深圳市中央引导地方科技发展专项项目验收申请书.docx

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1、下达文件号： 申请项目类别：所属一级学科：所属二级学科： 高新技术领域：高新技术子领域：项目名称:申请单位:单位地址: 项目负责人：项目联系人：电子邮箱:深圳市中央引导地方科技发展专项项目验收申请书（盖章）移动电话：移动电话：传 真：深圳市科技创新委员会制二。二零年H-月七、项目经费凭证情况填报单笔支出10万元（含）以上以及单张发票金额0.5万元（含）以上的发票信息。序号货物或应税劳务、服务名称发票号码发票代码价税合计（万合计金额一、市财政专项经费发票信息CC12345二、单位自筹经费发票信息FF12345八、本申请所附材料清单序号附件名称01项目任务书书原件扫描（PDF文件）02合同行延期，

2、以及负责人、承担单位、指标、设备采购预算等变更的，应同时提供我委同意变 更的书面批复或加盖我委公章的变更申请纸质资料复印件（PDF文件）03项目承担单位名称、项目组主要成员（不含负责人）、设备费预算变更未超过30乐除设备费 外的预算科目调整等变更情形，应同时提供业务系统中的变更备案表（PDF文件）04项目实施总结报告原件和项目科技报告原件（WORD文件，文件名为“项目名称+实施总结报 告”、“项目名称+科技报告”，编写提纲见项目验收申请指南附件）05项目科技报告承诺书原件（PDF文件，文件名为“项目名称+科技报告承诺书”，承诺书需加 盖单位公章，并附项目负责人及报告编制人手写签名或签章06项目

3、绩效自评表07证明合同技术指标完成情况的第三方检测报告复印件扫描（PDF文件）08已发表的论文复印件扫描（PDF文件，合同有论文发表指标的提供，合同约定的文章为SCI或 EI检索的，应提供检索证明）09专利授权证书或专利申请受理回执复印件扫描（PDF文件，合同有专利申请、授权指标的提 供）10软件著作权证书复印件扫描（PDF文件，合同有软件著作权指标的提供）11申请验收时上年度财务报告复印件扫描（PDF文件）12第三方专业机构出具的专项审计报告复印件扫描（PDF文件，限资助额大于或等于100万元的 项目提供，格式详见验收申请指南附件，财政资助资金结余50% （含）以上的项目，承担单位 应出具情

4、况说明，并加盖公章）13合同约定了人员培养目标的，应按申请指南要求提供相应证明（PDF文件）14合同约定了新增就业人数目标的，应按申请指南要求提供社保清单（PDF文件，加盖单位公 章）15按申请指南要求提供所有预算支出科目的支出证明（超过10项的，仅提供金额最大的1（）项 即可）16合同约定了销售收入的，应按申请指南要求收入证明（超过10项的，仅提供金额最大的10项 即可）其他说明承诺书本单位（人）承诺遵守深圳市科技计划项目管理办法、深圳市科 技研发资金管理办法等规定以及填表说明等相关文件要求，并自愿作出以 下声明：1、本单位（人）对本申请材料的合法性、真实性、准确性和完整性负 责。如有虚假，

5、本单位依法承担相应的法律责任。2、本单位（人）同意将本申请材料向依法审批工作人员和评审专家公 开，对依法审批或者评审过程中泄露的信息，深圳市科技创新委员会免予承 担责任。3、本单位（人）承诺所申请验收的项目无知识产权争议。4、本单位（人）承诺在参与科技计划项目申报、评审和实施全过程中， 恪守职业规范和科学道德，遵守评审规则和工作纪律。不采取弄虚作假等不 正当手段骗取科技计划项目、科研经费以及奖励等；不以任何形式探听尚未 公开的评审信息；不以任何形式干扰项目评审工作；不向深圳市科技创新委 员会及其委托的专业服务机构工作人员、项目评审专家及特定利益方等进 行利益输送。如有违反，本单位（人）愿接受相

