AKI新进展PPT课件.ppt

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1、LOGO 急性急性肾损伤的最新的最新进展展 1.LOGO目录vAKI诊断和分期断和分期vAKI的流行病学和高危因素的流行病学和高危因素vAKI的的处理原理原则2.LOGOv第二次世界大战第一次报道，朝鲜战争血液透析v疾病病因谱的变化 发达国家医院获得性ARF发病率增加 老年人ARF的发病率是年轻人的5倍 ICU的ARF发病率最高v发病率：无确切数据，100/10万（区域性统计）v死亡率：总体死亡率50%左右v面临挑战：重在预防、正确诊断、早期治疗 背背 景景3.LOGOv近十年来，提出重新命名急性急性肾衰竭（衰竭（Acute Renal Failure，ARF）急性急性肾损伤（Acute Ki

2、dney Injury，AKI）v“衰竭（failure）”“损伤（injury）”有些患者有些患者虽已已发生不同程度的急性生不同程度的急性肾功能异常，功能异常，但但还未未进入入肾衰竭衰竭阶段段 v意义更更贴切地反映疾病的本切地反映疾病的本质对于早期于早期诊断和早期治断和早期治疗具有更具有更积极的意极的意义 4.LOGOAKI 的定的定义 AKI 是指不超是指不超过3个月的个月的肾脏结构或功能的异常，构或功能的异常，包括血、尿、包括血、尿、组织检测或影像学方面的或影像学方面的肾损伤标志物的异常或志物的异常或肾小球小球滤过率小于率小于60ml/(min1.73m2）AKIN Organizing

3、 Committee 2005Hoste EA et al.Critical Care.10(3):1-10,2006Rabb H.J Am Soc Nephrol 17:604-606,2006 2005 2005年年9 9月阿姆斯特丹月阿姆斯特丹AKIAKI的国的国际际研研讨讨会会5.LOGOAKI的的诊断断标准准 肾功能在功能在48小小时内突然降低内突然降低至少两次Scr升高绝对值0.3mg/dl（26.5umol/L）Scr较前升高50%持持续6小小时以上尿量以上尿量0.5ml/kg/h符合下列条件之一：单独应用尿量的改变作为诊断标准时，需要除外尿路梗阻或其他可导致尿量减少的原因AKI

4、N Organizing Committee 2005 2005 2005年年9 9月阿姆斯特丹月阿姆斯特丹AKIAKI的国的国际际研研讨讨会会6.LOGOAKI的的诊断断标准准v2012年年KDIGO（kidney Disease Improving Global Outcomes)发布了最新的、全球布了最新的、全球统一的一的AKI诊断及分期断及分期标准准vAKI的诊断标准：具有以下任一情况，可诊断为AKI：在在48小小时内，内，SCr(血清肌血清肌酐）增加）增加0.3mg/dl(26.5mol/l)或，已知或推或，已知或推测在之前的在之前的7天内，天内，SCr增加到基增加到基线值的的1.5

5、倍（即：增加基倍（即：增加基线值的的50%及以上）及以上）尿量尿量0.5ml/kg/h,持持续达达6小小时1，KDIGO AKI指南7.LOGOAKI的分期v2012年年KDIGO发布的最新布的最新AKI的分期的分期诊断断标准准：分期分期 SCr 尿量尿量基基线值的的1.5-1.9倍倍或或增加增加0.3mg/dl(26.5mol/l)0.5ml/kg/h,持持续6-12小小时2是基是基线值的的2.0-2.9倍倍0.5ml/kg/h,持持续时间12小小时3是基是基线值的倍的倍或或血清肌血清肌酐增加到增加到4.0mg/dl(353.6mol/l)或开始或开始肾替代治替代治疗(RRT)或在年或在年龄

6、18岁患者患者,eGFR下降至下降至35ml/分分/1.73m 250%v预后不佳后不佳 ICU透析病人即使存活，透析病人即使存活，25%在在3年内年内进展至展至ESRD重症病人主要器官功能损伤的发生率Murugan R,Kellum JA.Nat Rev Nephrol.201112.LOGOAKI的流行病学-1v AKI发病率高，死亡率高：病率高，死亡率高：源自美国的资料显示：最近10年，在美国，人群AKI发生率为：6/10,000-50/10,000人人住院患者AKI发生率为：1700万/年，其中高危住院患者（如：急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、心脏手术以及重度感染患者等）AKI的发生率高

