县级公立医院临床路径管理和医疗质量管理办法（试行）.docx

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1、县级公立医院临床路径管理和医疗质量管理方法（试行）为规范县级公立医院临床诊疗行为，保障医疗质量安全, 控制医疗费用不合理增长，根据关于印发安徽省县级医院 临床路径管理试点病种按病种付费指导方案的通知（卫农 秘202*292号）、关于暂扎实推进县域医疗服务共同体试点 工作的指导方案（卫基层秘202*221号）及*县域医疗 服务共同体试点工作实施方案（南政办202*15号）等文件 精神，制定本方法。一、临床路径管理方法（一）实施范围*人民医院、*中医院、*第三人民医院。（二）工作目标通过临床路径管理，实现医疗服务和诊疗护理标准化， 提高工作效率和内涵质量。通过明确病种的诊疗护理操作规 程到达医护人

2、员行为规范化、标准化，合理使用医疗资源， 调整利益分配机制，有效防止过度治疗和服务减少，控制非 必要的医疗支出，建立增进和谐医患关系，提高县级医院医 疗服务能力，逐步实现县域内就诊率到达90%以上的工作目 标。（三）组织建立（六）建立管理奖励基金。县级公立医院要制定医疗质量奖惩方法，奖优罚劣。医 疗质量检查考核结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、 年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拨与任用结合，实行 医疗质量单项否决。101.成立管理组织。县级公立医院成立临床路径管理委员 会，主要领导、分管领导为正、副主任，医务科、护理、财 务、信息、病案、及临床相关科室主要负责人参与。各单位根据实际情况成

3、立临床路径指导评价小组，定期 对临床路径实施情况和效果进行跟踪评价，及时发现临床路 径实施中的问题，提出并落实有效改进措施。实施临床路径管理的临床科室应当成立临床路径实施 小组。2 .明确职责。临床路径管理委员会主要履行以下职 责：制定本院临床路径开发与实施的规划及相关制度；协调 临床路径开发与实施过程中遇到的问题；确定实施临床路径 的病种；审核临床路径文本；组织临床路径相关的培训；协调开发临床路径信息管理系 统并植入临床路径；定期召开专题会议研究解决临床路径管 理实施中存在的问题，改进工作方案，促进医疗质量全面提 高。临床路径指导评价小组主要履行以下职责：制定临床路 径评价指标和程序，对临床

4、路径的开始实施进行技术指导; 督查工作开展，实施临床路径效益评价，并对临床路径的实 施过程和效果进行评价分析；根据评价分析结果提出临床路 径管理改进措施。科室临床路径实施小组职责：负责临床路径相关资料的 收集、记录和整理；负责提出科室临床路径病种选择建议, 会同药学、临床检验、影像及财务等部门制定临床路径文本; 结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修改建议；参 与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径 实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。科室临床路径实施小组设立临床路径质控员，履行以下 职责：负责实施小组与刮泥委员会、指导评价小组的日常联 络；牵头临床路径文本的起草工作；

5、指导每日临床路径诊疗 工程的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患 者的沟通；根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室 医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。（四）工作目标1 .逐步增加临床路径管理专业和病种数。各医院要在现 有临床路径管理工作基础上，力争将各专业常见疾病均纳入 临床路径管理。到202*年底，不少于50个病种实施临床路 径管理，至少包括心血管内科、神经内科、骨科、肿瘤科主 要病种。2 .不断提高临床路径管理病例入组率和完成率，降低变 异率。各医院要加强对本院实施临床路径管理病种的质量管 理与控制，建立动态管理机制。对于符合进入临床路径标准 的病例，其入组率不

6、得低于50%,入组后完成率不得低于70%。 到2016年中，力争实施临床路径管理的病例数到达本院出 院病例数的50%,到2017年底，到达70%的出院患者按照临 床路径管理，提高诊疗行为透明度，实现患者明明白白就诊。加强对变异病例的管理，实施小组要定期组织 对变异原因进行分析、评估，针对变异发生较为集中的环节, 分析变异原因，发现问题并加以改进，逐步完善临床路径管 理持续改进体系，力争临床路径实施的变异率（10%。（五）实施步骤1 .制定实施方案。县级公立医院要根据安徽省临床路 径管理试点工作方案、卫生部公布的临床路径规范等相关 规定，结合自身实际，制定符合实际的临床路径管理实施办 法，按照单

7、病种临床路径管理标准和方法，实施确定病种的 临床路径管理，按时统计病种评价相关指标哦数据。指导评 价小组要对临床路径实施过程和效果进行评价、分析并提出 质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议，制定 质量改进方案并及时报指导评价小组。2 .病种选择。实施临床路径病种的选择原那么包括：常见 病、多发病；治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用 相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少的病种。县级公立 医院应至少选择50种以上进行实施并保持与乡镇临床路径 病种相区别。3 .路径实施。县级公立医院按照临床路径实施流程，选 择符合进入临床路径条件的患者进入路径管理，严格把握退 出临床路径管理的指征。

8、对于临床路径中出现的复杂、特殊 的变异，应当组织相关专家进行重点讨论，提出解决或修正 变异的方法。4 .过程监管。对临床路径管理实行“检查、备案和督查” 制度。医院临床路径管理委员会要定期组织相关人员对管理 病种进行综合质量检查，定期考核入院人数、平均住院天数、 平均药品费用、检查工程所占比例、治疗有效率、外科手术 相关指标、病人满意度、临床工作人员满意度等指标，进行 路径管理效果评价；要定期对路径内药品进行评价和重新筛 选，努力降低药品费用；对临床路径管理效果进行定期通报， 并将评价情况和通报结果及时报县卫健局。5 .考核评价。县级公立医院每月按规定对科室进行考核, 县卫健局根据规定定期组织

