2022甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症的诊治（全文）.docx

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1、2022甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症的诊治（全文）甲亢所致的甲状腺毒症是由于甲状腺激素过度合成和分泌。弥漫性毒性甲 状腺肿（GD ）是甲亢最常见的原因。近日，中国甲状腺功能亢进症和其 他原因所致甲状腺毒症诊治指南于中华内分泌代谢杂志重磅发布, 适用于从事临床工作的内科、外科、核医学科、全科医学等科室的医生。甲状腺毒症的诊断 FT4和FT3是诊断甲状腺毒症的主要指标，需注意某些因素对检测结 果的潜在影响。（强推荐，中等质量证据）A在下丘脑-垂体-甲状腺轴调节功能完整的情况下，应利用第三代免疫测 定方法检测血清TSH作为甲状腺毒症诊断中最敏感的初始筛查指标。（强 推荐，高质量证据）第三

2、代测定的TSH受体抗体（TRAb ）,可以用于甲状腺毒症的病因鉴 别和GD甲亢的诊断。（强推荐，中等质量证据）a如果临床表现和TRAb检测结果不能明确甲状腺毒症的病因，可通过 甲状腺1311摄取率（RAIU ）和（或）甲状腺ECT显像辅助诊断（妊娠 期及哺乳期除外1（强推荐，中等质量证据）静脉注射联合口服麦考酚钠（或吗替麦考酚酯）。（强推荐，中等质量证据）A眼眶放疗是治疗中重度活动性G。有效的二线疗法。（强推荐，中等质 量证据）a如果对糖皮质激素治疗反响较差，GO仍然是中重度活动性，可考虑应 用替妥木单抗、利妥昔单抗或托珠单抗等。（强推荐，中等质量证据）威胁视力的GO患者突眼的治疗 DON应立

3、即给予大剂量甲泼尼龙单次静脉输注（每天0.51 g ,连续 3d或第1周内隔天1次）2周内如无反响或反响差应紧急行眶内减压 术。眼球半脱位应尽早行眶内减压术。（强推荐，中等质量证据）严重的角膜暴露应紧急进行医学治疗或采取逐步增加侵入性手术的方 式，以防止进展为角膜破裂；后者应立即手术治疗。（弱推荐，低质量证 据）GO治疗的眼科处理时机a严重暴露性角膜病变的GO患者、静脉输注糖皮质激素治疗无效的DON患者，需要进行减压手术;GO患者在病情稳定时，可进行眼科手术康复治疗。（强推荐，低质量证据）儿童和青少年GD甲亢的管理如受体阻滞剂用于有甲亢病症的儿童和青少年，特别是心率超过loo 次/min的患者

4、。（强推荐，低质量证据）a ATDs治疗是初诊儿童和青少年GD患者一线治疗 药物首选MMI。（强 推荐，中等质量证据）a建议以书面形式向患者或监护人提供ATDS不良反响的相关信息，在 开始ATDs治疗前评估血常规和肝功能，并在用药后密切监测不良反响， 及时处理。（强推荐，中等质量证据）a儿童和青少年GD患者,ATDs治疗后如出现严重不良反响、复发或不 能坚持药物治疗，建议改用1311或甲状腺全切术治疗，不建议更换其他 ATDs。（强推荐，低质量证据）a儿童和青少年GD患者如果在12年的MMI治疗后仍未缓解、或接 受长程ATDs治疗的青少年患者，需6-12个月评估病情情况，重新考量 适合的治疗方

5、式。（强推荐，低质量证据） a儿童和青少年应防止使用生物制剂类的免疫调节剂。（强推荐，中等质量证据） a儿童和青少年GD患者须严格掌握手术适应证，术前应使用MMI使甲 状腺功能恢复正常，同时术前应服用碘制剂。（强推荐，低质量证据）a儿童GD的手术方式选择全甲状腺或近全甲状腺切除术，术后须终身 行LT4替代治疗。（强推荐,中等质量证据）对于5岁以上的儿童和青少年GD甲亢患者1311治疗是平安有效的治 疗方法。对ATDS治疗无效或有严重不良反响以及有手术禁忌证或不宜手 术的儿童和青少年GD患者可应用1311治疗。但是5岁以内的儿童GD 患者应防止应用1311治疗。（弱推荐，低质量证据）妊娠期甲亢的