7、达：10-25%ICU的发病率高达：30-67.2%。因AKI而需要RRT（替代肾脏治疗）的患者死亡率可高达：62.8%1，KDIGO AKI指南13.LOGOAKI的流行病学的流行病学-2v AKI发病率高，死亡率高：病率高，死亡率高：源自中国国家健康统计中心的全国医院出院调查结果显示：从1979-2002年，急性肾损伤（急性肾衰竭）的发生率是逐年递增，从1979年医院病例的0.1%增加到2002年医院病例的2%住院死亡患者中急性肾衰的比例也是逐年递增，由1979年的1.5%，增至2002年的15.7%v除此之外除此之外,AKI患者住院患者住院时间更更长,医医疗花花费也更高也更高14.LOG

8、OAKI的危险因素v当患者暴露于当患者暴露于AKI的的损伤因素下或因素下或AKI易感性因素增加，使得患易感性因素增加，使得患者者发生生AKI的的风险明明显增加增加1v具有具有AKI损伤因素和或易感因素的患者因素和或易感因素的患者为高高风险患者患者v具体的具体的AKI损伤因素和易感因素如下：因素和易感因素如下：导致非特异性致非特异性AKI的的损伤因素和易感因素因素和易感因素1损伤因素易感因素脓毒血症毒血症脱水状脱水状态或容量不足或容量不足危重疾病危重疾病高高龄循循环性休克性休克女性女性烧伤黑种人黑种人创伤CKD(慢性慢性肾脏疾病疾病)心心脏外科手外科手术(尤其是尤其是CPB*)慢性疾病慢性疾病(

9、心心脏,肺和肝肺和肝脏)非心非心脏大手大手术糖尿病糖尿病肾毒性药物癌症癌症放射放射对比比剂贫血血植物和植物和动物毒素物毒素*CPB:心肺分流术15.LOGOAKI和AKI高风险患者管理原则v由于目前没有特异性治由于目前没有特异性治疗措施可以逆措施可以逆转AKI，所以，所以，早期的早期的识别和管理至关重要和管理至关重要v实际上，上，识别处于于AKI风险的或有前期的或有前期临床表床表现的的AKI患者，比已患者，比已经确确诊为AKI患者有更好的患者有更好的临床床结局局16.LOGOAKI和AKI高风险患者总的管理原则vKDIGO的的AKI指南，推荐了指南，推荐了针对AKI各期及高各期及高风险患患者者

10、总的管理原的管理原则1，KDIGO AKI指南17.LOGOAKI其它治疗原则-能量与蛋白质v危重病人的胰危重病人的胰岛素治素治疗目目标为：血糖：血糖6.11-8.27 mmol/l vAKI任何分期的任何分期的总能量能量摄入：入：20-30 kcal/kg/d v不要不要为了避免或延了避免或延迟开始开始RRT而限制蛋白而限制蛋白摄入入 v建建议：非高分解、不需透析的AKI病人摄入蛋白质:0.8-1.0g/kg/d 发生AKI并行RRT治疗的病人为1.0-1.5 g/kg/d 行CRRT（持续肾脏替代治疗）及高分解状态的病人最高达到1.7 g/kg/d v优先使用胃先使用胃肠方式方式对AKI病

11、人提供病人提供营养养1，KDIGO AKI指南18.LOGOAKI其它治疗原则-扩容与利尿v存在存在AKI风险或已或已经发生生AKI的病人，在没有失血性的病人，在没有失血性休克的休克的证据据时，建，建议使用等使用等张晶体液而不是胶体液晶体液而不是胶体液（白蛋白或淀粉（白蛋白或淀粉类液体）作液体）作为扩张血容量的起始治血容量的起始治疗 v推荐不要使用利尿推荐不要使用利尿剂预防防AKIv除治除治疗高容量高容量负荷外，建荷外，建议不要使用利尿不要使用利尿剂来治来治疗AKI 1，KDIGO AKI指南19.LOGOAKI其它治疗原则-药物治疗v推荐不使用低推荐不使用低剂量多巴胺量多巴胺预防或治防或治疗

