妇科恶性肿瘤放射治疗临床技术操作规范2023版.docx

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1、妇科恶性肿瘤放射治疗临床技术操作规范第一节基本知识.第二节外阴癌放射治疗.第三节阴道癌放射治疗. 第四节子宫颈癌放射治疗”. 第五节子宫内膜痛放射治疗. 第六节子宫肉瘤放射治疗3.不适于手术者可采用放射治疗。【操作方法及程序】1 .腔内放疗(1)子宫肉瘤瘤体较大，为减瘤和止血，手术前可采用腔内放疗或组织间插 植照射，参照点设放射源外l.cm处，总量为2-3周20-30Gy。(2)子宫肉瘤术后发现宫颈或阴道受侵者，术后阴道残端补充照射，源旁l.cm 处黏膜，剂量为2s3周20Gh(3)失去手术机会的病例行姑息性放疗，治疗方法可参照子宫颈癌或子宫内 膜癌，参照点剂量依患者反应情况可比常规剂量增加1

2、0% 20%o2 .体外放疗手术前体外放疗用于大子宫患者，盆腔中平面，剂量为2-3周20 - 30Gyo(2)手术后体外放疗适用于各类型子宫肉瘤，特别是间叶组织肉瘤可降低 盆腔复发。照射技术采用盆腔对穿野(14A16)cmX(16A18)cmJoC0或高 能X统加速器，剂量为4A5周40 45Gyo第一节基本知识【概念】利用放射性核素衰变过程中所释放的射线以及X线机、各类加速器所产生的 各种射线束对肿瘤进行照射，通过直接的、间接的、物理的、化学的乃至生物学 的作用达到治疗目的。治疗妇科肿瘤常用射线有)线、X线和电子线，此外尚有 在临床试用的中子、负7T介子、质子及重粒子等。常用放射性核素有镭(

3、Ra) 等。【方法】放射治疗可分为体外远距离照射及近距离照射.1 .远距离照射又称体外照射，指射线在空间通过一定距离，经皮肤表面进 人人体某一特定部位进行治疗。目前体外照射多以6 Q钻远距离治疗机及加速 器实施。2 .近距离治疗是指将放射源直接放置于病变部位进行放疗。此法始于镭疗, 近代己被由机器控制的后装放射源治疗所逐渐取代。先把治疗容器放置于治疗部 位，然后操作治疗机将放射源送人，如此可使工作人员避免射线辐射。近距离治 疗可分为：(D腔内后装放疗：将放射源置于人体自然腔隙内进行治疗，如子宫颈及子 宫内膜癌的腔内放射治疗。腔内后装分为高剂量率、中剂量率及低剂量率三类，高剂量率为A点剂量率 1

4、2Gy/h (20cGy/min)以上；中剂量率为A点剂量率2 12Gy/h ；低剂量率 为A点剂量率0. 4 -2Gy/h(2)管道(腔)内后装放疗：对人体自然管道肿瘤进行放疗，如对妇女尿 道癌、某些阴道癌的治疗属此类治疗方式。(3)组织间后装放疗：系将不带放射源的细针按一定原则插入肿瘤组织中， 然后再将放射源送入，对肿瘤进行直接照射。此种治疗可用于宫颈、阴道大肿瘤 的消除及某些阴道转移癌、残端复发癌等。(4)放射性核素放疗：某些放射性核素如死磷IS金等可置放盆、腹腔内， 对播散性肿瘤(如卵巢癌腹腔转移)进行治疗，剂量计算不同于上述，此种方法 目前极少使用，但也应属于近距离治疗范畴。【妇科放

5、疗的作用】1 .根治性治疗指单独采用放射治疗可以治愈的肿瘤，如子宫颈癌、子宫 内膜癌、阴道癌等。2 .综合治疗的一部分放射治疗是肿瘤治疗的一部分，如子宫内膜癌、外阴 癌、卵巢癌等可与手术、化疗联合治疗。在与手术综合治疗时，乂可在术前、 术后放疗，依具体情况采用体外照射或后装治疗的方式；在与化疗配合中，化 疗可通过介入治疗或全身给药及腹腔给药的方式。3 .姑息性放疗肿瘤已不能根治时，用放射治疗作为对症处理（如止血、 止痛）和延长生命的一种方法。【放疗基本原则】1 .注意保护正常器官在治疗肿瘤的同时，要注意对正常器官的保护。在妇 科治疗范围内特别是要避免肠道（如直肠、乙状结肠、小肠）以及膀胱损伤、