6、关部门做出的各项处理决定， 包括但不限于取消一定期限科技计划项目申报资格，记入科研诚信异常名 录等。5、本单位确保审计报告真实有效，并承担审计过失造成资金损失无法 追回所应承担的连带责任。6、本申请材料仅为深圳市科技计划项目申请及验收制作并已自行备份, 不再要求深圳市科技创新委员会予以退还。特此承诺。法定代表人（或者被委托人）/个人签字：办公电话：移动电话：（单位需加盖公章，被委托人签字的提交法定代表人授权委托书）一、项目基本情况项目名称项目合同 起止时间至项目编号计划年度下达文号资助金额万元计划类别项目类别所属主要 学科领域一级学科二级学科所属关联学 科领域一级学科二级学科所属高新 技术领域

7、所属高新 技术子领域项目联系人联系人移动电话联系人电子 邮箱联系人传真项目组总 参与人数博士（人）本科硕士（人）本科以下项目组主要成员（含项目负责人）负责人出生日期职称移动电话最高学历专业身份证号单位及职务签名：承担任务承担工作量： 月主要简历姓名出生日期职称移动电话最高学历专业身份证号单位及职务签名：承担任务承担工作量：月姓名出生日期职称移动电话最高学历专业身份证号单位及职务签名：承担任务承担工作量：月姓名出生日期职称移动电话最高学历专业身份证号单位及职务签名：承担任务承担工作量：月姓名出生日期职称移动电话最高学历专业身份证号单位及职务签名：承担任务承担工作量：月第一 合作 单位第一合作单位

8、 （没有合作单 位请填“无”）笫一合作单位统一 社会信用代码（没有 合作单位请填“无”）第一合作单位 法人（没有合 作单位请填“无”）第一合作单位财政 资助资金比例（%） （没有合作单位请填“无”）第二 合作 单位第二合作单位 （没有合作单 位请填“无”）第二合作单位统一 社会信用代码（没有 合作单位请填“无”）第二合作单位 法人（没有合 作单位请填“无”）第二合作单位财政 资助资金比例（%） （没有合作单位请填 “无”）二、项目完成情况1.项目研究内容2.项目总体完成情况三、项目成果简介考核指标内容任务书指标完成情况项目完成时所处阶段项目预期成果的表现形式项目执行期内新增的就业人数项目培养的

9、人才数（博士/硕士/工程师/技术工人）1111/ / /项目执行期内产生的累计净利润/累计产品销售（技术 服务）收入（万元）/项目执行期内产生的累计纳税额/项目执行期内带动的 资金投入（万元）/项目执行期内产生的专利申请数（发明专利/实用新型/ 外观设计）/ / /项目执行期内产生的专利授权数（发明专利/实用新型/ 外观设计）/ / /项目执行期内发表的论文（论文总数/SCI检索数量/EI检 索数量）/ / /项目执行期内发表的专著数（国内/国外）/综述项目执行期内学术指标、技术指标与经济指标的完成情况（限1500字之内）。四、项目发表论文专著与申请专利序号论文篇名或专著名作者刊名或出版社出版

10、年份卷号（期 号）3 开时结束 页码序号专利题名专利申请者 （所有者）专利国别专利号公告（公 开）日期获取和 访问路径五、项目成果的应用前景（限1500字之内）概述本项目在科学探索与发现的深度、广度、系统性，主要学术和观点被认可情况、影响程度,对本市经济发展、社会管理等方面的作用。六、项目经费使用情况（单位：万元）备注：本表中，差额=预算金额一实际支出序号经费支出类别市财政专项妊跳单位自筹经费项目总经费预算金算实际支出英前优算金翦实际支出的算金前实际支出合计（直接+间接）费用一,直接费用(01402+.+12)1设备费（D购园设备费（2）试制设备费（3）设备改造卬租吱费2科研材料及事务粉（含材料费、测试化 验加工费、燃料动力费、出版/文献/信 息传播/知识产权事务费等）3人力资源费（含人其费.劳务费、专家咨询班等）1其他也用（含差旅费、会议费、闰际合 作与交流费、其他费用等J *间接费用1单位水电气暧等港耗2管理费用补助支出3绩效支出