12、AKIv建建议不使用非不使用非诺多泮来多泮来预防或治防或治疗AKIv建建议不使用心房不使用心房钠尿尿肽预防或治防或治疗AKI v推荐不使用重推荐不使用重组人胰人胰岛素素样生生长因子（因子（rhIGF-1）预防或治防或治疗AKI v建建议对低血低血压的重症病人不要使用乙的重症病人不要使用乙酰半胱氨酸半胱氨酸（NAC）来）来预防防AKI v推荐不使用口服或静脉推荐不使用口服或静脉NAC预防防术后后AKI 1，KDIGO AKI指南20.LOGOAKI其它治疗原则-如何选择氨基糖苷类抗生素v建建议尽量不要使用氨基糖苷尽量不要使用氨基糖苷类药物治物治疗感染感染v建建议稳定状定状态、正常、正常肾功能病人

13、，氨基糖苷功能病人，氨基糖苷类药物治物治疗采用每日采用每日单次次剂量，而非每日多次量，而非每日多次剂量量v建建议对每日每日单次次剂量量给予氨基糖苷予氨基糖苷类药物超物超过48小小时的病人，的病人，进行血行血药浓度度监测v建建议适当适当时局部用局部用药代替静脉用代替静脉用药 1，KDIGO AKI指南21.LOGOAKI治治疗争争议焦点焦点22.LOGO利尿利尿剂使用与否使用与否容量容量负荷的管理荷的管理关于关于AKI液体治液体治疗中的争中的争议23.LOGO 利尿利尿剂有益有益利尿利尿剂无益无益实验研究研究显示小示小剂量量呋塞米可以减少缺血再灌塞米可以减少缺血再灌注注AKI引起的引起的细胞凋亡

14、胞凋亡利尿利尿剂有利于保持液体有利于保持液体平衡平衡一些小型研究一些小型研究显示利尿示利尿剂能使少尿性能使少尿性AKI转变为非少尿型，从而减非少尿型，从而减轻肾脏损伤过度使用利尿度使用利尿剂导致致容量容量GFR增加其他增加其他药物物对肾脏的毒性反的毒性反应越来越多的研究越来越多的研究显示示大大剂量利尿量利尿剂增加心增加心衰衰/肾衰患者的死亡率衰患者的死亡率液体治液体治疗争争议1：利尿：利尿剂应该使用使用吗？24.LOGO袢利尿袢利尿剂能能缩短短肾脏替代治替代治疗时间 (-1.4day，p=0.02)不改善患者死亡率不改善患者死亡率 不提高患者脱离透析不提高患者脱离透析率率荟萃分析萃分析显示利尿

15、示利尿剂不能降低不能降低AKI死亡率死亡率Bagshaw SM,et al.Crit Care Resusc 2007,9:68.死亡率森林死亡率森林图：组间死亡率无区死亡率无区别25.LOGO随机、盲法、随机、盲法、对照的二期照的二期临床床试验研究目前已启研究目前已启动，预计将在将在2012年完成年完成 在伴早期在伴早期AKI的危重病患者静脉使用的危重病患者静脉使用呋塞米方面提供塞米方面提供一定的循一定的循证医学医学证据据26.LOGOSPARK研究研究v入入选标准准ICU患者AKI早期，即RIFLE分级为RISK全身炎症反应综合症（SIRS）满足两条及以上，且持续时间在24小时以内v观察指

16、察指标肾损伤的生物学指标如NAGLAKI持续时间容量平衡情况电解质和内环境稳定是否需要肾脏替代治疗肾脏恢复情况以及生存率27.LOGO液体治液体治疗争争议2：关于容量的管理：关于容量的管理“干干”点儿好点儿好还是是“湿湿”点儿好？点儿好？创伤/术后后细胞外胞外容量降低容量降低液体再分布，第液体再分布，第三三间隙体液隙体液丢失失应该补液液创伤后代后代谢反反应链发生异常生异常水水钠潴留潴留限制限制输液液28.LOGO严格的液体管理能减少危重症患者死亡率格的液体管理能减少危重症患者死亡率变量量标准准疗法法（n=133,%）EDGT（n=130,%）相相对风险（95%CI）P值住院死亡率住院死亡率 所

