工伤劳动仲裁申请书怎么写.docx

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1、文本为Word版本，下载可任意编辑工伤劳动仲裁申请书怎么写 （申请书）的使用范围广泛，申请书也是一种专用书信，它同一般书信一样，也是表情达意的工具。下面是我帮大家整理的工伤劳动仲裁申请书怎么写7篇，仅供参考，大家一起来看看吧。 工伤劳动仲裁申请书怎么写篇1 申请人：吉_，男，_年8月12日生，汉族。 工作单位：_省_县_公司。用工性质：聘任制。 住址：_省_县大槐树镇李堡村. 被申请人: _省_县_公司 地址：_省_县 劳动仲裁请求事项: 1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。 2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元1

2、8月;2、一次性就业补助金3000元9月;3、一次性伤残补助金3000元8月。 事实与理由: _年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经_县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于_年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。 由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤（保险）待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求! 此致 敬礼 _县劳动仲裁委员会 申请人(签名):吉_ _年3月25日 附件: 1、申请书副本1份 2

3、、身份证复印证一份 3、（劳动合同）一份 工伤劳动仲裁申请书怎么写篇2 申请人：_，男，汉族，_年_月_日生，身份证号：_,住_市_区_路_号，联系方式：_ 被申请人：_市_有限公司，住所地：_市_区_路_号，法定代表人：_ 请求事项： 1、解除双方的劳动关系; 2、依法裁决被申请人赔偿申请人一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食费、医疗费、鉴定费及交通费等费用，总计_元(详见赔偿清单)。 事实与理由： _年_月_日，申请人与被申请人签订劳动合同，约定申请人在被申请人工厂从事_工作，月工资为_元，但申请人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申请人也并未帮申请

4、人办理社会保险。_年_月_日，申请人在被申请人厂内操作机床过程中，由于意外，导致右手严重受伤。事故发生后，申请人被送到_人民医院治疗，经诊断：右中指环指毁损伤。经过_天治疗后，申请人出院，_人民医院出具医疗（证明书），建议申请人继续治疗一个月，休息两个月。_年_月_日，_市劳动和社会保障局作出_号工伤认定决定书。后经_市劳动能力鉴定中心鉴定为十级伤残。在此期间，被申请人除了支付申请人_元的医疗费外，其他的如一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食补助费及交通费等共计_元费用，被申请人一概不予支付。以上事实由门诊病历、_号工伤认定决定书、_号劳动能力鉴定结论（通

5、知书）等证据证明。 综上所述，申请人在被申请人处因工致残，事实清楚，证据充分，被申请人应足额赔偿申请人的经济损失。因此，为了维护自身权益，特向贵会申请仲裁，请贵会依法裁决。 此致 敬礼! _市人民法院 具状人：_ _年_月_日 工伤劳动仲裁申请书怎么写篇3 申请人： 工作单位： 用工性质： 住址： 被申请人： _公司 地址： 劳动仲裁请求事项： 1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。 2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。 具体如下： 1、一次性医疗补助金3000元18月。 2、一次性就业补助金3000元9月。 3、一次性伤残补助金3000元8月。 事实与理

6、由： 20_年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于20_年1月经_市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。 由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇，给申请人带来极大的伤害。为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申诉，请求支持申请人的请求! 此致 _县劳动仲裁委员会 申请人：_ 20_年x月x日 工伤劳动仲裁申请书怎么写篇4 申请人：刘_，男，_年4月23日出生，汉族，住址：湖南省_。 被申请人：_物流有限公司 住所地：_

7、市_区_路_号_房 法定代表人：罗_ 仲裁请求： 一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的.劳动关系，并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金11250元(4500元/月2.5个月); 二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月(从_年9月至_年8月)双倍工资差额49500元(4500元/月11个月); 三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元(4500元/月6个月); 四、请求裁决被申请人向申请人支付_年1月4日至_年7月15日的医疗费36935.59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元(50元/天70%147天)、劳动能力鉴定费390元; 五、请求裁决被

8、申请人向申请人支付护理费147600元(4100元/月30%12个月10年); 六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元(4500元/月18个月); 七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元(4500元/月75%12个月10年); 八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元(4500元/月12个月); 以上各项合计819198.59元。 事实与理由： 申请人刘_于_年8月（入职）被申请人_物流有限公司，工作岗位是搬运工，月工资为4500元，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。_年1月4日上午9点上班时，刘_在公司仓库F1号库内装卸货物时

9、从5米高的货物堆上掉下，当时由120急救车接往中山大学附属第一医院_院区治疗，经医院诊断为：一、重型开放性颅脑损伤1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血2、左颞叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折5、右侧额部头皮挫裂伤;二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血;三、右侧6、7肋骨骨折;四、有肩锁关节脱位;五、右侧髋臼撕脱骨折。由于申请人无力负担继续治疗的费用，被医院强行要求出院。申请人共住院147天，住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗，加强营养，需专人陪护。_年3月1日，申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。_年7月29日，申请人经过_市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四

