【源版】痰培养的采集与研判.ppt

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1、痰培养的采集与研判痰培养的采集与研判痰的定义痰是人体呼吸道的分泌物，通过支气管纤毛上皮纤毛的运动，从肺部向上呼吸道推动，最后，从气管内咳出排出体外。痰其实就是肺里的脓液，细菌就包藏在脓液中。正常人痰很少，只是保持呼吸道湿润而分泌的少量粘液。吸入刺激性气体、尘埃、致病细菌、病毒等吸入刺激性气体、尘埃、致病细菌、病毒等 上呼吸道发生炎症上呼吸道发生炎症 或或 肺部发生疾病肺部发生疾病 呼吸道分泌增加呼吸道分泌增加 痰量增加痰量增加 痰的性质发生变化痰的性质发生变化（粘痰变成黄脓痰）（粘痰变成黄脓痰）痰检的目的检查痰液中的致病菌。可根据需要进行需氧菌培养、厌氧菌培养、结核杆菌培养、或真菌培养，用于呼

2、吸道感染的病因诊断。痰培养的理论依据是致病菌应高于污染菌，据此，对痰液进行定量培养和半定量培养。常与药物敏感试验一起进行。在抗菌素使用前采集价值高。最好注明相关体征、感染指标、前期用药情况。痰标本的正确采集痰标本的正确采集-指导患者咳痰指导患者咳痰痰痰液液标标本本的的采采集集以以清清晨晨为为好好，因因此此时时痰痰量量多多，含含菌量大菌量大。在医生或护士指导下取样。在医生或护士指导下取样。嘱病人漱口三遍以除去浅表固有定植菌。嘱病人漱口三遍以除去浅表固有定植菌。指导病人深咳以取得下呼吸道标本（而不是指导病人深咳以取得下呼吸道标本（而不是唾液唾液及鼻咽部的分泌物及鼻咽部的分泌物）置于一无菌容器）置于

3、一无菌容器。注意注意:咳痰不能做厌氧培养咳痰不能做厌氧培养!痰标本的正确采集如患者昏迷或无力咳嗽，先协助患者取合适体位，如患者昏迷或无力咳嗽，先协助患者取合适体位，叩背以使痰液松动，再用吸痰器吸引，在吸引器叩背以使痰液松动，再用吸痰器吸引，在吸引器吸管中段接收集器，按吸痰法将痰液吸入集痰器吸管中段接收集器，按吸痰法将痰液吸入集痰器内。内。人工气道：气管内吸引，可避免口腔正常菌群的污染。敏感人工气道：气管内吸引，可避免口腔正常菌群的污染。敏感性（性（38%-100%38%-100%）特异性（）特异性（14%-100%14%-100%）PSB:PSB:保护性毛刷采样获取下呼吸道分泌物进行培养。敏感

4、性保护性毛刷采样获取下呼吸道分泌物进行培养。敏感性（33%-100%33%-100%）特异性（）特异性（50%-100%50%-100%）BALF:BALF:支气管肺泡灌洗液获取下呼吸道分泌物进行培养敏感支气管肺泡灌洗液获取下呼吸道分泌物进行培养敏感性（性（42%-93%42%-93%）特异性（）特异性（45%-100%45%-100%）痰标本的正确采集住院肺炎患者同时留取以下标本住院肺炎患者同时留取以下标本血液培养肺炎旁胸腔积液培养细胞学筛选标本细胞学筛选标本不合格标本不合格标本指唾液或唾液严重污染指唾液或唾液严重污染的痰标本，含鳞状上皮的痰标本，含鳞状上皮细胞多，而白细胞少。细胞多，而白细

5、胞少。白白细胞：鳞状上皮细胞细胞：鳞状上皮细胞2.5:12.5:1。n 合格标本合格标本 下呼吸道咳出的痰，含下呼吸道咳出的痰，含鳞状上皮细胞少，白细鳞状上皮细胞少，白细胞较胞较多多。白白细胞：鳞状细胞：鳞状上皮细胞上皮细胞2.5：1。细胞学筛选标本细胞学筛选标本标本质控标本质控判断是否合格标本：白细胞：鳞状上皮细胞判断是否合格标本：白细胞：鳞状上皮细胞2.52.5：1 1痰涂片：平时处理痰标本就必须涂片，这是基本工作之一，痰涂片：平时处理痰标本就必须涂片，这是基本工作之一，不会因为院感和临床医生的要求而增加，也不会因为他们不会因为院感和临床医生的要求而增加，也不会因为他们不要求，或者人手不足

6、就不做。就如同建房子之前要挖地不要求，或者人手不足就不做。就如同建房子之前要挖地基一样，不会因为客户不要求就省掉这个步骤基一样，不会因为客户不要求就省掉这个步骤痰培养：取脓性痰、粘液脓性痰痰培养：取脓性痰、粘液脓性痰病原学检验报告的解释病原学检验报告的解释有无阳性检测结果有无阳性检测结果感染，定植，污染？感染，定植，污染？耐药药物耐药药物可供选用的治疗药物可供选用的治疗药物可确诊的检测结果可确诊的检测结果血或胸液培养到致病菌血或胸液培养到致病菌经气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓经气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度度10105 5cfu/mlcfu/ml（半定量培养（半定量培养+

