2023年三级中医医院评审标准.docx

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1、三级中医医院评审标准（征求意见稿）第一部分 中医药服务功能错误!未定义书签。第一章 发挥中医药特色优势的措施，错误!未定义书签。第二章 队伍建设错误!未定义书签。第三章临床科室建设错误!未定义书签。第四章 重点专科建设，错误!未定义书签。第五章中药药事管理错误!未定义书签。第六章中医护理 错误!未定义书签。第七章 文化建设。错误!未定义书签。第八章防止保健错误!未定义书签。第二部分 综合服务能力错误!未定义书签。第一章基本规定与医院服务。错误!未定义书签。一、医院设立、功能和任务。错误!未定义书签。二、医院服务连续改善 错误!未定义书签。三、应急管理错误!未定义书签。第二章 患者安全 错误!未

2、定义书签。第三章 医疗质量。错误!未定义书签。一、医疗质量管理组织与制度。错误!未定义书签。二、医疗技术管理。错误!未定义书签。三、医技科室质量管理错误!未定义书签。四、其他科室质量管理。错误!未定义书签。五、病历（案）质量管理。错误!未定义书签。第四章 药事管理。错误!未定义书签。法规、部门规章和行业规范的规定，符合医学伦理原则，技术应用安 全、有效。（二）医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定， 制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，临床应用新技术按规定 报批。（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组 织实行。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行 全

3、程追踪管理和评价，及时发现并采用相应措施减少医疗技术风险。（四）对实行手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技 术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。三、医技科室质量管理（一）临床检查质量管理1 .临床检查部门设立、布局、设备设施符合医疗机构临床实 验室管理办法，服务项目满足临床诊疗需要。2 .有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实行 并记录。3 .由具有临床检查专业资质的人员进行检查质量控制活动，解释 检查结果。4 .检查报告及时、准确、规范，严格审核制度。5 .实验室与临床建立有效的沟通方式，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。6 .成立质量与安全管理

4、小组，制定质量与安全管理计划和质量控 制指标，开展质量管理工作。所有POC T项目均应开展室内质控，并 参与室间质评。（二）病理质量管理1 .病理科设立、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南 （试行）的规定，服务项目满足临床诊疗需要。2 .从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设与 管理指南（试行）规定，诊断与制片质量符合相关规定。3 .有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，并遵照实行。环 境保护及人员职业安全防护符合规定。4 .及时提供规范的病理诊断报告,有严格审核制度。5 .有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解读病 理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。（

5、三）医学影像质量管理1 .医学影像（普通放射、CT、MR1、超声、核素成像等）部门设 立、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床 诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。2 .建立规章制度，贯彻岗位职责，执行技术操作规范，提供规范 服务，保护患者隐私，实行质量控制。3 .提供规范的医学影像诊断报告,有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。4 .有医学影像设备定期监测制度、环境保护、受检者防护、及工 作人员职业健康防护等相关制度，遵照实行并记录。（一）手术治疗管理1 .实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，有定期手 术医师资格和能力评价与再授权的机制。2

6、.实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案并记 录在病历中。3 .患者手术前的知情批准涉及术前诊断、手术目的和风险、高 值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。4 .医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障 急诊手术及时安全。5 .手术防止性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。6 .手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手 术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。7 .成立质量与安全管理小组，能定期进行围术期质量与安全评 价，有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、反馈、改善、 控制体系。（二）麻醉治疗管理.制定麻醉医师资格分级授权管理制度

7、与规范，有定期能力评价与再授权的机制，麻醉人员配置合理。1 .实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划、方案，风险评 估结果记录在病历中。2 .患者麻醉前的知情批准，涉及治疗风险、优点及其他也许的选 择。3 .实行麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。4 .有麻醉复苏室，管理措施到位，实行规范的全程监测，记录麻醉 后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。5 .建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程, 能有效地执行。6 .建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌 握术中输血适应证，合理、安全输血。7 .成立科室麻醉质量管理小组，定期开展麻醉质量检查并有记 录。（

