主动脉夹层的血压管理ppt课件.ppt

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1、主动脉夹层的血压管理1.内容提要1 12 23 3主主动脉脉夹层概述概述主主动脉脉夹层(AD)与血与血压控制控制主主动脉脉夹层的血的血压管理及管理及药物物选择2.3.什么是主动脉夹层主动脉夹层(aortic dissection,AD)是指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂并在内膜与中、外层之间沿主动脉壁延伸剥离而形成的壁内血肿。1.陈步星.主动脉夹层伴高血压的处理原则.中国医刊.2005;40(11):42.刘国仗.主动脉夹层血肿的诊断与治疗.中国循环杂志.1993;8(3):131-23.苏海.主动脉夹层与血压的关联.中华高血压杂志.2007;15(7):609-12腹主动脉主动脉夹层主动脉

2、主动脉壁中血液主动脉中血液胸主动脉u1820年Lannec首先命名为“主动脉夹层动脉瘤”，70年代以来,一些学者认为“主动脉夹层血肿”更能反映本病的实质(简称主动脉夹层)2u疾病分期3：-急性急性AD：发病2周之内者-慢性慢性AD：无急性病史或发病 超过2周以上者(病程在2周-2月以内为亚急性期)4.主动脉夹层的病因动脉脉粥粥样硬化硬化高血高血压其他其他遗传性性血管疾病血管疾病动脉脉血管炎血管炎常常见于于合并高血合并高血压者者外外伤、医源性因素等医源性因素等引起主引起主动脉硬化脉硬化和随后的和随后的动脉瘤脉瘤形成和主形成和主动脉脉夹层最主要的因素最主要的因素如如马凡凡综合症、合症、ED综合症、

3、主合症、主动脉瓣二瓣化畸形、脉瓣二瓣化畸形、先天性主先天性主动脉脉缩窄等窄等Erbel R,et al.Eur Heart J.2001 Sep;22(18):1642-815.主动脉夹层的临床分型依据起病位置及病变累及范围的两种分型标准1,2：1.Erbel R,et al.Eur Heart J.2001 Sep;22(18):1642-812.王吉耀主编.内科学(第二版).北京：人民卫生出版社.2010，p379Debakey分型分型Stanford分型分型I型型源于升主源于升主动脉，病脉，病变延展延展超超过主主动脉弓至降主脉弓至降主动脉脉II型型源于升主源于升主动脉，而脉，而病病变仅局

4、限于升主局限于升主动脉内脉内III型型源于降主源于降主动脉并脉并向下延展至胸向下延展至胸/腹主腹主动脉脉A型型累及升主累及升主动脉脉B型型不累及升主不累及升主动脉脉6.主动脉夹层的临床表现7.主动脉夹层的检查及诊断王吉耀主编.内科学(第二版).北京：人民卫生出版社.2010，p379-80心心电图X线胸胸片片MRI*超声超声心心动图主主动脉脉造影造影大多数正常，或有不明确的TS片段和T波可清楚显示游离内膜片段和主动脉夹层的真、假两腔征,诊断准确率90%评估主动脉及分支受累范围及严重程度主动脉外轮廓不规则、增宽，有心脏轮廓钙化影或见胸膜积液等可见主动脉根部扩张，夹层处主动脉壁两条分离回声带，发现

5、主动脉瓣有无受累等并发症经食管超声心动图(TEE)：敏感性和特异性更高(95%)MRI：计算机断层扫描(CT)检查和磁共振诊断的重要手段,准确率95%包括选择性动脉造影、数字减影血管造影术(DSA)8.主动脉夹层是最复杂、最危险的心血管疾病之一主动脉夹层年发病率约2.6-3.5/10万，2/3为男性1急性AD患者如不能及时进行治疗，最初的24小时内的死亡率为33%，48小时会上升为50%，两周仍没确诊的升主动脉夹层患者死亡率接近75%，病死率以每小时增加1%的速度增长21.王吉耀主编.内科学(第二版).北京：人民卫生出版社.2010，p3782.Isselbacher EM.In:Baliga