7、）BALFBALF标本标本10104 4cfu/mlcfu/ml（半定量培养（半定量培养+）PSBPSB标本标本10103 3cfu/mlcfu/ml（半定量培养（半定量培养+)+)有意义有意义合格痰标本培养优势菌中度以上生长合格痰标本培养优势菌中度以上生长(+)+)；合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)；3d3d内多次培养到相同细菌；内多次培养到相同细菌；涂片革兰染色镜检发现典型涂片革兰染色镜检发现典型肺炎链球菌、流感嗜血杆菌之肺炎链球菌、流感嗜血杆菌之类的苛养菌，即使培养

8、阴性，也有重要参考意义。类的苛养菌，即使培养阴性，也有重要参考意义。无意义无意义痰培养有上呼吸道正常菌群痰培养有上呼吸道正常菌群(如草绿色链球菌、表皮葡萄如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌、念珠菌等球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌、念珠菌等)；痰培养为多种病原菌少量痰培养为多种病原菌少量(+)(+)生长；生长；不符合上述可确诊或有意义检测结果中的任何一项不符合上述可确诊或有意义检测结果中的任何一项;对革兰阴性杆菌培养和涂片均阳性时才有意义，仅培养阳对革兰阴性杆菌培养和涂片均阳性时才有意义，仅培养阳性而涂片阴性则大多属污染菌或低浓度定植菌。性而涂片阴性则大多属污染菌或低浓度定植

9、菌。部位部位常见菌种常见菌种口腔口腔链球菌（甲型或乙型）、乳酸杆菌、螺旋体、梭形杆链球菌（甲型或乙型）、乳酸杆菌、螺旋体、梭形杆菌、白色念球菌、表皮葡萄球菌、肺炎球菌、奈瑟菌、白色念球菌、表皮葡萄球菌、肺炎球菌、奈瑟氏球菌、类白喉杆菌等氏球菌、类白喉杆菌等鼻咽腔鼻咽腔 甲型链球菌、奈氏球菌、肺炎球菌、流感杆菌、乙型甲型链球菌、奈氏球菌、肺炎球菌、流感杆菌、乙型链球菌、葡萄球菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆链球菌、葡萄球菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌等菌等上呼吸道正常菌群上呼吸道正常菌群较之上呼吸道较之上呼吸道,下呼吸道则在机体免疫功能下呼吸道则在机体免疫功能的作用下自始至终保持基本无菌状态。的

10、作用下自始至终保持基本无菌状态。抗生素敏感试验抗生素敏感试验当药敏报告为敏感（当药敏报告为敏感（S S），表示用常规剂量治疗可），表示用常规剂量治疗可获得临床疗效；获得临床疗效；药敏报告是中介度（药敏报告是中介度（I I）表示加大剂量或药物浓缩）表示加大剂量或药物浓缩部位可有疗效；部位可有疗效；药敏报告耐药（药敏报告耐药（R R）表示该药无疗效。）表示该药无疗效。产产ESBLsESBLs细菌细菌临床分离到革兰阴性杆菌，尤其是大肠埃希菌和克雷伯菌等，均应检临床分离到革兰阴性杆菌，尤其是大肠埃希菌和克雷伯菌等，均应检测是否产测是否产ESBLs ESBLs 对产对产ESBLsESBLs细菌，青霉素类

11、和头孢菌素均耐药。即使体外试验对某些细菌，青霉素类和头孢菌素均耐药。即使体外试验对某些青霉素类、头孢菌素敏感，临床上也应视为耐药，原则上不选用。即青霉素类、头孢菌素敏感，临床上也应视为耐药，原则上不选用。即不管体外试验结果如何，所有的产不管体外试验结果如何，所有的产ESBLsESBLs细菌均应视为对第三、四代细菌均应视为对第三、四代头孢菌素耐药。头孢菌素耐药。对产对产ESBLsESBLs细菌：宜选择碳青霉烯类、头霉素类、细菌：宜选择碳青霉烯类、头霉素类、-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺酶抑制剂复方制剂。氨基糖苷类可作为产内酰胺酶抑制剂复方制剂。氨基糖苷类可作为产ESBLsESBLs细菌严重感染

12、细菌严重感染时的联合用药之一时的联合用药之一 抗生素敏感试验抗生素敏感试验药敏结果药敏结果 临床疗效：临床疗效：敏感敏感有效有效 耐药耐药无效无效 敏感敏感无效（假敏感）无效（假敏感）耐药耐药有效（假耐药）有效（假耐药）临临床床医医师师正正确确评评价价药药敏敏试试验验结结果果的的同同时时，必必须须参参考考病病人人机机体体状状况况、临临床床治治疗疗效效果果以以及及药药动动学学、药药物物毒毒副副作作用用和和药药物物价价格格以以及及本本地地区区本医院等细菌耐药监测数据合理选用药物。本医院等细菌耐药监测数据合理选用药物。是感染还是定植是感染还是定植？-痰涂片痰涂片对于痰培养分离到的细菌是否为可能的感染