8、三）重症医学科管理与连续改善1 .重症医学科布局、设备设施、专业人员设立符合中医医院重 症医学科建设与管理指南（试行）的基本规定。2 .重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重限度评分”。3 .对医师与护理人员实行资格、技术能力准入管理，达成“重症 医学科医护人员基本技能规定”；对重症疑难患者实行多学科联合查 房制度；患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。4 .医护人员可以纯熟、对的使用各种抢救设备，纯熟掌握心肺复苏技能。5 .对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致 的泌尿系感染有防止监控方案、质量控制指标，并能切实执行。6 .成立质量与安全管理小组，定期评价质量，促进

9、连续改善。（四）感染性疾病管理1 .执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范，健全 传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实行。2 .感染性疾病科或传染病分诊点设立符合卫生行政部门规定，成 立重点传染病防治专家组。3 .根据标准防止的原则，采用标准防护措施，为医务人员提供符 合国家标准的消毒与防护用品，并按照医疗废物管理条例解决废 物。4 .开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染 病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。5 .定期对工作人员进行传染病防治知识和技能以及有关传染病 疫情监测信息报告工作的培训。（五）输血管理与连续改善1 .贯彻中华人民共和国献血法

10、、医疗机构临床用血管理办法 （试行）和临床输血技术规范等有关法律和规范，制定输血管理 文献，并进行培训。2 .设立输血科，具有为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。3 .严格掌握输血适应症，开展对医务人员输血知识的教育与培训, 开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、合理、科学用血。4 .开展输血质量全程监控，制订、实行控制输血感染的方案，严 格执行输血技术操作规范。5 .贯彻临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血 前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。6 .输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输 血治疗批准书.开展室

11、内质量控制，参与输血相容性检测室间质评。（六）医院感染管理1 .有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理 办法等规章规定，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。2 .开展医院感染防控知识的培训与教育。3 .按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危 险因素，采用监控指标管理,控制并减少医院感染风险。4 .执行手卫生规范，实行依从性监管与改善活动。5 .有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实 行监管与改善。6 .应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。7 .消毒工作符合医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消

12、毒及灭菌效 果监测标准的规定；隔离工作符合医院隔离技术规范的规定; 医务人员能获得并对的使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部 门、重点部位的管理符合规定。8 .医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其 变化趋势；定期通报医院感染监测结果。五、病历（案）质量管理（一）按照医疗机构病历管理规定等有关法规、规范的规定, 设立病案科，由具有专门资质的人员负责病案质量管理与连续改善工 作，病案管理人员中非相关专业的人员比例50%。配备相应的设施、 设备。（二）按规定保存病历资料，保证可获得性。（三）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（四）采用国际疾病分类与代码（I CD-1

13、0）、中医病证分类与 代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编 码，建立科学的病案库管理体系，涉及病案编号及示踪系统，出院病案 信息的查询系统。第四章药事管理一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。二、加强临床药学建设，开展处方点评，提供用药征询，有药物安 全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反映。三、按照抗菌药物临床应用指导原则等规定，合理使用药品， 并有监督机制。第五章护理质量管理一、护理管理组织体系健全，实行护理人员分级管理，明确岗位职 责及工作规范，贯彻责任制护理措施。二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护 理人员的配置原则

14、，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。三、根据分级护理的原则和规定实行护理措施，有护理质量评价 标准,并定期评估。四、临床护士护理患者实行责任制，为患者提供连续、全程的基 础护理和专业技术服务，优质护理服务贯彻到位。五、有手术室、消毒供应中心（室）、重症监护室护理质量管理 标准与监测措施。第六章第六章E院管理一、依法开展执业活动。二、加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。三、加强财务与价格管理，规范医院经济运营。四、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。五、实行院务公开，积极开展医院社会评价。第七章平常记录学评价指标一、资源配置指标（一）实际开放床位、省级以上重点专