10、级，护理等级为四级，停工留薪期从_年1月4日起至_年7月4日止。 基于以上的事实以及根据劳动合同法、工伤保险条例等相关法律规定，为维护自己的合法权益，申请人特此提出上述仲裁请求，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求早日依法裁决。 此致 敬礼 _市_区劳动争议仲裁委员会 申请人：刘_ 工伤劳动仲裁申请书怎么写篇5 申请人：王x，男，汉族，20_年4月27日生，住河南省睢_，身份证号码411422_;联系电话：137_。 被申请人：杭州某某工程有限公司，住所地_市_区_路_号，法定代表人_，职务经理。 申请请求： 1，请求确认申请人与被申请人解除劳动关系; 2，请求裁决被申请人支付申请人医疗费8523

11、元; 3，请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补贴1455元; 4，请求裁决被申请人支付申请人护理费10476元; 5，请求裁决被申请人支付申请人停薪留工期间工资38400元; 6，请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金33000元; 7，请求裁决被申请人支付申请人一次性就业补助金22652元; 8，请求裁决被申请人支付申请人一次性医疗补助金22652元; 9，请求裁决被申请人支付申请鉴定费300元; 10，请求裁决被申请人补交20_年5月申请人进入单位后至20_年9月6日的社会保险。 以上合计为：137458元。 事实和理由： 20_年5月左右申请人到被申请人单位从事空调维修，双方约定申请

12、人的月工资底薪加提成，但是最低不低于3000元(其中部分工资是通过银行卡发放、部分是通过现金)。20_年8月12日申请人在工作时由于不慎和空调室外机一并坠落至一楼公共通道，受伤后被送往_市中医院，经诊断为高处坠落伤，肝破裂、双侧桡骨远端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并对骨折部位进行了钢板内固定，20_年11月8日病情稳定后出院。20_年7月9日再次入院对内固定进行拆除，左侧舟状骨内固定未拆。被申请人支付了申请人的部分医疗费用。后经认定为工伤。其后在20_年8月27日被认定为八级工伤。申请人于20_年9月6日依法和被申请人解除劳动关系，同时要求落实工伤待遇。 申请人在受伤后，多次要求单位落实

13、申请人工伤待遇等，但是被申请人只是缴纳了医药费等费用，对申请人其他要求未能达成一致。申请人现根据劳动法等国家有关法律法规，向贵委员会提出申请，并判裁如所请。 此致 劳动争议仲裁委员会 申请人： 日期： 工伤劳动仲裁申请书怎么写篇6 申诉人：_，男，汉族，_年_月_日出生， 身份证号：_ 住住址：_ 通讯方式：_ 代理人;_，_律师事务所律师 电话：_ 被诉人：_有限公司(劳务派遣单位) 法定代表人：_职务：_总经理 住所地：_ 通讯方式：_ 被诉人：_建设工程有限公司(用工单位) 法定代表人：_职务：_总经理 住所地：_ 电话：_ 申请事项： 1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计

14、人民币_元。 2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费_元(司法鉴定书确认) 3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费_元。 3、请求裁决被诉人补交申诉人于_年_月_日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。 4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即_月的工资赔偿共计_元的赔偿。 5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿_元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。 6、请求裁决被诉人支付申诉人_年_月致_年_月的加班工资_

15、元 事实与理由： 为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。 此致 _市劳动仲裁委员会 申诉人：_ _年_月_日 附： 1、劳动争议仲裁申请书副本2份 2、证据清单一份 工伤劳动仲裁申请书怎么写篇7 申请人：_，男，汉族，现年x岁。 申请人：_，女，汉族，系_妻子 请求事项：_ 1、请求对申请人住房损失进行鉴定。 2、请求对申请人房屋损失原因进行鉴定。 事实及理由：_ 申请人_、_诉_等损害赔偿纠纷一案诉至_人民法院，贵院已经立案。本案的被告_等的行为已经对申请人家庭住房造成损坏，现已不能入住正常生活。根据我国有关法律规定，为维护申请人的合法权益，申请人申请对自家房屋做损失鉴定及损失原因鉴定。 此致 _人民法院 申请人：_ _年x月x日 工伤劳动仲裁申请书怎么写相关（文章）： 2023劳动合同最新模板 公司员工劳动合同模板5篇 劳动仲裁申请书模板5篇 工伤索赔申请书范文5篇 关于仲裁申请书怎么写范文参照 正规劳动仲裁申请书5篇 劳动争议仲裁申请书 社保的书面申请书 第 13 页 共 13 页