老年糖尿病（老年病科常见疾病诊疗规范）.docx

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1、老年糖尿病一一老年病科常见疾病诊疗规范老年糖尿病是指年龄60岁的糖尿病患者，（西方国家65岁）， 包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者。（一）老年糖尿病的特点1 .老年糖尿病绝大多数为2型糖尿病，异质性较大，其年龄、 病程、基本健康状态、并发症、合并症以及预计生存期均不同。2 .局部患者是过去发生糖尿病随年龄增大进入老年期，这类患 者常伴有明显的慢性并发症。新诊断的老年糖尿病多数起病缓慢，多 无病症，往往由于常规体检或因其他疾病检查血糖或尿糖时发现。3 .局部老年糖尿病以并发症为首发表现，如高血糖高渗状态， 心、脑血管意外以及视力改变等。4 .少数老年糖尿病患者表现为体温低、多汗、神经

2、性恶病质、 肌萎缩和认知功能减退。5 .局部老年糖尿病患者有潜在的伴随疾病。（二）老年糖尿病的并发症.急性并发症老年糖尿病患者严重的急性代谢并发症常为高血糖高渗状态，死 亡率高。1 .慢性并发症（1）心、脑血管并发症是老年糖尿病死亡的主要原因，约80% 的老年糖尿病患者死于心血管合并症。（2）老年糖尿病周围神经病变和自主神经病变均随增龄而增加。（3）老年糖尿病患者白内障、视网膜病变和青光眼的发病率明 显增多。（4）局部老年糖尿病患者存在明显认知功能障碍和活动受限。（三）老年糖尿病治疗的考前须知老年糖尿病的治疗原那么与一般成人糖尿病相似，但应考虑到老年 人的特点。尽管血糖控制是重要的，但减少其心

3、脑血管风险和事件的 治疗，如控制血脂，血压以及阿司匹林抗血小板治疗所获得的益处甚 至大于严格控制血糖。老年糖尿病多属于2型糖尿病，如单纯饮食和运动治疗达不到要 求者，在选择口服降糖药时，应注意以下事项：1 .老年人随年龄增长常伴有器官功能减退，伴心、肾、肝、肺 功能不全者，应注意口服降糖药的适应证和禁忌证。2 .因老年人对低血糖耐受性差，特别在病程长、已有高危心脑 血管风险的老年患者，低血糖可以诱发心、脑血管事件，甚至导致死 亡。因此在治疗中重点是防止低血糖发生，而非强化治疗控制血糖。 血糖控制目标应遵循个体化原那么，可略宽于一般成人。（四）老年糖尿病的筛查和预防老年人是糖尿病的高危人群，预防

4、是关键。老年人保持健康生活方式和生活习惯是预防糖尿病的基础。甲状腺功能亢进一、概念甲状腺毒症（thyrotoxicosis）是指血循环中甲状腺激素过多，引 起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一 组临床综合征。其中由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状 腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism,简称甲亢）；由于甲状腺滤泡被炎症（例如亚急性 甲状腺炎、安静型甲状腺炎等）破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量 进入循环引起的甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症（destructive thyrotoxicosis ）o该症的甲状腺功能并不亢进。

5、二、病因 引起甲亢的病因包括：Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢（毒 性多结节性甲状腺肿）、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性 甲亢、绒毛膜促性腺激素（hCG）相关性甲亢。其中以Graves病最为 常见，占所有甲亢的85%左右。三、临床表现临床表现主要由循环中甲状腺激素过多引起，其病症和体征的严 重程度与病史长短、激素升高的程度和病人年龄等因素相关。病症主 要有：易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢 进、大便次数增多或腹泻。可伴发周期性麻痹和近端肌肉进行性无力、 萎缩，后者称为甲亢性肌病，以肩胛带和骨盆带肌群受累为主。Graves 病有1%伴发重症肌无力。少数老年患者

6、高代谢的病症不典型，相反 表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显减少，称之“冷淡 型 甲亢 （apathetic hyperthyroidism）。体征：Graves病大多数患者有程度不等的甲状腺肿大。甲状腺肿 为弥漫性，质地中等（病史较久或食用含碘食物较多者可坚韧），无 压痛。甲状腺上下极可以触及震颤，闻及血管杂音。也有少数的病例 甲状腺不肿大；结节性甲状腺肿伴甲亢可触及结节性肿大的甲状腺；甲状腺自主性高功能腺瘤可扪 及孤立结节。心血管系统表现有心率增快、心脏扩大、心律失常、心 房颤抖、脉压增大等。少数病例下肢胫骨前皮肤可见黏液性水肿。甲 亢性眼病表现为单纯性突眼和浸润性突眼，后者表现

7、为Stellwag征、 上睑挛缩、睑裂增宽、von Graefe征、Joffroy征和Mobius征。四、实验室检查1 .血清促甲状腺素(TSH)和甲状腺激素：血清TSH测定技术经 过改进已经进入第四代。目前国内普遍采用的第二代方法以免疫放 射法(IRMA)为代表，灵敏度达0.10.2 mIU/L和第三代方法以免疫 化学发光法(ICMA)为代表，灵敏度为0.010.02 mIU/L称为敏感 TSH (sensitive TSH, sTSH )。sTSH是国际上公认的诊断甲亢的首选指 标，可作为单一指标进行甲亢筛查。一般甲亢患者TSH(U mIU/L。 但垂体性甲亢TSH不降低或升高。血清游离T

