血液净化及连续性肾脏替代治疗课件.ppt
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1、血液净化及连续性肾脏替代治疗血液净化及连续性肾脏替代治疗(Continuous Renal Replacement Therapy,CRRT)2 2 血透基础知识血透基础知识血透是什么?血透有什么作用?“人工肾人工肾”-替代肾脏替代肾脏3 4 肾脏的作用5 对肌体有害的代谢产物对肌体有害的代谢产物水代谢平衡水代谢平衡人体内环境酸碱度的平衡人体内环境酸碱度的平衡协助维持血压协助维持血压产生促红素产生促红素影响影响CaCa在骨胳上的沉积在骨胳上的沉积人体内环境电解质的平衡人体内环境电解质的平衡血液透析可替代肾脏的部分功能6 排泄体内排泄体内废物废物7 维持体内水维持体内水平衡平衡8 维持体内酸碱维
2、持体内酸碱度的平衡度的平衡9 维持体内维持体内电解质的电解质的平衡平衡10 影响体内钙的吸收沉影响体内钙的吸收沉积积肾病患者患有钙肾病患者患有钙肾病患者患有钙肾病患者患有钙/磷不平衡会导致骨头脱钙继而骨脆。因此肾病患者需磷不平衡会导致骨头脱钙继而骨脆。因此肾病患者需磷不平衡会导致骨头脱钙继而骨脆。因此肾病患者需磷不平衡会导致骨头脱钙继而骨脆。因此肾病患者需要一个有计划的饮食餐单,同时亦需要服用磷结合药物及维生素要一个有计划的饮食餐单,同时亦需要服用磷结合药物及维生素要一个有计划的饮食餐单,同时亦需要服用磷结合药物及维生素要一个有计划的饮食餐单,同时亦需要服用磷结合药物及维生素D D D D作补
3、作补作补作补偿。透析治疗有助清除过多的磷。偿。透析治疗有助清除过多的磷。偿。透析治疗有助清除过多的磷。偿。透析治疗有助清除过多的磷。11 维持血压平稳维持血压平稳12 产生促红素产生促红素(EPO)EPO)如果肾藏出了问题?13 1,急性 2,慢性 3,萎缩,坏死引起肾衰竭的原因 14 当肾功能退化,可以利用量度肌酸酐清除率的下降去监当肾功能退化,可以利用量度肌酸酐清除率的下降去监当肾功能退化,可以利用量度肌酸酐清除率的下降去监当肾功能退化,可以利用量度肌酸酐清除率的下降去监测。当肌酸酐清除率下降时,血液中的肌酸酐浓度便会测。当肌酸酐清除率下降时,血液中的肌酸酐浓度便会测。当肌酸酐清除率下降时
4、,血液中的肌酸酐浓度便会测。当肌酸酐清除率下降时,血液中的肌酸酐浓度便会上升。上升。上升。上升。先天性疾病 系统性疾病 肾硬化疾病 慢性肾孟炎 慢性肾小球肾炎 糖尿病 其它 15 目前的几种主要替代疗法16 肾移植优点:缺点:17 腹膜透析血液透析18 19 血液净化的目的及手段血液净化的目的及手段部分替代肾脏功能,如排泄含氮废物,维持人体内环境的平衡(水及电解质,以及体内液体环境PH值等)。本身没有肾脏的分泌功能20 1,肾脏的主要功能就是清除血液内的有害废物,并维持内环境的平衡2,肾脏失去功能后,有数种代替疗法,血透是其中最普遍采用的方法3,血透可以用来代替肾脏部分功能血透是如何代替肾脏功
5、能的?21“半透膜”22 23 脱水-通过超滤原理,透析簿膜两边之间形成压力梯度来脱水(液体从高压区流向低压区)。开始-血液中含有废物及多余液体。清除溶质-由于血液和透析液之间的浓度梯度不同(溶质从高浓度区扩散到低浓度区),溶质会透过圹散而通过簿膜。结果-血液比透析前清洁,表示血液中含有较少可扩散废物,而血液容量也达致正常水平。+血透的运输原理 24 透析器内的脱水情况。白色箭头表示血液区域内的压力(正压)及透析液区域内的压力(负压)。制造出来的压力梯度,即跨膜压(TMP),促使血液中的液体进入透析液。这幅图省略了胶体渗透压。超滤脱水 跨膜压透析液区域压力血液区域压力血液区域透析液区域由于透析
6、液区域的压力是负压,跨膜压可以下列方式表示:25 扩散作用清除溶质 血流速(QB)和透析液流速(QD)不断地维持溶质进入和离开透析器这置换过程。这样制做出一个持续的浓度梯度差,可让溶质随着扩散作用有效地进行置换。血流速透析液流速26 当增加血流速或透析液流速时,细小的溶质(低分子量)的扩散置换能力便会增强,但对较大的溶质(较高分子量)来说,提高流速却没有太大帮助。大型溶质的置换主要取决于簿膜的特性。扩散溶质清除与分子大小增加溶质大小 血流速或透析液流速 溶质清除27 溶质的交换 1.血液中的废物必须清除。透析液完全没有包含这些废物。2.必须把一些血液里过多的电解质清除,如钠和钾,以期重建血液的
7、正常生理水平。为达致这目的,透析液中的浓度必须跟正常血液中的浓度相等或稍低。3.尿毒性血液中的缓冲剂(酸碱)浓度一般过低,因此必须补充缓冲剂。透析液中的缓冲剂浓度必须比正常血液中的浓度为高。电解质废物缓冲剂透析液中浓度透析液中浓度透析液中浓度血液中浓度血液中浓度血液中浓度28 透析液里的电解质 理想的透析液电解质成份必须跟血液的电解质成份相近。由于透析期间需要大量补充缓冲剂,所以缓冲剂(HCO3-碳酸氢盐)的浓度在透析液中较高。补充说明:浓度的标准单位是毫摩尔/公升(mmol/l),但有时也会出现单位毫克当量/公升(mEq/l)。此单位与毫摩尔/公升相关,但也决定于离子的电荷。因此,1毫克当量