17、有病人所有病人59(46.5)38(30.5)0.58(0.38-0.87)0.009 重症重症脓毒症毒症19(30)9(14.9)0.46(0.21-1.03)0.06 脓毒性休克毒性休克409(56.8)29(42.3)0.60(0.36-0.98)0.04 脓毒症毒症综合征合征44(45.4)35(35.1)0.66(0.42-1.04)0.0728天死亡率天死亡率61(49.2)40(33.3)0.58(0.39-0.87)0.0160天死亡率天死亡率70(56.9)50(44.3)0.67(0.46-0.96)0.03液体早期目液体早期目标管理（管理（EGDT）研究）研究Rivers

18、 E,et al.N Engl J Med,2001;345:1368-77.LOGO液体平衡液体平衡对脓毒症休克患者生存率的影响毒症休克患者生存率的影响 Alsous F,et al.Chest,2000,117,1749-1754.30.LOGO液体液体过负荷的血液稀荷的血液稀释效效应与血肌与血肌酐的关系的关系vAKI患者液体患者液体过负荷荷导致血液稀致血液稀释，引起，引起诊断分期延断分期延迟，低估真低估真实Scr水平水平Macedo E,et al.Crit Care,2010,14:R8231.LOGOAKI患者中液体患者中液体负荷与死亡率的关系荷与死亡率的关系v液体液体负荷（荷（%F

19、O）=（总入液量入液量-总出液量）出液量）/基基础体重体重32.LOGOPICARD研究：液体研究：液体负荷与荷与AKI患者患者预后不良相关后不良相关v19992001年，前瞻性年，前瞻性队列研究列研究v396例需要透析的例需要透析的AKI患患者者v结果果透析开始时%FO10%：死亡率2倍透析停止时%FO10%：死亡率2.5倍 Bouchard J,et al.Kidney Int 2009,76:422-427.33.LOGOvFACCT研究研究(Fluids and Catheters Treatment Trial)v最大的有关在急性肺最大的有关在急性肺损伤中液体限制管理的多中心研究中液

20、体限制管理的多中心研究v1000例例ALI患者患者v结果果严格的液体限制管理策略能格的液体限制管理策略能够减少减少肾脏替代治替代治疗的需的需要，但不能降低死亡率要，但不能降低死亡率N Engl J Med 2006;354:2564-75.34.LOGOFACCT研究研究结果果结果果限制液体管理限制液体管理宽松液体管理松液体管理P值60天死亡率天死亡率(%)25.528.40.360天内透析率天内透析率(%)10140.06无呼吸机天数无呼吸机天数(头28天天)14.60.512.10.50.001无无ICU天数天数 头7天天 头28天天0.90.113.40.40.60.111.20.40.

21、0010.001无器官衰竭天数无器官衰竭天数头7天天 心力衰竭心力衰竭 CNS衰竭衰竭 肾功能衰竭功能衰竭 肝功能衰竭肝功能衰竭 凝血功能障碍凝血功能障碍头28天天 心力衰竭心力衰竭 CNS衰竭衰竭 肾功能衰竭功能衰竭 肝功能衰竭肝功能衰竭 凝血功能障碍凝血功能障碍3.90.13.40.25.50.15.70.15.60.119.00.518.80.521.50.522.00.422.00.43.90.13.40.25.50.15.70.15.60.119.10.417.20.521.20.521.20.521.50.40.040.020.450.120.230.850.030.590.180

22、.37LOGOFACCT后后续分析：伴有分析：伴有AKI的的ALI患者患者调整整液体平衡液体平衡(1 L/d)利尿利尿剂剂量量(100mg/d)OR(95%CI)pOR(95%CI)P无无(单因素因素)1.73(1.472.03)0.0010.38(0.230.63)0.001Full model +液体平衡液体平衡 +利尿利尿剂剂量量1.61(1.292.00)1.56(1.251.95)0.0010.0010.54(0.310.94)0.73(0.421.26)0.0280.255final model1.61(1.321.96)0.0010.48(0.280.81)0.007FACTT研