8、4 (FT4)和游离T3 (FT3)水平不受甲状腺素结合球 蛋白(TBG)的影响，较总T4 (TT4)、总T3 (TT3)测定能更准确地 反映甲状腺的功能状态。但是在不存在TBG影响因素情况下，仍然推 荐测定TT4、TT3O因为TT4、TT3指标稳定，可重复性好。目前测定 FT4、FT3的方法都不是直接测定游离激素的水平。临床有影响TBG 的因素存在时应测定FT4、FT3,如服用雌激素、肝病、肾病、低蛋白 血症、使用糖皮质激素等。2 .甲状腺自身抗体：甲状腺刺激抗体(TSAb)是Graves病的致 病性抗体，该抗体阳性说明甲亢病因是Graves病；但是因为TSAb测 定条件复杂，未能在临床广泛

9、使用，而TSH受体抗体(TRAb)测定 已经有商业试剂盒，可以在临床开展，所以在存在甲亢的情况下，一 般都把TRAb阳性视为TSAb阳性。TSAb也被作为判断Graves病预后 和抗甲状腺药物停药的指标。甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲 状腺球蛋白抗体(TgAb)的阳性率在Graves病患者显著升高，是自 身免疫病因的佐证。3 .甲状腺摄1311功能测定：由于甲状腺激素测定的普遍开展及 TSH检测敏感度的提高，甲状腺1311摄取率已不作为甲亢诊断的常规 指标。T3抑制试验也基本被挨弃。但是甲状腺1311摄取率对甲状腺 毒症的原因仍有鉴别意义。4 .甲状腺核素静态显像：主要用于对可触及的甲

10、状腺结节性质 的判定，对多结节性甲状腺肿伴甲亢和自主高功能腺瘤的诊断意义较 大。五、鉴别诊断有甲状腺毒症表现而1311摄取率降低者是破坏性甲状腺毒症（例 如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎），以及碘甲亢和伪甲亢（外源 性甲状腺激素摄人过多所致甲亢）的特征。典型亚急性甲状腺炎患者 常有发热、颈部疼痛，为自限性，早期血中TT3、TT4水平升高，1311 摄取率明显降低（即血清甲状腺激素升高与1311摄取率减低的别离 现象），在甲状腺毒症期过后可有一过性甲状腺功能减退症（甲减）, 然后甲状腺功能恢复正常。安静型甲状腺炎是自身免疫性甲状腺炎的 一个亚型，大局部患者要经历一个由甲状腺毒症至甲减的过程，然后

11、 甲状腺功能恢复正常，甲状腺肿大不伴疼痛。如果怀疑服用过多甲状 腺激素引起的甲状腺毒症时，常可找到过多使用甲状腺激素的病史, 并可通过测定血中甲状腺球蛋白（Tg）进一步鉴别，外源甲状腺激素 引起的甲状腺毒症Tg水平很低或测不出，而甲状腺炎时Tg水平明显 升高。单纯血清TT3、TT4升高或血清TSH降低的鉴别诊断。使用雌激 素或妊娠可使血中TBG升高从而使TT3、TT4水平升高，但其FT3、 FT4及TSH水平不受影响；甲状腺激素抵抗综合征患者也有TT3、TT4 水平升高，但是TSH水平不降低；使用糖皮质激素、严重全身性疾病 及垂体病变均可引起TSH降低，这种情况在误诊断老年亚临床甲亢患 者中较

12、为常见。六、治疗甲亢的一般治疗包括注意休息，补充足够热量和营养，如糖、蛋 白质和B族维生素。失眠可给苯二氮革类镇静药，如安定片。心悸明 显者可给B受体阻滞剂，如普秦洛尔（心得安）1020 mg,每日3 次，或美托洛尔2550mg,每日2次。目前，针对甲亢的治疗主要 采用以下3种方式：（1）抗甲状腺药物，合并多种疾病、基础情况差、 手术耐受性差的老年患者多考虑此种治疗方法，起始剂量、减量速度、 维持剂量和总疗程均有个体差异，需要根据临床实际掌握。另外老年 患者容易出现肝功能损伤、白细胞减少等严重并发症，需密切观察相 关指标变化；（2） 1311治疗，老年性甲亢为此方法治疗适应症，现 已证实该治疗

13、方法疗效确切、平安简便、费用低廉，如条件允许可做 首选，但术后需密切监测甲状腺功能，出现甲减时需口服甲状腺激素 替代治疗；（3）甲状腺次全切除手术，在存在肿大甲状腺压迫病症、 怀疑合并甲状腺癌的老年患者中可考虑该治疗方式。鉴于老年患者手 术耐受性差、并发症高，应选择手术治疗在老年患者中的应用需格外 慎重。老年甲亢患者在感染、创伤、手术、精神刺激等诱因下，较易出 现甲状腺危象，。临床表现有：高热或过高热，大汗，心动过速（140 次/min以上），烦躁，焦虑不安，澹妄，恶心，呕吐，腹泻，严重患 者可有心力衰竭，休克及昏迷。甲亢危象的诊断主要靠临床表现综合 判断。临床高度疑似本症及有危象前兆者应按甲亢危象处理。甲亢危 象的病死率在20%以上。鉴于高龄患者预期寿命的有限以及某些诊疗方法可能增加患者 的风险和痛苦，采取相应诊疗时需要充分听取患者的意见。