8、/公升的钠离子(Na+,一个正电荷)相等于1毫摩尔/公升,而1毫克当量/公升的钙离子(Ca2+,两个正电荷)相等于0.5毫摩尔/公升。血液透析液钾钾钠 钠 氯氯正离子 负离子 负离子 正离子 钙钙镁镁醋酸盐碳酸氢盐碳酸氢盐蛋白质 有机离子29 新陈代谢所产生的酸是由碳酸氢盐缓冲系统中和的,以维持体内的酸碱平衡。所产生的二氧化碳会经肺部排出身体,而水份则经尿液排泄。肾藏会再生碳酸氢盐来补充已消耗的份量。酸碳酸氢盐二氧化碳碳酸氢盐缓冲系统 30 醋酸盐比对碳酸氢盐醋酸盐比对碳酸氢盐 透析期间,缓冲剂由透析液输送到血液。醋酸盐本身不能透析期间,缓冲剂由透析液输送到血液。醋酸盐本身不能透析期间,缓冲剂
9、由透析液输送到血液。醋酸盐本身不能透析期间,缓冲剂由透析液输送到血液。醋酸盐本身不能直接起着生理缓冲剂的作用。醋酸盐先得在细胞内进行代直接起着生理缓冲剂的作用。醋酸盐先得在细胞内进行代直接起着生理缓冲剂的作用。醋酸盐先得在细胞内进行代直接起着生理缓冲剂的作用。醋酸盐先得在细胞内进行代谢,才能产生碳酸氢盐。而如使用碳酸氢盐透析液,可直谢,才能产生碳酸氢盐。而如使用碳酸氢盐透析液,可直谢,才能产生碳酸氢盐。而如使用碳酸氢盐透析液,可直谢,才能产生碳酸氢盐。而如使用碳酸氢盐透析液,可直接用来调整酸碱平衡。接用来调整酸碱平衡。接用来调整酸碱平衡。接用来调整酸碱平衡。细胞内进行代谢细胞内进行代谢细胞内进
10、行代谢细胞内进行代谢醋酸盐醋酸盐醋酸盐醋酸盐碳酸氢盐碳酸氢盐碳酸氢盐碳酸氢盐碳酸氢碳酸氢碳酸氢碳酸氢盐盐盐盐碳酸氢盐透析碳酸氢盐透析碳酸氢盐透析碳酸氢盐透析醋酸盐透析醋酸盐透析醋酸盐透析醋酸盐透析31 澄清一个概念:净化过程是在机外的透澄清一个概念:净化过程是在机外的透析器内完成,而血液并不进入机器,血析器内完成,而血液并不进入机器,血透机仅仅为此过程提供相应的条件透机仅仅为此过程提供相应的条件 中空纖維型透析器(簡稱濾器)中空纖維血液流入(從洗腎機)透析液流入濾器 透析液流出濾器 (回洗腎機)濾器頂蓋濾器頂蓋內空心纖維的切面透析滤器32 33 34 35 Year,Legal owner36
11、 血液净化的几个主要形式连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗(Continuous Renal Replacement Therapy,CRRTCRRT)内内 容容q定义定义q发展概况发展概况q常用的治疗模式常用的治疗模式q治疗原理治疗原理q特点特点q适应症适应症/临床应用临床应用q肾脏疾病肾脏疾病单纯的肾脏治疗单纯的肾脏治疗q非肾脏疾病非肾脏疾病多器官功能的支持多器官功能的支持定定 义义 “Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over
12、an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day.”任何一种旨在替代受损任何一种旨在替代受损/减弱的肾功能而进行的减弱的肾功能而进行的/持续至少持续至少2424小时的体外循环血液净化治疗。小时的体外循环血液净化治疗。Bellomo R.,Ronco C.,Mehta R,Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies,AJKD,Vol 28,No.5,Suppl 3,November 1996发展概况发展概况p
13、1977年年Karmer最初创造了连续性动静脉血液滤过(最初创造了连续性动静脉血液滤过(CAVH)技技术治疗急性肾衰竭,在很大程度上克服了传统的间歇性血液透术治疗急性肾衰竭,在很大程度上克服了传统的间歇性血液透析(析(IHD)所存在的)所存在的“非生理性非生理性”治疗的缺陷,标志着一种新治疗的缺陷,标志着一种新的连续性血液净化技术诞生。的连续性血液净化技术诞生。p1982年,美国年,美国FDA批准批准CAVH可在重症监护病房(可在重症监护病房(ICU)应用,)应用,从而相继衍生出连续性动静脉血液透析(从而相继衍生出连续性动静脉血液透析(CAVHD)、动静脉)、动静脉缓慢连续超滤(缓慢连续超滤(
14、CAVSCUF),连续性动静脉血液透析滤过),连续性动静脉血液透析滤过(CAVHDF)等技术)等技术p随着中心静脉双腔导管在临床中的普及,又衍生出了静随着中心静脉双腔导管在临床中的普及,又衍生出了静脉静脉血液滤过(脉静脉血液滤过(CVVH)、静脉静脉缓慢连续性超滤、静脉静脉缓慢连续性超滤(VVSCUF)、连续性静脉静脉血液透析()、连续性静脉静脉血液透析(CVVHD)、连续性静脉静脉血液透析滤过(连续性静脉静脉血液透析滤过(CVVHDF)p1995年,在美国圣地亚哥召开的首届国际性年,在美国圣地亚哥召开的首届国际性CRRT学术学术会议上,会议上,CRRT被正式定义。被正式定义。p近年来,随着新