6、处理诊断妊娠期甲状腺毒症，要应用妊娠期特异性甲状腺功能指标的参考 范围。（强推荐，中等质量证据）a GD妇女应在甲状腺功能正常、病情平稳后再妊娠，以减少不良妊娠结 局。（强推荐，低质量证据）a GTT与妊娠早期hCG产生过多有关，不主张给予ATDs治疗。（强推荐，低质量证据） a妊娠早期首选PTU治疗。妊娠期原那么上不采用手术治疗甲亢，假设病情 需要，甲状腺切除术最正确时机为妊娠中期。不推荐LT40与ATDs联合用 药。（强推荐，中等质量证据）a妊娠中晚期假设需继续ATDs治疗者，继续应用PTU还是转换成MMI 无明确推荐。（弱推荐，低质量证据）a妊娠期间甲状腺功能控制目标是应用最小有效剂量的

7、ATDs，使FT4 , 接近或轻度高于参考范围上限。妊娠早期每12周监测1次甲状腺功能， 中晚期每24周监测1次，达至IJ目标值后每46周监测1次。（强推荐， 中等质量证据） GD妇女哺学L期如需ATDs治疗，需权衡利弊，且应在哺乳后服药。（弱 推荐，低质量证据）A既往应用1311治疗或手术切除治疗、目前未治疗或正在应用ATDs治 疗的CD妇女在妊娠早期应检测TRAbo （强推荐，中等质量证据）a假设妊娠早期TRAb阴性，妊娠中晚期不需要再次检测。（弱推荐，中等 质量证据）a假设妊娠早期TRAb升高，建议妊娠1822周时再次复查。（强推荐， 中等质量证据）假设妊娠1822周时TRAb升高或开始

8、应用ATDs治疗，在妊娠晚期需 再次检测TRAb ,以评估胎儿和新生儿监测的必要性。（强推荐，中等质量 证据）a PPT在产后1年内发病，典型病例临床上经历甲状腺毒症期、甲减期 及恢复期3个阶段，不典型病例仅表现为甲状腺毒症期或甲减期。PPT的 甲状腺毒症期需要与产后发生的GD相鉴别。（强推荐，低质量证据）a PPT的甲状腺毒症期不主张给予ATDs治疗，可给予小剂量如受体阻 滞剂对症治疗。甲减期可给予LT4治疗，48周随访1次，至甲状腺功能 恢复正常。（强推荐，低质量证据）老年GD甲亢的处理a无年龄特异性参考范围时，建议采用成人参考范围诊断老年甲亢。（强 推荐，中等质量证据） a建议采取CGA

9、方法对老年甲亢患者进行全面评估，指导治疗，预估疾病风险和预后。（弱推荐，低质量证据）A病情较轻且无心脏并发症的老年G D甲亢患者,首选ATDs治疗;生存 期短或不适合行1311或手术治疗的TMNG和TA者，可选择ATDs长期 维持治疗。（弱推荐，低质量证据）a伴有心房颤抖快速型心律失常、心力衰竭等心脏病的老年GD甲亢、 TMNG和TA ,首选1311治疗。（弱推荐，低质量证据）A巨大甲状腺肿有压迫病症、怀疑合并恶性结节或合并原发性甲状旁腺 功能亢进症时，应选择手术治疗。（弱推荐，低质量证据） 1311治疗是老年GD甲亢的一线治疗方法。（强推荐，中等质量证据）A老年G D患者在1311治疗前应强

10、调多学科合作，对伴有的严重基础疾 病和并发症予以规范治疗。如无禁忌证，老年CD 1311治疗后宜继续予以 但受休阻滞剂，或在1311治疗37 d后应用ATDs治疗。（强推荐，低质 量证据）a老年GD患者手术须严格掌握手术适应证，并进行妥善的围手术期支 持治疗。应由有经验的医生实施全甲状腺或近全甲状腺切除术，术后须终 身LT4替代治疗。（强推荐，低质量证据） a老年SH患者存在心脏病高危因素、心脏病，骨质疏松症风险时要同时积极治疗。（弱推荐，中低质量证据）其他原因引起的甲状腺毒症破坏性甲状腺炎引起的甲状腺毒症A破坏性甲状腺炎引起的甲状腺毒症可使用加受体阻滞剂控制病症，不建议应用ATDs0 （强推

11、荐，高质量证据）a亚急性甲状腺炎轻症患者可以使用NSAIDs治疗 如治疗效果不佳者， 可以使用糖皮质激素。（强推荐，中等质量证据）分泌TSH的垂体腺瘤分泌TSH的垂体腺瘤应与甲状腺激素抵抗鉴别。（强推荐，中等质量证 据）a手术是分泌TSH的垂体腺瘤一线治疗 应由经验丰富的外科医生进行。 术前准备以及术后未缓解患者的药物治疗均首选生长抑素类似物。（强推 荐，低质量证据）卵巢甲状腺肿A卵巢甲状腺肿患者在甲状腺功能正常后首选手术治疗。（强推荐，低质 量证据）药源性甲状腺毒症A对于高危人群，建议在碘暴露后34周测定甲状腺功能以评估有无碘 源性甲状腺毒症可单用受体阻滞剂或联合应用ATDS治疗。（强推荐，