9、开展对医院实施临床路径工作 的考核和评价工作。（五）工作保障1 ,细化完善各病种临床路径及分路径。各医院要依据 临床诊疗指南、临床技术操作规范、国家基本药物目 录和国家处方集等规范性文件，进一步细化各病种临 床路径，优化诊疗流程，明确治疗药物，限定使用的耗材， 确定入、出院标准。对于同一疾病诊疗方案差异较大的，可 以根据疾病的特点，进一步制订并细化各诊疗方案的分路径。2 .建立完善综合绩效考核机制。各医院要建立完善以医 疗质量、医疗安全、医疗服务量、医疗服务效率、费用控制 和患者满意度等为主要内容的综合绩效评估机制，不断完善 医院和科室绩效考核制度，科学引导医务人员主动开展临床 路径管理工作。

10、3 .利用信息化手段加强临床路径管理工作。各医院要抓 紧改造HIS,置入临床路径表单，力争12月底之前启动临床 路径在线版。4 .控制不合理医疗费用，与付费制度改革相衔接。各医 院要结合按病种付费改革，合理利用医疗资源，引导医务人 员规范诊疗行为、提高医疗服务效率，控制不合理医疗费用。5完善考核指标。各医院要逐步建立临床路径管理工作 评价指标体系，重点评价医疗质量管理与控制、卫生经济学 等指标，完善综合评估机制，形成考核合理、评价完善的利 益分配机制。（六）管理评价指标1 .效率指标。临床路径管理病种平均住院日较前缩短或 持平，如有延长需分析说明原因。2 .医疗质量与医疗安全指标。临床路径管理

11、病种治愈、 好转率及死亡率，医院感染发生率，手术部位感染率，再住 院率，非计划重返手术室发生率，常见并发症发生率等。3 .卫生经济学指标。临床路径管理病种病种费用、本钱 受益率、检查阳性率等。二、县级公立医院医疗质量管理方法为确保县级公立医院医疗质量安全，促进医疗技术和管 理水平，通过逐步推行全面医疗质量管理，建立任务明确、 责权制约、协调与促进的质量保证提携，使医疗质量管理工 作法制化、标准化和规范化，努力提高工作质量及效率制 定本管理方法。（一）成立质量管理组织县级公立医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负 责，成员由医务、护理、感染办及主要临床、医技、药剂科 室主任组成。医疗质量管理委

12、员会负责制定、修改全院医疗 护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定医疗 工作制度和诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、 科研、病案的质量实行全面监督和管理；负责制定、修改机 构医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、过失与纠纷进行 行调查、处理；负责制定、修改医技质量管理奖惩方法，落 实奖惩制度。医院临床、医技、药剂科室设质控小组。人员由科主任、 护士长、质控医、护、技、药师等组成。负责贯彻执行医疗 卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章，对 科室医疗质量全面管理，定期检查登记并考核上报。（二）健全质量监督考核体系县级公立医院成立医疗质量检查小组，分管院长任组长, 医务、

13、护理部主任分别负责医疗、护理组的监督考核工作， 成员由各临床医技科室主任及护士长组成。各科室质控小组 对本科室医、护质量随时指导、考核，建立并完善医疗质量 管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质控小组三级质 量监督、考核体系。加强医院病案、药事、院感、输血、医 疗事故预防及处理等部门间的联系和合作。（三）健全规章制度1 .严格执行以岗位责任制为口心的各项规章制度，认真 履行人员岗位职责，严格执行诊疗护理技术操作和规程。重 点执行以下关键性制度：（1）病历书写制度及规范；（2）危急 重症抢救制度及首诊责任制；（3）三级医师负责制及查房制 度；（4）术前讨论及手术审批制度；（5）医嘱制度；（6）

14、会诊 制度；（7）值班及交班制度；（8）危重、疑难病例及死亡病例 讨论制度；（9）医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度；（10） 传染病登记及报告制度；（11）业务学习制度；（12）查对制度。2 .医技科室建立标本签收、查对、质量随访、报告双签 字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、 药剂与临床联合讨论制度。3 .健全感染管理制度和传染病管理、疫情登记报告制度, 严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。（四）加强质量管理严格执行执业资格准入制度，严格按医师法规定的 范围执业。新进人员岗前教育必须进行医疗卫生法律法规、 部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容 学习。定期进行

15、质量管理教育，并纳入专业技术人员考核考 试内容。各医疗质控小组建立医务人员医疗技人缺陷档案, 定期组织人员尤其是有医疗技术缺陷的热源学习卫生法规、 规章制度、操作规程及有关规定。医院医疗质量管理委员会 要定期对医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，使医护 人员能人人掌握心肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设 备使用方法。（五）建立医疗质量管理检测体系1 .分级管理及考核：医疗智联给管理组织要定期对本机 构的医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等质量 进行监督检查、考核、评价，提出改进建议及措施；定期组 织职能部门对全院进行医疗质量检查，重点检查医疗卫生法 律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住 院医师“三基”能力和“三严”作风，催促检查质量管理工 作等。2 .建立质量管理评价及反应机制。各职能部门及临床、 医技、药剂科室、质控小组要制定质量管理措施及评价方法, 建立健全医疗质量管理记录，做好登记、收集、统计并定期 分析评价。医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价 质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理 经验，讨论、制定整改计划及措施。