23、究中液体平衡及利尿研究中液体平衡及利尿剂剂量量对发生生AKI者的死亡危者的死亡危险比比full model：调整年整年龄、性、性别、种族、液体管理随机分、种族、液体管理随机分组、导管随机分管随机分组、APACHE 评分、分、病因（病因（脓毒症、外毒症、外伤、肺炎、多次、肺炎、多次输血、其他因素）、基血、其他因素）、基础及每天平均及每天平均CVP、休克、随机分、休克、随机分组前液体平衡量及利尿前液体平衡量及利尿剂剂量、首次量、首次诊断断AKI时间、AKI分期等因素的影响分期等因素的影响final model：调整年整年龄、性、性别、种族、液体管理随机分、种族、液体管理随机分组、导管随机分管随机分

24、组、APACHE 评分、首次分、首次诊断断AKI时间、每天平均、每天平均CVP、有无休克等因素的影响、有无休克等因素的影响ALI患者患者发生生AKI后，正液体平衡与死亡率增加相关后，正液体平衡与死亡率增加相关利尿利尿剂使用能使用能够增加患者生存率，但其益增加患者生存率，但其益处仅仅在良好的在良好的液体平衡下才能体液体平衡下才能体现Grams M,et al.CJASN,2011,6:966LOGOFACCT后后续分析：伴有分析：伴有AKI的的ALI患者患者亚组n液体平衡液体平衡(1 L/d)利尿利尿剂剂量量(100mg/d)OR(95%CI)pOR(95%CI)P性性别 男男 女女177129

25、1.42(1.131.78)2.80(1.734.54)0.0030.0010.69(0.361.31)0.13(0.030.63)0.2530.001液体管理液体管理 宽松松 限制限制1371691.83(1.292.60)1.54(1.162.03)0.0010.0020.29(0.061.32)0.51(0.280.90)0.1090.021头7天内无尿天内无尿 是是 否否1141921.77(1.272.45)1.61(1.202.15)3mg/dl 是是 否否1351711.55(1.192.01)1.91(1.342.71)0.0010.0010.51(0.251.04)0.46(

26、0.211.03)0.0650.059FACTT研究中液体平衡及利尿研究中液体平衡及利尿剂剂量量对发生生AKI者的死亡危者的死亡危险比比-亚组分析分析正液体平衡无正液体平衡无论在何种情况下均与死亡率增加相关在何种情况下均与死亡率增加相关利尿利尿剂在女性、在女性、严格的液体管理及格的液体管理及发生生AKI的的1周内无尿的周内无尿的患者更能患者更能获益益LOGOAKI治治疗争争议给我我们带来的启示来的启示v现有有证据据显示利尿治示利尿治疗无明无明显益益处我们在临床实践中不要过多盲目地使用利尿剂，必须在保证液体平衡的情况下才能酌情使用未来应该开发新的靶点（如炎症、氧化应激、生长因子等）药物来治疗AK

27、I v液体液体负荷荷过重是重症重是重症AKI或非或非AKI脓毒症患者增加死亡的毒症患者增加死亡的独立影响因素独立影响因素在AKI的液体管理中应注意保持液体平衡，使液体负荷10%38.LOGOIHD还是是CRRT？何何时开始开始CRRT？多大多大剂量的量的CRRT？关于关于CRRT存在的争存在的争议39.LOGOvCRRT的可能的可能优势持续的控制液体平衡血流动力学稳定性高在急性肺损伤中可达到最佳液体平衡CRRT争争议之一：之一：IHD还是是CRRT？持持续缓慢的清除液体，减少升慢的清除液体，减少升压药物用量物用量允允许通通过液体液体补给营养，减少养，减少营养液体的干养液体的干扰有利于有利于肾功