15、的近年来,随着新的CRRT理念的形成,理念的形成,CRRT已从单纯的已从单纯的肾脏替代治疗发展为多器官功能的支持,从而提出以持肾脏替代治疗发展为多器官功能的支持,从而提出以持续性血液净化续性血液净化(continuous blood purification,CBP)的命的命名更为合适。名更为合适。CRRT CRRT常用的治疗模式常用的治疗模式SCUF 缓慢连续超滤缓慢连续超滤 slow continuous ultrafiltration CAVH/CVVH 连续动(静)静脉血液滤过连续动(静)静脉血液滤过 continuous venous(arterio)-venous hemofilt
16、ration CAVHD或CVVHD 连续动(静)静脉血液透析连续动(静)静脉血液透析 continuous venous(arterio)-venous hemodialysis CAVHDF或CVVHDF 连续动(静)静脉血液透析滤过连续动(静)静脉血液透析滤过 continuous venous(arterio)-venous hemodiafiltration CVVHFD 持续静持续静-静脉高通量透析静脉高通量透析 continuous veno-venous high-flux dialysis PEX 血浆置换血浆置换 plasma exchange PAP 血浆吸附灌流血浆吸附
17、灌流 plasma absorption and perfusion 原原 理理 分子分子/溶质转运机理溶质转运机理扩散扩散/弥散作用弥散作用 (Diffusion)由于半透膜两侧溶液的浓度差,由于半透膜两侧溶液的浓度差,溶质从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧,逐渐达到膜的两侧溶质从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧,逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。用于清除小分子溶质或电解质。溶质浓度相等。用于清除小分子溶质或电解质。对流作用对流作用(convection)溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移动,称对流。跨膜的动力是膜两侧的水压差,通过半透膜的移动,称对流。跨膜的
18、动力是膜两侧的水压差,通过该压差,溶质随水的跨膜移动而移动。用于清除中大分子量的该压差,溶质随水的跨膜移动而移动。用于清除中大分子量的溶质。溶质。吸附作用吸附作用(Adsorption)吸附是通过正负电荷的相互作用吸附是通过正负电荷的相互作用或范德华和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白或范德华和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物质、毒物及药物(如补体如补体/炎症介质、内毒素等炎症介质、内毒素等)。膜吸附。膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。在血液透析过程中,蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。在血液透析过程中,血液中某些异常升高的蛋白质、毒物和药物等选择性地吸血液中
19、某些异常升高的蛋白质、毒物和药物等选择性地吸附于透析膜表面,使这些致病物质被清除,从而达到治疗附于透析膜表面,使这些致病物质被清除,从而达到治疗目的。目的。液体转运机理液体转运机理超滤作用(超滤作用(Ultrafiltration)利用膜两侧的压力差使液体利用膜两侧的压力差使液体流动(用于清除溶液),不能通过膜的溶质会产生胶体流动(用于清除溶液),不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压。渗透压。各种溶质的清除机制各种溶质的清除机制 代表物质代表物质 清除机制清除机制小分子溶质小分子溶质(MW300MW50000MW50000)白蛋白白蛋白 对流对流血液透析血液透析hemodialysis(HD)血液