6、2 .远、近距离治疗的合理使用及配合合理使用远距离及近距离治疗或二者 合理配合.一般地说.近距离照射其治疗影响范围于放射源周围距放射源4-5 c m内。远距离照射体积内剂量相对均匀。这些特点在选择治疗时必须考虑。对 妇科肿瘤采取放疗作为根治性治疗时，一般考虑远、近距离治疗的适当配合。3 .个别对待原则妇科肿瘤种类繁多，不同病理类型的肿瘤，对放疗敏感 度不同，且肿瘤生氏方式、体积、外型及机体敏感性均有不同，应根据个体情况 分别对待，治疗才能恰到好处。4 .精心临床处理包括治疗前各项检查的完备，合并症的处理，患者治疗 信心的确立，实施治疗中的摆位准确，容器放置正确，治疗期间细心观察患者反 应及肿瘤

7、变化，并应做相应处理等。5 .重视生活质量除减少放疗并发症的发生率及严重程度外，应尽量减少可 能造成患者特别是年轻患者的性生活障碍。【注意事项】L妇科肿瘤诊断一般均需病理确诊。开始放疗前应明确范围、临床期别，耍 有全身检查记录，如肿瘤影像学检查，肝肾功能、肝炎血清学有关检查，心、电 图、肾图，阴道细菌培养。2.转至其他单位行放射治疗时，应将以往检查治疗情况详细介绍给有关医 院，如手术后患者应将术前检查、手术探查情况、手术范围、术后病理检查结果 均予介绍有关的病理切片、影像检查资料应带至有关医院复习；以往做过体外 放疗者，应将治疗时间、射线种类、能量、分割，总剂量、照射部位予以介绍； 曾行近距离

8、照射者，应将机型、治疗方式、放射源、剂量率、治疗时间、次数、 分次剂量及总剂量予以全面介绍。工应向患者家属交代病情，包括治疗目的、治疗中及治疗后可能出现的不 良反应及并发症.4 .详细核对患者身份、住址、通讯地点、近系亲属的姓名和通讯地点，以便 以后随诊。5 .治疗后应向患者交代注意事项，如阴道冲洗、伤口愈合时间、性生活问题 及可能出现的并发症等，并按医嘱定期随诊。第二节外阴癌放射治疗【适应证】1 .外阴癌累及尿道、阴道、肛门或肿瘤范围较大，手术前放疗可缩小肿瘤 范围，有助于保留肛门、尿道功能。2 .切缘不净或肿瘤邻近切缘，术后补充放疗。3 .对某些病例行腹股沟淋巴结及盆腔淋巴区的照射。4 .

9、伴有严重井发症不宜手术治疗者。5 .晚期肿痛的姑息性放疗。【操作方法及程序】1 .手术前放疗近距离照射:夕卜阴癌侵犯阴道下段、尿道1.5cm以上者，可按管道治疗 原则或组织间插植治疗，肿瘤表面或基底剂量为每2-3周20 30Gyo(2)远距离照射：对体积较大肿瘤或邻近器官受侵可采取体外放疗FCO或加速器对准病灶区手术前照射20 - 30 Gy.当肿痛外突明显，体积较大时亦可采 用切线照射技术，以减少正常组织受量。2 .手术后放疗(1)外阴局部切缘不净或肿瘤邻近切缘可选用近距离照射表面剂量为每23周20-30Gyo体外照射可对准病灶切缘不净区，剂量为每3-4周30 40Gyo具体剂 量视局部情况

10、及反应进行调节，反应严重者需暂停，好转后再行照射。(2)腹股沟区：腹股沟淋巴结活检证实转移癌存在或外阴浸润癌未行腹股沟淋巴结清扫 术可行腹股沟淋巴结区照射。照射方法：采用左右两个腹股沟野，野中轴垂直于 腹股沟韧带，上下平行于该韧带，野面积(8 12)cmX (12 1.4) cm 0 选用6 o最照射60 GW 6周，或加速器高能X线照射，完成40 Gy/4周后, 改用电子线照射20 Gy/ 2周。疑盆腔淋巴结转移应追加盆腔照射，己行腹股沟区照射的患者可选用盆 腔两个矩形后野追加剂量20Gy. 晚期外阴癌或阴阜部位皮下切除不足时可采用腹股沟阴阜野照射。3.外阴癌姑息放疗放疗方法选用外阴病灶的直