12、 低质量证据）a高危人群在行碘造影剂前检测基线甲状腺功能。（弱推荐，低质量证据）a不推荐行碘造影剂前常规预防性ATDs治疗。（强推荐，低质量证据）a胺碘酮所致甲状腺毒症1型可应用ATDs治疗;2型应用糖皮质激素治 疗；联合治疗用于分型未明确或单一药物治疗效果不佳的患者。（强推荐, 低质量证据）a ICIs首次治疗前及每个治疗周期开始前（23周）监测甲状腺功能变 化，至少持续56个治疗周期。有基础甲状腺疾病者根据需要增加监测频 率。（强推荐，低质量证据）a ICIs相关甲状腺毒症的治疗应结合病症的严重程度、病因及irAEs等级,以决定能否继续使用ICIs以及是否给予干预药物。（强推荐，低质量证据

13、） a使用TKI、干扰索-a、白细胞介素2和锂制剂治疗前后应从临床和生化 的角度监测是否出现甲状腺功能障碍。出现甲状腺毒症的患者应明确病因、 根据病因进行针对性治疗。（强推荐，低质量证据）超声检查是鉴别甲状腺毒症病因的重要影像学手段。（强推荐，高质量证据）A甲亢患者如果存在G D特征性临床表现，能够诊断GD ;依据患者临床 表现不能确定病因时,首选第三代TRAb检测；TRAb阴性或低滴度阳性 时，可行甲状腺ECT显像或超声检测甲状腺内动脉收缩期峰血流速度 （PSV）,辅助诊断GD。（强推荐，中等质量证据）GD的药物治疗受体阻滞剂的应用A所有有病症的甲亢患者，尤其老年患者静息心率超过90次/mi

14、n或合 并心血管疾病的甲亢患者，均可使用出受体阻滞剂。（强推荐，中等质量 证据）抗甲状腺药物（ATDs ）治疗的适应证和禁忌证甲筑咪嘤（MMI）和丙硫氧喀咤（PTU ）均为GD的主要治疗药物。 采用ATDs治疗时一般首选MMI,以下情况可考虑优先使用PTU :妊娠 早期；治疗甲状腺危象时；对MMI反响差又不愿意接受1311和手术治疗 者。（强推荐，中等质量证据）ATDs初始治疗及剂量调整根据甲亢严重程度确定抗甲状腺药物（ATDs ）起始剂量，当FT3、FT4 接近或到达正常范围时进入ATDs减量期，当TSH、FT3、FT4正常时进入 ATDs维持量期。ATDs剂量调整要个体化。（强推荐，低质量

15、证据）ATDs治疗疗程及停药a ATDs治疗疗程一般为1824个月，持续低剂量MMI治疗能够提高 甲亢缓解率。高滴度TRAb者建议适当延长疗程。疗程足够、TRAb阴性、 小剂量ATDs维持TSH正常，常为停药的指征，预示缓解可能性大。（强 推荐，低质量证据）不建议在ATDs治疗过程中常规加用甲状腺激素制剂 干甲状腺片或LT4 ）, 但某些病例两药可以联用以保持甲状腺功能正常。（弱推荐，低质量证据）监测ATDs治疗的不良反响轻微的皮肤不良反响可以在不停用ATDs的情况下同时进行抗组胺治 疗。出现严重的过敏反响时，不推荐换用另一种ATDs ,而应采用1311 或手术治疗等其他方案。（强推荐，低质量

16、证据）所有服用ATDs的患者出现发热、咽痛、口腔溃疡或其他感染的早期征象时，应停用ATDs并检测血白细胞计数和分类。（强推荐，低质量证据）ATDs服用前后均应进行血白细胞计数和分类的监测，尤其治疗的前3 个月之内。（弱推荐，低质量证据）a服用ATDs的患者出现瘙痒性皮疹、黄疸、大便颜色变浅或深色尿、关节 痛、腹痛或腹胀、厌食、恶心或乏力，应立即检测肝功能。（强推荐，低质量 证据）服用ATDs的患者应在治疗前后监测肝功能，尤其治疗的前6个月。（弱 推荐，极低质量证据）GD的1311治疗1311治疗的适应症及禁忌症 1311是成人GD的主要治疗方法之一，治疗的目的是消除甲亢状态， 可以甲状腺功能恢