6、 RR,Nienaber CA,Isselbacher EM,Eagle KA,editors.Aortic dissection and related syndromes.New York:Springer Science;2007,p469.主动脉夹层病人致死原因 对病人产生致命影响的不是夹层本身，而是血肿进展引起的一系列变化主动脉破裂大出血严重的主动脉瓣返流心脑肾等重要脏器缺血心包填塞10.治疗原则一旦高度怀疑AD的诊断就应该考虑控制高血压，如能有效控制高血压，则可缓解急性AD所致的疼痛以及动脉分割进程1盐酸乌拉地尔注射液临床应用专家共识组.中华急诊医学杂志.2013,22(9):96

7、0-966De Len Ayala IA，et a.l.Kaohsiung J Med Sci.2012 Jun;28(6):299-3052341紧急处理：降低左室射血速度(dp/dt)(也就是降低心肌收缩力，常用-受体阻滞剂)和降低收缩压，赢得治疗(手术或介入)时机并预防主动脉夹层破裂及其他并发症需要更紧急、更快速的降压，治疗紧急度15min控制性降控制性降压从急从急诊怀疑主疑主动脉脉夹层即即应开始，并开始，并贯穿于整个治穿于整个治疗过程中程中(急急诊-ICU-手手术中中-术后后)止痛药物：足剂量止痛剂(如吗啡等)缓解疼痛，静脉注射抗焦虑药物解除患者的焦虑情绪Stanford B型型限期介

8、入治疗；部分复杂病例需要手术治疗；部分慢性夹层可以保守治疗Stanford A型型紧急手术治疗(预防主动脉破裂、心脏压塞并矫治主动脉瓣关闭不全，以减少患者死亡)11.ESC2014 主动脉疾病指南在 AD 治疗方面，要点如下。（1）对于所有 AD 患者，推荐使用缓解疼痛、控制血压的药物治疗。（，C）（2）对于 A 型 AD 患者，推荐急诊手术。（，B）（3）若患者罹患 A 型 AD 且出现器官低灌注，推荐采用混合手术方案治疗。（a，B）（4）对于简单 B 型 AD，推荐优先考虑药物治疗。（，C）（5）对于复杂 B 型 AD，可考虑 TEVAR 治疗。（a，B）（6）对于复杂 B 型 AD，可考

9、虑手术治疗。（b，C）（7）对于复杂 B 型 AD，推荐 TEVAR 治疗。（，C）12.国内外权威指南明确指出：主动脉夹层治疗必需高度关注血压控制1.Erbel R,et al.Eur Heart J.2001 Sep;22(18):1642-81 2.Hiratzka LF,et al.J Am Coll Cardiol.2010 Apr 6;55(14):e27-e129 3.中华医学会外科学分会血管外科学组。中国实用外科杂志2008；28(11)：909-912主主动脉脉夹层腔内治腔内治疗指南指南(2008)3对血流动力学稳定的急性主动脉夹层病人，急诊的初步治疗措施是控制疼痛和血压胸主

10、胸主动脉疾病脉疾病诊断和管理断和管理临床床实践指南践指南(2010)2胸主动脉夹层初始治疗应通过控制心率和血压,直接降低主动脉壁压力(I级推荐)在没有禁忌证的情况下，应初始静脉阻滞剂治疗，目标心率60bpm在适当的心率控制后，如血压仍高于120 mmHg，应静脉血管紧张素转换酶抑制剂和/或其他血管扩张药物，进一步降低血压，但能维持充足的终末器官灌注主主动脉脉夹层诊断与治断与治疗指南指南(2001)1在等待影像诊断的同时，必需控制疼痛和降低收降低收缩压在100-120mmHg初始治疗，需监测心率和血血压，同时给予阻滞剂和降降压药物物、镇静和镇痛治疗主动脉夹层患者需要密切随访，主要任务是控制血控制

11、血压以减少管壁压力ESCAHA中国中国ESC：欧洲心脏病学会，AHA：美国心脏学会13.良好的血压控制是影响A型主动脉夹层患者预后的关键举措根据末次随访的SBP将手术生存患者分为3组，Kaplan-Meier分析证实SBP140mm Hg的患者Melby SJ,et al.J Clin Hypertens(Greenwich).2013 Jan;15(1):63-8末次随访时的收缩压(SBP)：年免于再次手术的比例(%)SBPp0.001252例A型急性AD患者修复术后超过25年的随访研究结果(至再次手术/死亡的平均末次随访时间为6.95.9年)14.治疗原则降低左室射血速度(dp/dt)和降