11、接照射或切线照射，剂量为 每5-6周50Gy,腹股沟淋巴结区放疗同上。【注意事项】1 .外阴是放射敏感组织，外阴放射反应，可造成患者疼痛，反应出现早晚及 程度与野面积、治疗技术有关，照射期间应注意外阴干燥、清洁，避免湿反应出 现。尿道口受量40Gv, 一般均会有尿痛、局部充血，此时应休息，待症状好转 后再照射。2 .腹股沟淋巴结清扫后，若再行腹股沟照射会引起严重下肢淋巴回流障碍, 甚至丧失患者活动能力，故腹股沟淋巴结的处理应依病变早晚、手术及放疗各种 条件综合考虑。第三节阴道癌放射治疗【适应证】放射治疗是阴道癌的主要治疗方法，适用于各期患者。【操作方法及程序】1 .腔内放疗(1)位于阴道上1

12、/ 3的肿瘤，治疗方式按子宫颈癌腔内照射的原则进行。 包括阴道内及子宫腔内照射，阴道内可采用组织间插针、阴道盒、阴道柱状容器 (塞子)作为施用港.同时应联合体外照射.(2)位于阴道下段的肿瘤或累及范围广的患者，可用各种阴道容器进行照 射。目前多采用阴道塞子进行后装照射。如果肿瘤仅位于阴道的某一侧壁且肿瘤 较大时，应先采用组织间插植照射等使肿瘤缩小后，再选用阴道塞子，同时对不 需照射的部位进行恰当的铅挡。剂量参考点一般选择阴道黏膜或黏膜下0.5 - 1. O c m 处。2 .体外照射具体照射方法依肿瘤位置不同面不同。(1)阴道上1/3肿瘤的患者，体外照射与子宫颈癌的体外照射方法相同，总 剂量(

13、DT) 40-45Gy(包括中挡铅照射)。(2乂躬道中、下1/3肿瘤的患者，除盆腔体外照射以外，尚应对腹股沟淋巴结 区域进行照射(见本章第二节外阴癌放射治疗。(3)较晚期的患者，肿瘤浸润广泛，可以采用以体外照射为主的方式，肿瘤 剂量为50s60Gy,治疗方法可选用全盆、多野、旋转及等中心照射技术，并根 据肿瘤消退情况补充腔内照射。第四节子宫颈癌放射治疗【适应证】放射治疗是宫颈癌治疗的基本手段。适应证广泛，各期患者均可采用。【禁忌证】1 .急性或亚急性盆腔感染。2 .全身状况严重恶化，如肿瘤广泛转移、恶病质、心力衰竭等。3 .严重的肝、肾功能不全者。4 .精神失常患者。5 .骨髓抑制，白细胞低于

14、3X10V1.,血小板低于7X10V1.者。6 .解剖情况不允许【操作方法及程序】1 .放疗前的准备(1)完善各项化验检查，如血、尿、便常规，肝、肾功能，胸透或胸片，细 胞学涂片及组织学检查，阴道分泌物细菌培养，肾图等。(2)认真进行临床分期(3)设计治疗计划，治疗前行全身及盆腔检查，描绘检查图等。(4)阴道冲洗，一般隔日或每日进行，局部合并感染要每日冲洗阴道，局部 抗炎处理。(5)合并盆腔感染要全身抗炎。腔内治疗前1天服泻药，治疗当日要排空直肠和膀胱。(7)腔内治疗当天体温一般不超过37. 5Co(8)腔内治疗前外阴、会阴备皮，清洗阴道。治疗时要按无菌操作的要求放置宫腔管和阴道容器。2 .放

15、疗方案子宫颈癌的放射治疗包括腔内和体外照射两部分。(1)腔内治疗：目前国内均采用高，中剂量率的后装方案。剂量参照点为A 点。A点位于阴道穹窿水平上方2 cm,距子宫中轴旁开2 cm。A点总剂量：每 6 7周426丫，分6次照射，对外生型大宫颈癌患者应增加消除量。(2)体外照射：采用的钻或加速器进行。照射野的范围一般为(16 - 18) cm X (14-15) cm,上界相当于第4 一 5腰椎水平，下界位于耻骨联合上缘下4 一 5cm, 外界不超过股骨头中线.此照射野包括黑总、骼内、骼外、闭孔及概前淋巴结。 以上述大野照射给予盆腔中平面25 一 30Gy后)可中央铅防护(3-4) cm X (