20、透析是利用弥散作用,将患者血液通过半透膜与含一定成血液透析是利用弥散作用,将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触,两侧可透过半透膜的分子(如水、电解质分的透析液相接触,两侧可透过半透膜的分子(如水、电解质和中分子物质)做跨膜移动,达到动态平衡,使血液中的代谢和中分子物质)做跨膜移动,达到动态平衡,使血液中的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中,而透析液中的物质弥散到血产物通过半透膜弥散到透析液中,而透析液中的物质弥散到血液中,从而清除体内的有害物质(主要是中小分子物质),补液中,从而清除体内的有害物质(主要是中小分子物质),补充体内所需物质的治疗过程。充体内所需物质的治疗过程。Dialys
21、ate OutDialysate InBlood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH CONCLOW CONC血液滤过血液滤过hemofiltration(HF)血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用原理,以对流方式血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用原理,以对流方式清除水与溶质,血液通过滤过器时,大部分体内水份、清除水与溶质,血液通过滤过器时,大部分体内水份、电解质、中大分子物质通过膜被去除,然后补充相似体电解质、中大分子物质通过膜被去除,然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分(称置换液),从而达到排积的液体和血浆等有用成分(称置换液
22、),从而达到排除体内废物和过多水分的作用。除体内废物和过多水分的作用。Blood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESSRepl.Repl.SolutionSolution血液透析滤过血液透析滤过Hemodiafiltration(HDF)为弥散清除(血液透析)和对流清除(血液滤过)二为弥散清除(血液透析)和对流清除(血液滤过)二者的结合。滤器液腔需要透析液流动,而血液管路需要者的结合。滤器液腔需要透析液流动,而血液管路需要置换液输注。置换液输注。Repl.Repl.SolutionSolutionDia
23、lysateDialysateSolutionSolutionBlood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESSHIGH CONCLOW CONC血液灌洗血液灌洗 血液直接接触由半透膜包着的吸附物,使得有毒物质被吸血液直接接触由半透膜包着的吸附物,使得有毒物质被吸收。毒素一旦被吸附,半透膜即可阻止毒素释出。用于收。毒素一旦被吸附,半透膜即可阻止毒素释出。用于血液灌洗的吸附物有含活性碳、离子及非离子交换树脂血液灌洗的吸附物有含活性碳、离子及非离子交换树脂等。它较血液透析更有效的清除脂溶性有毒物质。等。它较血
24、液透析更有效的清除脂溶性有毒物质。血浆置换血浆置换 血浆置换是将患者的血液抽出,分离血浆和细胞成血浆置换是将患者的血液抽出,分离血浆和细胞成分后,弃血浆,再将细胞与等量的置换液一起返回分后,弃血浆,再将细胞与等量的置换液一起返回患者体内。患者体内。简称简称 治疗目标治疗目标 原理原理连续性动连续性动(静静)静脉血液滤过静脉血液滤过 CA(V)VH 清除溶质清除溶质 对流对流连续性动连续性动(静静)静脉血液透析静脉血液透析 CA(V)VHD 清除溶质清除溶质 扩散扩散+少量对流少量对流连续性动连续性动(静静)静血液透析滤过静血液透析滤过 CAVHDF 清除溶质和液体清除溶质和液体 扩散扩散+对流
25、对流动动(静静)静脉缓慢连续性超滤静脉缓慢连续性超滤 AVSCUF 清除液体清除液体 对流对流 几种常见模式的治疗目标及原理几种常见模式的治疗目标及原理CRRT的特点的特点p血流动力学稳定血流动力学稳定 CRRT连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质,能不断调连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质,能不断调节液体平衡,可以清除更多的液体量,更符合生理状况,节液体平衡,可以清除更多的液体量,更符合生理状况,能较好地维持血流动力学的稳定。能较好地维持血流动力学的稳定。p溶质清除率高溶质清除率高CRRT缓慢、连续性清除溶质,在整个治疗中,缓慢、连续性清除溶质,在整个治疗中,CRRT清除清除的尿毒症毒素累积量明显
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- 血液 净化 连续性 肾脏 替代 治疗 课件
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