13、菌，最简单和最直接的证据就是痰涂片痰涂片，首先感染菌会导致白细胞大量白细胞大量增加增加，其次由于感染早期（细菌/真菌）启动非特异性免疫因子中中性粒细胞是最主要的免疫细胞，吞噬和包裹吞噬和包裹现象是反映细菌与机体免疫系统的相关性的最重要的信号，观察这一现象有助于区别是感染还是定植。痰培养的采集和结果判读痰培养的采集和结果判读是感染还是定植？是感染还是定植？-结合临床综合判断结合临床综合判断要结合“标本涂片、培养及临床表现”，才能判定是定植还是致病菌。痰可分离到的三大类呼吸道感染的病原菌：1.公认的病原菌：结核杆菌、白喉棒状杆菌、百日咳杆菌2.逐渐被认识的CAP病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡

14、它布拉汉菌3.条件致病菌：肠杆菌科细菌、非发酵菌、葡萄球菌等 一般痰中分离出的90%以上是条件致病菌,是否致病取决于：患者的血象,CRP,体温,咳嗽咳痰,肺部啰音等感染症状；痰涂片镜检见到大量白细胞吞噬或伴行非上呼吸道正常菌群；痰涂片见到的细菌,培养大量生长。是感染还是定植？是感染还是定植？-最后一招诊断性治疗最后一招诊断性治疗针对性抗菌药物之后临床症状减轻（缓解），同时感染部位目标性细菌数减少则为病原菌；仅有数量减少而临床症状没有改变则最大可能为定植菌定植菌。培养阳性的细菌培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？都需要用抗菌药物治疗吗？不是的不是的培养阳性培养阳性 感染，可能为污染感染，可能为

15、污染（血培养）（血培养），可能为，可能为定植定植（痰培养）（痰培养）任何结果必须结合临床情况进行评价任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要）（很重要）感染部位的清创、感染部位的清创、引流引流、换药比使用抗菌药物更加、换药比使用抗菌药物更加重要重要改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等选择药敏报告敏感的药物选择药敏报告敏感的药物为什么临床治疗无效？为什么临床治疗无效？体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；一一般来说，耐药治疗无效

16、；般来说，耐药治疗无效；敏感敏感治疗有效。治疗有效。可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）感染部位与药代动力学因素感染部位与药代动力学因素细菌的细菌的MICMIC，给药剂量和用药方式，给药剂量和用药方式药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药他药物联合用药药物剂型及生物利用度（纯品、商品）药物剂型及生物利用度（纯品、商品）引流引流病例分析1某患者，呼吸道感染，亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦长期使用，疗效不理想痰涂片：大量WBC吞

17、噬G+球菌，偶见G-杆菌，G+球菌与G-杆菌数量约100比1培养：生长大量铜绿假单胞菌，药敏显示亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、左旋氧氟沙星:敏感 n结果分析：G+球菌繁殖速度远不如铜绿假单胞菌，24h培养铜绿假单胞菌可迅速占据平板，竞争抑制G+球菌生长。改用万古霉素治疗，疗效明显。铜绿假单胞菌为定植菌定植菌，病原菌是G+球菌。病例分析病例分析2某小孩，7岁，咳嗽、咳黄脓痰近1周，使用氨苄西林针无效 痰涂片：WBC伴大量G-小杆菌 培养：生长流感嗜血杆菌，药敏提示头孢曲松敏感，治疗3天明显好转；后复检痰培养，涂片示标本来自上呼吸道，生长大量鲍曼不动杆菌，此为典型的治疗后上呼吸道菌群失调，

18、停用抗生素，小孩康复良好。n分析：鲍曼不动杆菌为定植菌定植菌，病原菌是流感嗜血杆菌。病例分析病例分析3患者男，84岁，慢性肾功能衰竭尿毒症期（腹膜透析）、冠心病（冠脉搭桥术后）、脑梗塞、高血压病3级极高危组、气管切开术后。长期住院治疗。突发咳嗽咳痰、痰多5天，血压180/100mmHg,双肺可闻及痰鸣音及湿罗音，胸部CT提示双肺片状阴影，痰培养3次为铜绿假单胞菌，血象未见明显异常。如何抗感染治疗？n结果分析：心衰结果分析：心衰 控制容量控制容量 腹膜透析加大超滤腹膜透析加大超滤 铜绿假单胞菌为定植菌，不需要铜绿假单胞菌为定植菌，不需要抗感染治疗抗感染治疗病例分析病例分析4男，39岁，严重多发伤(重型颅脑损伤、右下肢开放性骨折)、失血性休克。入院后给予头孢曲松及甲硝唑抗感染，右下肢清创缝合、石膏固定。住院第7d，体温390C,WBC15109/L,CRP160mg/L,痰培养铜绿假单胞菌生长，右下肢分泌物培养表皮葡萄球菌生长，胸部CT右下肺后基底段少许片状影。下一步处理？结果结果n右下肢外固定，开放引流开放引流