15、科实际开放床位、急诊留 观实际开放床位。（二）全院员工总数、卫生专业技术人员数（其中：医师数、中医 类别执业医师数、药学人员数、中药人员数、护理人员数、系统接受 中医药知识和技能培训的护理人员数、医技人员数）。（三）医院医用建筑面积。（四）医疗设备数，中医诊疗设备数。（五）中药饮片品种数，中成药品种数，医疗机构中药制剂品种数。二、工作负荷指标（一）年门诊人次、健康体检人次、中医体检人次，年急诊人次、 留观人次。（二）年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。（三）年住院手术例数、年门诊手术例数。三、治疗质量指标（一）住院患者死亡与自动出院例数。（二）住院手术例数、死亡例数。（三）住院危

16、重抢救例数、死亡例数。（四）急诊科危重抢救例数、死亡例数。（五）辨证论治优良率。工作效率指标（一）出院患者平均住院日。（二）平均每张床位工作日。（三）床位使用率%。（四）床位周转次数。五、患者承担指标（一）每门诊人次费用（元），其中药费（元），中药费（元）。（二）每住院人次费用（元），其中药费（元），中药费（元）。（三）平均每张中药饮片处方费用（元）。（四）平均每张中成药处方费用（元）。（五）平均每张西药处方费用（元）。六、资产运营指标（一）流动比率、速动比率。（二）医疗收入/百元固定资产。（三）业务支出/百元业务收入。（四）资产负债率。（五）固定资产净值。（六）医疗收入中药品收入、医用材料收

17、入比率。七、科研成果指标（评审前五年）第五章护理质量管理。错误!未定义书签。第六章 医院管理错误!未定义书签。第七章 平常记录学评价指标错误!未定义书签。一、资源配置指标错误!未定义书签。二、工作负荷指标错误!未定义书签。三、治疗质量指标错误!未定义书签。四、工作效率指标。错误!未定义书签。五、患者承担指标。错误!未定义书签。六、资产运营指标错误!未定义书签。七、科研成果指标（评审前五年）错误!未定义书签。八、合理用药监测指标。错误!未定义书签。九、其他指标错误!未定义书签。（一）国内中医药研究论文数ISSN、国内中医药研究论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI 收录中医

18、 药研究论文数/每百张开放床位。（二）承担与完毕国家、省级中医药科研课题数/每百张开放床 位。（三）获得国家、省级中医药科研基金额度/每百张开放床位。八、合理用药监测指标（一）中成药辨证使用率。（二）中药处方数/每百张门诊处方。（三）中药饮片处方数/每百张门诊处方。（四）中药饮片处方数/门诊总人次。（五）抗生素处方数/每百张门诊处方。（六）注射剂处方数/每百张门诊处方。（七）药费收入占医疗总收入比重。（A）中药（中成药、饮片、医疗机构中药制剂）收入占药费收入 比重。（九）饮片收入占中药收入比重。（十）抗菌药占西药出库总金额比重。（十一）常用抗菌药物种类与可提供药敏实验种类比例。九、其他指标（一

19、）医院领导班子成员中中医药法规和中医药政策知晓率。（二）医院职能部门负责人相关管理知识水平考核合格率。（三）医院临床科室负责人配备符合率。（四）中医住院医师规范化培训考核合格率。（五）省级以上重点专科（专病）数。（六）中医诊疗技术项目数。（七）中医非药物疗法治疗人次占治疗人次的比例。（八）住院病人中药饮片使用率。（九）中药饮片调剂符合率。（十）急诊应用中医诊疗技术数。（十一）危重病人中医药使用率。第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、依据功能与任务，拟定医院的发展战略和中长期发展规划， 体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目的，重在 提高中医临床疗效。二、围绕医

20、院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中 医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度进行定期 评价。三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临 床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目的中将发挥中医药特 色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。五、认真组织实行中医药特色优势建设相关项目。第二章队伍建设一、严格执行关于中医医院突出中医药特色优势加强人员配备 的告知等相关规定。二、建立符合国家规定的中医药专业技术人员资质认定、聘用、 考核、评价管理规范，对其他卫生专业技术人员的考核、评价有中医 药的内容和规定,建有专业技术