12、低收缩压，并预防急性主动脉夹层破裂及其他并发症1.盐酸乌拉地尔注射液临床应用专家共识.中华急诊医学杂志.2013,22(9):960-6.2.中国急诊高血诊疗专家共识,中国急救医学.2010,30(10):865-76.3.卫生部医政司.心血管内科临床路径2010.4.华琦.高血压与主动脉夹层.岭南心血管病杂志.2012;18(1):4-53030分分钟内将血内将血压降至降至120mmHg120mmHg以下，心率降至以下，心率降至70bpm70bpm以下以下序号对治疗原则的阐述1心率保持6070次/min，收缩压维持在 100110 mm Hg1230分钟内将SBP降至100mmHg(9010

13、0/60-70mmHg),心率50-75次/分钟23快速(十分钟内)将血压降至140/90mmHg以下，心率至70次/分以下；若病情允许，患者能耐受，逐渐调整剂量，将血压和心率降至100/70mmHg和50次/分左右34在能耐受的情况下，可在2030 min 内达到水平:收缩压降 100120 mm Hg，平均动脉压降 6070mm Hg4控制高血压是急性期主动脉夹层的首要治疗，且对降压有更高的要求15.临床治疗高血压急症静脉药物选择1.亚宁定说明书2013年3月29日版2.Salgado DR,et al.Ann Intensive Care.2013,3(1):17降压药起效时间半衰期作用

14、机制及优势不良反应乌拉地尔1,20.5-5分钟3.5h1受体阻滞剂(外周+中枢)头痛，头晕等硝普钠21-2分地尔硫卓硝苯地平尼卡地平对血管的扩张作用：维拉帕米地尔硫卓硝苯地平=尼卡地平21.乌乌拉地拉地尔尔作用机制作用机制中枢和外周中枢和外周中枢作用中枢作用外周作用外周作用乌拉地拉地尔脑干干5HT1A受体受体降低降低动脉收脉收缩压和舒和舒张压交感神经节乌拉地拉地尔刺激中枢 5羟色胺（HT）1A 受体阻断外周1-受体肾脏维持或增加肾脏血流NA非反射性心动过速心脏NA交感张力NA5-羟色胺能神经元放电频率减少外周阻力减少外周阻力血管1111122.乌拉地尔用于主动脉夹层的推荐来源年药物选择原则中国

15、急中国急诊高血高血压专家共家共识12010适用于大多数高血适用于大多数高血压急症，尤其伴高血急症，尤其伴高血压脑病、急性左心衰、病、急性左心衰、主主动脉脉夹层的患者的患者主主动脉脉夹层(内科内科)临床路径床路径22010首先选用静脉给药路径，如选用硝普钠加美托洛尔和/或乌拉地尔或艾司洛尔等，快速(十分钟内)将血压降至140/90mmHg以下，心率至70次/分以下；若病情允许，患者能耐受，逐渐调整剂量，将血压和心率降至100/70mmHg和50次/分左右盐酸酸乌拉地拉地尔注射液注射液临床床应用用专家共家共识32013主主动脉脉夹层患者的血患者的血压管理：管理：n乌拉拉地地尔起起效效快快，持持续时

16、间适适中中，容容易易调控控降降压的的速速度度和和幅幅度度，不不影影响响围手手术期期的的靶靶器器官官灌灌注，且无冠脉窃血注，且无冠脉窃血现象等不良反象等不良反应n合合并并急急性性或或慢慢性性肾功功能能不不全全时,可可作作为替替代代硝硝普普钠的的理理想想选择，对受受体体阻阻滞滞剂禁禁忌忌或或难以以在数分在数分钟内将血内将血压降至靶目降至靶目标的患者的患者景在平，景在平，陆清声清声-B型主型主动脉脉夹层腔内治腔内治疗技技术要点以及要点以及应避免的避免的误区区2014n扩张外外周周阻阻力力血血管管、降降低低血血压的的药物物可可单用用或或联合合应用用受受体体阻阻滞滞剂艾艾司司洛洛尔和和(或或)扩血血管制