28、能恢复功能恢复40.LOGO研究名称类型例数比较死亡率肾功能恢复注释Lins et al(2009)多中心多中心RCT316CVVHDF vs IHD58%vs 63%35%vs 20%排除血流排除血流动力学力学不不稳定的患者定的患者Vinsonneauet al(2006)多中心多中心RCT359CVVHDF vs IHD32%vs 33%63%vs 60%Uehlinger et al(2005)单中心中心RCT125CVVHDF vs IHD47%vs 51%50%vs 42%研究提早研究提早结束束Augustine et al(2004)单中心中心RCT80CVVHD vs IHD68

29、%vs 70%13%vs 10%Kielstein et al(2004)单中心中心RCT39CVVHF vs 日日间延延长透析透析40%vs 40%未未报道道Mehta et al(2001)多中心多中心RCT166CVVHDF vs IHD66%vs 48%30%vs 48%IHD未作到随机未作到随机化化John et al(2001)单中心中心RCT30CVVHF vs IHD70%vs 70%未未报道道ICU中中CRRT与与IHD的比的比较研究研究以上研究没有以上研究没有显示示CRRTCRRT优于于IHDIHD41.LOGOv现有的研究有的研究难以提供以提供对重症重症AKI患者理想透析

30、模患者理想透析模式的式的绝对规范范所有既往的对照研究均存在这样那样的局限对血流动力不稳病人进行IHD和CRRT对照研究不符合伦理学价值v在缺乏在缺乏绝对信服数据下，信服数据下，AKI病人管理的关病人管理的关键在在于于对AKI不同不同阶段采用最适合病人的治段采用最适合病人的治疗方式方式CRRT争争议之一：之一：IHD还是是CRRT？42.LOGOKDIGO指南关于指南关于RRT模式模式选择的建的建议v对AKI患者采用患者采用连续和和间断断RRT作作为辅助治助治疗（未分（未分级）v我我们建建议对血流血流动力学不力学不稳定的病人采用定的病人采用CRRT，而非，而非间断断RRT（2B）v建建议对于急性

31、于急性脑损伤的的AKI患者，采用患者，采用CRRT而非而非间断断RRT（2B）v研究推荐研究推荐需要大样本、科学设计的RCTs进一步了解对AKI患者SLED、PD这些RRT疗法的地位。这些研究应当对治疗剂量、液体、膜材、抗凝以及时机等做到标化。43.LOGO Early is better？Early is not better？CRRT争争议之二：开始治之二：开始治疗时机机有利于尿毒症毒素有利于尿毒症毒素/代代谢紊乱的控制紊乱的控制容量控制容量控制对其他非其他非肾脏器官功器官功能支持能支持减减轻炎症炎症/氧化氧化应激激反反应改善改善预后后需要插管需要插管/创伤性操性操作作存在潜在的存在潜在的

32、导管感染管感染风险血源性病毒感染血源性病毒感染风险过度医度医疗44.LOGO开始出开始出开始出开始出现现症状？症状？症状？症状？生化生化生化生化/标标志物指志物指志物指志物指标标？进进入入入入ICUICU？根据根据根据根据AKIAKI分期？分期？分期？分期？目前各目前各项研究研究对于开始于开始RRT的的时机各不相同，机各不相同，未达成一致意未达成一致意见如何定如何定义“开始开始时机机”？45.LOGOKDIGO指南指南对于于RRT开始开始时机的建机的建议v当出当出现危及生命的液体、危及生命的液体、电解解质和酸碱失衡，需和酸碱失衡，需紧急急进行行RRT（未分（未分级）v当决定行当决定行RRT时，

33、需，需评估估RRT能解决的能解决的临床床问题以及以及实验室指室指标 不不仅仅是是BUN和和Scr（未分（未分级）v研究推荐研究推荐采用可重复的指标（如液体过负荷、生化指标、疾病严重度评估）来确定AKI患者开始RRT的时机确定RRT开始的早晚，目的是为了AKI患者临床预后的改善（如死亡率及进入ESRD等）46.LOGOKDIGO指南指南对于停止于停止RRT时机的建机的建议v当不再需要当不再需要RRT时应及及时停止，可能是停止，可能是肾脏自身功能已恢自身功能已恢复到复到满足病人需要，或者是足病人需要，或者是RRT已无治已无治疗目目标（未分（未分级）v不建不建议采用利尿采用利尿剂改善改善肾功能，或减