16、14-15)cm,呈前后四野照射方式，给盆腔中平面15 20G外3.化疗综合手术 见 第4章。【注意事项】L个别对待宫颈癌的临床分型各异，根据肿瘤的生长方式可分外生型肿瘤,如菜花、结节；内生型肿瘤，如溃疡”空洞以及糜烂和颈管型等。结合临床分期 以及组织学特点，宫颈癌的放射治疗应高度个体化：(1)早期浸润癌可单纯腔内治疗。(2)阴道和宫旁肿瘤浸润严重，应先给予全盆腔照射。(3)大体积外生型肿瘤，体外照射期间可以采用阴道容器或组织间插植的方 法给予消除治疗。消除量一般穹窿部为1020Gy。(4)内生型肿痛多合并感染，应先体外照射，同时对全身和局部行抗炎处理。(5)小宫颈型肿瘤，酌情减少腔内治疗剂量

17、。(6)瘤体出血活跃可给予阴道容器治疗，既可消除肿瘤又达到止血的目的。(7)有主动脉旁淋巴结转移者，可采用延伸野照射(8)残端癌病例应以体外照射为主，腔内治疗应根据阴道情况考虑照射剂量。2 .肿瘤未控制的判断子宫颈癌完成放射治疗计划之后，一般宫颈萎缩， 表被白膜、盆腔浸润消失、软化代之为纤维化改变。但肿瘤是否控制，有时不易 肯定，有下述情况时应考虑肿瘤未控制的可能。(1)宫颈萎缩不明显，局部仍呈结节、溃埸，表面有黑灰色坏死组织。(2)局部排恶臭液。(3)盆腔内仍有结节肿块。其他部位发现新的转移灶。第五节子宫内膜癌放射治疗【适应证】1-各期子宫内膜癌均可行放射治疗，可分为单纯放疗、术前放疗及术后

18、放 疗。目前虽然强调手术与放射治疗综合应用，但不是两种根治手段的叠加，子宫 广泛切除术及盆腔淋巴清扫术后的放疗应慎重。2.当肿瘤侵犯达子宫外时，则应首选放疗，部分患者经放疗之后，肿瘤情况 改善，得以手术时，仍可考虑手术。【操作方法及程序】子宫内膜癌放疗包括腔内后装放疗及体外照射1 .术前腔内后装放疗(1)剂量参照点：以A点及F点作为子宫内膜癌的剂量参照点。A点即为宫颈 癌腔内放疗的剂量参照量；F点位于子宫底部距子宫中轴旁开2cm,此点代表宫 底部肿瘤受量。剂量:1 .a期：6 8周F点剂量为506y 10%, a点剂量为45Gy 土 10%。上期以上；6-8周F点剂量为506rl 10%,八点

19、剂量为50Gy 士 10%。在行术前全量腔内放疗时，按上述剂量给予，腔内结束后8-12周再行子宫 附件切除由若术前给予非全量腔内放疗，参照点剂量不应低于上述剂量的” 2, 腔内放疗结束后2周左右再行手术治疗。2 .术后腔内放疗一般用于残端未切净或疑残端可能有肿瘤残存，此时参照 点可设于放射源外1cm处，剂量为1 2周1020Gyo3 .体外照射(1)子宫内膜癌的患者，除子宫不大，宫腔不深，病理分化好，无肌层侵犯 患者，可不行体外照射外，均应米用体外照射。(2)术前一般不常规给予体外照射，部分子宫增大显著或疑肌层浸润较深时， 可考虑术前体外照射，但剂量不宜超过30Gy。(3)单纯子宫附件切除术后

20、，病理检查肿瘤侵及肌层，以及病理分化不好， 颈管受累者均应术后补充体外照射，全盆照射剂量为40-45Gyo部分病例需照射 主动脉旁，可沿主动脉走向，以野宽8cm直至膈下，剂量为30-40GV,照射时应 注意防护肾脏。对单纯放疗患者，体外照射可采用盆腔四野垂直照射，盆腔中平面剂量4-6 周45Gy,若采用部分全盆照射方法，则腔内剂量相应予以减量。【注意事项】1 .单纯放疗及术前放疗患者，仍采用1971年FIGO临床分期。2 .行腔内放疗时.要由有经验医师操作，必须将治疗管置于官腔底部。3 .随诊时探宫腔、测深度是必要的，特别是对肥胖患者。【适应证】L作为手术治疗为主的综合治疗的组成部分，一般多用术后照射，特别对间 叶组织类肿瘤可减少及延缓盆腔复发。4 .对某些肉瘤术前放疗