院感染管理与

43、主管部门对问题与缺陷改善情况进行追踪与成效评价，有连续改善。院感办3 435 . 5. 1. 1. 1手术室建筑布局合理，分区明确，标记清始,符合功能流程合理和沾污区域分开的基本原则。主管部门定期进行检直，对存 在的问题，及时反馈.并提整改意见-R连续改善有效。院感办34 45. 5. 1. 4. 1根据医院感染管理办法、&医院手术部（室）管理规范（试行）、f医务人员手卫生规范、医疗废弃物管理条例3等 规定,建立手术室感染防止与控制管理制度及质状控制标准，并有培训、考核及监督.A运用评价结果连续改善消毒及感 控工作，效果良好。院感办3455. 5. 2.1. 1A对科室（手术室）贪彻感染控制制

44、度的成效有评价与连续改善的具体措施。院感办序号条款号条款要求持续改进内容贯彻部门3465. 5. 2.4. 1建立清洗、消毒、灭菌效果监测制度，加强质量管理。消毒供应中心行业标准规定，专人负责质量监测工作。A相关职能部 门对科室贯彻监测制度的成效仃评价与监督，体现连续改善,有记录.院感办3475. 5.3. 4. 1对医务人员手卫生进行培训，提高依从性：新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范:有传染病患儿隔离护理措施。A对手卫生 规范等制度的执行有监管,有连续改善的具体措施并记录。院感办34 84.2. 5.1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握2项质量管理改善方法及质量管理常用技术工具，改善质 量管理作