34、少功能，或减少RRT的的疗程和程和频度度（2B）v研究推荐研究推荐确定AKI病人RRT停止成功与否的临床参数（如肾功能、液体负荷、高分解代谢）需要大型RCT研究来确定AKI患者更加可靠的长期预后（如死亡率，生存质量）的预测因素（包括临床疾病严重度评分、生化指标、治疗设备参数），来帮助进行是否停止治疗的判断47.LOGO研究类型例数比较死亡率死亡率终点Tolwani et al(2008)单中心中心RCT200CVVHDF(前稀前稀释)20ml/Kg h vs 35ml/Kg h56%vs 49%（p=ns）出出ICU或或30天天Saudan et al(2006)单中心中心RCT204CVVH

35、F(1-2.5L/h)vs CVVHDF(1-2.5L/h+1-1.5L/h HD)59%vvs 39%（p=0.005）28天天Bouman et al(2002)双中心双中心RCT106CVVHF 72-96L/天天 vs 24-36L/天（早）天（早）vs 24-36L/天（晚）天（晚）26%vs 31%vs 25%(p=ns)30天天Roncon et al(2000)单中心中心RCT425CVVHF（后稀（后稀释法）法）20ml/Kg h vs 35ml/kg h vs 45ml/Kg h41%vs 57%vs 58%15天天CRRT争争议之三：之三：剂量量各各项研究研究结果不一，没

36、有足果不一，没有足够证据据显示增加示增加CRRT剂量可以降低死亡率，促量可以降低死亡率，促进肾功能恢复功能恢复48.LOGOvRENAL 研究研究vATN 研究研究近年两近年两项大型随机大型随机对照大照大样本研究本研究49.LOGOvATN（VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network）前瞻随机平行对照研究 对象:合并AKI或其他脏器衰竭或脓毒血症的危重症患者随机分为强化治疗组和非强化治疗组方法 CRRT、IHD、SLEDD根据心功能评分SOFA2，接受IHD；SOFA2，接受CRRT主要终点事件:60天死亡率N Engl J Med.2008,359,7-

37、20.ATN研究研究50.LOGOvRENAL（The Renal Replacement Therapy Study Investigators）前瞻随机平行对照研究 2005年12月30日 至 2008年11月28日澳大利亚和新西兰的35个ICU参加主要研究终点：随机分组后90天病死率随机分组:高剂量组治疗组和低剂量治疗组N Engl J Med.2009,361,16271638.RENAL研究研究51.LOGO项目目ATN研究研究RENAL研究研究60天死亡率天死亡率52.5No report90天死亡率天死亡率No report44.7High-dose CRRT(ml/Kg/h)3

38、540Low-dose CRRT(ml/Kg/h)2025RRT依依赖-28天天（%）45.213.3RRT依依赖-60天天（%）24.6No reportRRT依依赖-90天天（%）No report5.6ATN和和RENAL研究研究结果果52.LOGO研究研究类型型例数例数比比较死亡率死亡率死亡率死亡率终点点注注释RENAL(2009)多中心多中心RCT150840ml/kg h vs 25ml/Kg hCVVHDF（后稀（后稀释法）法）45%vs 45%p=ns90天天ATN(2008)多中心多中心RCT1124CVVHDF（前稀（前稀释法）法）35ml/Kg h 或或 SLEDD 6次

39、次/周周 或或IHD 6次次/周周 vs 20ml/Kg h 或或SLEDD 3/周或周或IHD 3次次/周周52%vs 52%p=ns60天天根据日根据日间心心脏SOFA指指数数选择肾脏替代方式替代方式ATN vs.RENAL研究研究结果果大大剂量量肾脏替代治替代治疗不能使生存率不能使生存率获益，不能益，不能降低死亡率，不能减少降低死亡率，不能减少肾外器官衰竭外器官衰竭53.LOGODelivered CRRT Dose:Best Practice Window Kellum and Ronco,Nature Revs Nephrol 2010ATN及及Renal研究研究仅能能说明明剂量在量