17、管制剂乌拉地拉地尔等等n如如对受受体体阻阻滞滞剂禁禁忌忌或或难以以在在数数分分钟内内将将血血压降降至至靶靶目目标的的患患者者，优选静静脉脉应用用盐酸酸乌拉地拉地尔1.中国急诊高血压诊疗专家共识.中国急救医学.2010;30(10)865-876.2.卫生部医政司.心血管内科临床路径.北京：人民卫生出版社.2012年9月.P64-68.3.盐酸乌拉地尔注射液临床应用专家共识组.中华急诊医学杂志.2013,22(9):960-966.陆清声,4.景在平.临床误诊误治.2014:27(3):4-6.23.乌拉地尔不引起反射性心动过速乌拉地尔治疗患者的心率平稳，而硝普钠治疗5分钟即患者心率显著增快，与

18、乌拉地尔比较差异明显Mllhoff T,et al.Br J Anaesth.1990 Apr;64(4):493-730例冠状动脉旁路移植术(CABG)后发生动脉高血压患者随机平均分组给予硝普钠(每分钟0.5-2g/kg)、乌拉地尔(初始推注25mg，之后输注每小时30-90mg)或酮色林治疗*组内与基线比较P0.05 组间亚宁定与硝普钠比较P0.05(n=10)(n=10)CABGCABG术后心后心动过速可速可导致心肌氧耗增加和致心肌氧耗增加和心肌缺血心肌缺血24.乌拉地尔可改善心搏量(SV)、心输出量(CO)及心脏指数(CI)van der Stroom JG,et al.Br J An

19、aesth.1996 May;76(5):645-51n比比较乌拉地拉地尔和硝普和硝普钠在冠状在冠状动脉手脉手术时患者的血流患者的血流动力学状力学状态、心肌功能及代、心肌功能及代谢情况的开放性随机情况的开放性随机临床研究，硝普床研究，硝普钠组(n=29)起始按每分起始按每分钟1-2g/kg、乌拉地拉地尔(n=31)初始推注初始推注1次或多次次或多次25mg，之后静脉，之后静脉输注，每分注，每分钟11-21g/kg：基线(扩血管治疗前)；：开始药物输注后10分钟；：开胸术心包打开时*与基线比较P0.05；组内与第阶段比较P0.05；组间第-阶段比较P0.05；组间第-阶段比较P0.0525.乌拉

20、地尔可改善缺血心肌能量代谢CVR降低,CSBF增加,MVO2增加同上研究，乌拉地尔组患者的冠状动脉血管阻力下降，冠状静脉窦血流量增加显著乌拉地尔组患者的心肌耗氧量(MVO2)明显增加，较硝普钠组患者差异显著,这一机制能够解释较大的氧供应-需求比(SNP为1.35，亚宁定为 1.56)和避免发生MVO2高水平时的严重冠状动脉不良事件van der Stroom JG,et al.Br J Anaesth.1996 May;76(5):645-51：基线(扩血管治疗前)；：开始药物输注后10分钟；：开胸术心包打开时*与基线比较P0.05；组内与第阶段比较P0.05；组间第-阶段比较P0.05；组间

21、第-阶段比较P0.0526.乌拉地尔对ACS有益Eur J Intern Med.2009 Mar;20(2):152-7.ST段抬高的ACS患者行PCI后，给予乌拉地尔可以改善冠脉血流、心肌灌注和左室功能27.乌拉地尔是AD理想的降压药在心血管外科的优势确切、迅速而确切、迅速而稳定的降定的降压效果和极少的不良反效果和极少的不良反应，不降低器官的灌注和不引起反射性交感，不降低器官的灌注和不引起反射性交感兴奋可降低心可降低心脏前后前后负荷，治荷，治疗合并心衰的高血合并心衰的高血压急症急症较传统的硝酸甘油、硝普的硝酸甘油、硝普钠效果好效果好对伴有伴有肾功能不全、冠心病、糖尿病、痛功能不全、冠心病、糖尿病、痛风者者较安全安全医生观点28.总 结尽管主动脉夹层发病率低，但预后差，死亡率高，是一种心血管系统的灾难性疾病，是当前最复杂、最危险的心血管疾病之一高血压是发生主动脉夹层最常见病因，导致血肿扩展，造成严重后果，有效降压可缓解急性AD所致的疼痛和动脉分割的进展，因此控制高血压是主动脉夹层急性期的首要治疗，且贯穿治疗的始终。综合比较各种降压药物，乌拉地尔起效快，使用方便，持续时间适中，容易调控降压的速度和幅度，心率影响小，不影响靶器官灌注，可作为主动脉夹层病人血压控制的选择。29.30.