17、复正常或发生甲减。（强推荐，中等质量证据）a妊娠期和哺乳期患者禁用1311治疗。（强推荐，低质量证据）1311治疗前的准备A 1311治疗前12周内应防止进食富碘食物和药物。（弱推荐，低质量 证据）1311治疗的实施a重症G D患者1311治疗37 d后可服用ATDs ,以预防或缓解临床症 状加重。（强推荐，低质量证据）a 1311治疗后13个月复置，如病情较重时，应根据需要密切随诊。（强 推荐，低质量证据）a治疗3个月后无明显缓解或治疗无效，或6个月后未完全缓解的GD 患者，可再次行1311治疗。（弱推荐，低质量证据） GD的自然转归或1311治疗后转归均可致甲减的发生。（强推荐，中等 质量

18、证据）行1311治疗的G D患者应遵循辐射平安考前须知。1311治疗后的女性 患者，应采取避孕措施至少6个月彳寺甲状腺激素水平正常后再考虑妊娠。（强推荐，低质量证据）GD的手术治疗手术治疗的适应症和禁忌症a GD甲亢患者手术治疗须严格把握适应证和禁忌证。（强推荐，低质量证据）GD患者的术前准备 a GD患者应在术前服用ATDs （ ATDs过敏或不能耐受者除外），使甲 状腺功能正常后再行手术治疗。（强推荐，低质量证据）完善的术前准备如控制心率、补钙和维生素D等，是保证手术顺利进 行和预防术后并发症的重要措施。（强推荐，低质量证据）A GD患者ATDs不耐受或需短时间内接受手术时，可联合碘剂、B

19、-受体 阻滞剂地塞米松进行术前准备。（弱推荐，低质量证据）手术过程和术式选择a GD的手术方式首选全甲状腺或近全甲状腺切除术。GD患者的手术治疗应由具有丰富手术经验的外科医师实施。（强推荐，中等质量证据）GD患者的术后管理A充分的术前准备和轻柔的手术操作是预防甲状腺危象的关键。早期诊 断和综合治疗对改善预后有重要作用。（强推荐，中等质量证据）甲亢患者术前、术后常规口服补充钙剂和维生素D3,并根据术后患者 临床病症和血清钙、PTH结果制定具体治疗方案。（弱推荐，低质量证据）a甲亢患者术后出血概率高于一般甲状腺手术，术中应精细操作，合理 使用能量器械，妥善止血，一旦发生术后出血，应立即积极处理。（

20、强推 荐，中等质量证据） GD是导致术中喉返神经损伤的高危因素，所有CD患者术前均应进行 声音和声带评估；术中应常规识别并保护喉返神经。（强推荐，低质量证 据）甲状腺切除术后，对于或疑似VFD患者，尤其对声音特别关注的 患者，应进行喉镜检查，由耳鼻喉科医生进行早期评估和治疗。（强推荐， 中等质量证据）Graves眼病的诊治GO严重度的评估a通过相关临床病症、体征和辅助检查，并排除其他眼科疾病，做出Graves眼病（GO ）诊断，并完成临床活动度和严重程度的评估。（强推 荐，中等质量证据）GO的危险因素与预防a所有GO患者应尽快恢复并维持甲状腺功能正常都需戒烟。（强推荐， 高质量证据）有GO危险

21、因素（吸烟、重度或不稳定甲亢、高滴度血清TRAb）、病 情进展或新发GO患者，如行1311治疗，应给予短期口服泼尼松或泼尼 松龙。（强推荐，高质量证据）GO患者甲亢的治疗轻度非活动性GO ,根据患者的偏好可选择ATDs、手术治疗或1311 治疗。（强推荐，低质量证据）A轻度活动性GO ,首选ATDs或手术治疗，如果选择1311治疗，那么应 使用糖皮质激素预防GO进展。（强推荐，中等质量证据） a中重度且长期非活动性GO ,根据患者的偏好可选择ATDs、1311或手术治疗，但如果选择1311治疗并且存在危险因素（吸烟、高滴度TRAb ）那么应考虑糖皮质激索预防G。活动。（强推荐，低质量证据）A中重度且活动性GO或GO危及视力时，甲亢应该使用ATDs治疗， 必要时也可采用手术治疗，不建议应用1311治疗。（强推荐，中等质量证 据）a威胁视力GO ,使用ATDs治疗甲亢。（强推荐，中等质量证据）非活动性GO患者突眼的治疗所有GO患者在病程中都应该局部使用人工泪液，角膜暴露的患者注 意保护角膜，非活动性GO可以选择康复手术治疗。（强推荐，低质量证 据）轻度活动性G。患者突眼的治疗a轻度活动性GO可以在控制危险因素前提下随访观察和（或）局部治 疗，或给予6个月的补硒治疗。（强推荐、中等质量证据）中重度活动性GO患者突眼治疗a中重度活动性GO的一线疗法包括单纯甲泼尼龙静脉注射或甲泼尼龙