21、档案。三、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实行。四、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。第三章临床科室建设一、按照有关规定，合理设立临床科室，科室命名符合国家中 医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的告知的有关规 定。二、按照中医医院临床科室建设与管理指南（试行）的相关规定 加强科室建设与管理。三、制定并实行常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方 案实行情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种 的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改善措施。四、实行国家中医药管理局制定的常见病中医临床途径和中医诊 疗方案。定期对临床途径实行

22、情况进行记录分析，不断完善和改善。五、严格执行中医病历书写基本规范和中医电子病历基本 规范（试行），中药处方格式及书写符合相关规定。六、严格执行中成药临床应用指导原则。七、中医类别执业医师掌握本专科的中医基础理论、基本知识与 基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与 鉴别诊断的准确性不断提高。八、按有关规定，合理配置、应用中医诊疗设备。九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、 中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比 例达成规定规定。第四章重点专科建设一、省级以上中医重点专科（专病）达成一定数量，专

23、科床位、 设备、人员、技术及业务达成规定规定。二、制定并实行专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色 优势和提高中医临床疗效的具体措施。拟定的重点病种应具有明显的 中医药特色优势，重要研究课题应针对中医治疗重点病种的难点。三、制定并实行本专科常见病及重点病种的中医诊疗方案，定期 对中医治疗方法的临床疗效进行评价，分析中医治疗的难点并提出解 决难点的思绪和措施。四、按照有关规定推广中医诊疗方案和临床途径五、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继 承工作，培养专科学术继承人。六、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。七、建立重点专科研究室和专科信息库，开展提高中医临床

24、疗效的专科研究工作。第五章 中药药事管理一、医院中药药事管理工作符合规定。二、中药房设立达成医院中药房基本标准。三、严格执行中药饮片管理规范。四、按规定积极使用小包装中药饮片。五、严格执行医疗机构中药煎药室管理规范。六、严格执行关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的告 知。七、加强医疗机构中药制剂管理。八、加强临床药学的建设与管理，促进安全与合理用药。第六章中医护理一、参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理 工作。二、执行中医护理常规技术操作规程，积极开展辨证施护。三、护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理基本操作, 可以提供具有中医药特色的康复和健康指导。第七章文化建设、医院

25、重视中医院文化建设。二、医院价值观念体系体现中医药文化。三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的 服务文化和管理文化。四、参照中医医院环境形象范例，开展中医医院环境形象体 系建设。第八章防止保健一、为发展中医防止保健服务提供支撑。二、按照中医防止保健服务提供平台建设基本规范（试行）, 合理设立和建设中医防止保健服务平台。三、按照中医特色健康保障一服务模式服务基本规范（试行） 规范提供中医防止保健服务。四、积极应用中医防止保健技术，技术应用符合相关规范。第二部分综合服务能力第一章基本规定与医院服务一、医院设立、功能和任务（一）坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（二

26、）医院功能、任务和定位符合卫生区域规划和所在区域医疗机构设立规划规定。（三）医院科室设立、床位、人员配备和设备、设施符合三级中医医院基本标准。二、医院服务连续改善（一）医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与 流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施。（二）急诊绿色通道管理规范，危急重症患者得到及时救治。（三）维护患者合法权益，加强投诉管理。（四）为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。三、应急管理（一）根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生 事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、防 止等任务。（二）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的

27、应急预案, 认真执行关于在卫生应急工作中充足发挥中医药作用的告知规定, 承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防 控工作。（三）加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，贯彻 责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。（四）明确医院需要应对的重要突发事件策略，建立医院的应急指 挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反映能力。（五）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。第二章 患者安全一、确立核对制度，辨认患者身份。二、确立手术安全核查制度。三、建立临床“危急值”和积极报告医疗安全（不良）事件制度。四、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。第三章第三章、医疗质量管理组织与制度（一）合理设立医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（二）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管 理第一负责人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（三）医疗、护理等管理职能部门组织实行全面医疗质量管理与 医疗安全管理和连续改善方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质 量管理工作。（四）建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技 质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。二、医疗技术管理（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、