40、在2035 ml/kg/h之之间并没有区并没有区别，而范而范围之外的之外的剂量量该如何掌握呢如何掌握呢?54.LOGOIVOIRE研究研究v研究研究CVVH治治疗脓毒症毒症AKI强度和度和剂量量问题v多中心、随机、多中心、随机、对照研究照研究v治治疗时间为96小小时（根据中心的（根据中心的经验讨论而定）而定）v预期使死亡率降低期使死亡率降低15%hIgh VOlume in Intensive caRE studyCVVH常常规剂量量组：35ml/kg/h（根据当（根据当时最新循最新循证医学）医学）CVVH高高剂量量组：70ml/kg/h（根据中心（根据中心经验讨论）55.LOGOv截至截至2

41、009年年12月，已有月，已有140人入人入组 v前前100人根据人根据SOFA、SAPS II和和 LOD评分分预测的死亡率达的死亡率达68%v实际的的28天和天和90天死亡率天死亡率39%和和48%组间数据以及最数据以及最终结果待揭果待揭晓实施情况和初步施情况和初步结果果56.LOGOCRRT处方方剂量能完全达到量能完全达到吗？v多数情况下，如多数情况下，如处方方剂量量是是35ml/kg/h，有效达成，有效达成剂量常有量常有20%的折扣的折扣凝血和临床问题是治疗中断的最常见因素RRT剂量达成的差异不仅产生在不同病人间，在同一病人的不同治疗天间也会出现研究研究达成达成剂量量Ronco(200

42、0)95%Saudon(2006)83%Tolwani(2008)79%ATN(2008)88%RENAL(2009)85%Vesconi S,et al.Critical Care 2009,13:R57LOGOCRRT暂停的主要原因停的主要原因v为有效完成有效完成处方方剂量，量，设计剂量量应增加增加2030%，用以，用以补偿损失的治失的治疗时间和和滤器效能器效能Claure R,et al,Clin J Am Soc Nephrol 2011,6:467-47558.LOGOKDIGO指南关于指南关于CRRT剂量的建量的建议v建建议经常常测评实际达成达成剂量来量来调整整处方。（方。（1B）

43、v根据患者需要，提供可以达到根据患者需要，提供可以达到电解解质、酸碱和液体平衡需、酸碱和液体平衡需要的要的RRT剂量。（未分量。（未分级）v建建议对AKI患者患者CRRT达成的流出液量至少达成的流出液量至少为20-25ml/kg/h(1A)。这常需要常需要给以以25-30ml/kg/h。（未。（未分分级）v研究推荐研究推荐综合液体控制、酸碱和电解质平衡等各方面因素，来确定AKI患者的理想剂量。确定对AKI不同亚组人群RRT理想剂量的标准，如心脏术后或脓毒症。59.LOGO关于关于CRRT争争议的启示的启示vATN和和RENAL研究确立了研究确立了CRRT的循的循证基基础，并提供丰富，并提供丰富

44、的的临床床应用信息用信息这些研究是CRRT作为广泛接受并应用于临床的见证，并证明CRRT是血流动力不稳AKI患者的标准治疗v现有有证据据显示早期示早期RRT介入和介入和AKI病人病人预后改善相关后改善相关v现有有证据据显示高示高剂量治量治疗（35ml/kg/h）不能使）不能使肾脏替替代治代治疗获益，目前的推荐益，目前的推荐剂量（流出液量）是量（流出液量）是20-25ml/kg/hv关于关于RRT模式、开始模式、开始时机及机及剂量尚缺乏量尚缺乏绝对信服的数据，信服的数据，现有的最佳有的最佳规范是范是KDIGO指南的推荐意指南的推荐意见60.LOGO小小 结vAKI诊断和分期断和分期：KDIGO的诊断标准基于血清肌酐的变化和尿量，明确的分期给出肾脏替代治疗的时机vAKI的流行病学：的流行病学：在ICU中发病率高，医源性的发病率高vAKI高危因素和高危因素和处理原理原则：强调预防，无治疗AKI的药物应慎用利尿剂，注意保持液体平衡 CRRT最低治疗剂量为2530ml/kg/h61.LOGO62.LOGO2/10/202363.