护理工作核心制度2017.ppt

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1、护理工作核心制度护理工作核心制度n一、交接班制度一、交接班制度n二、查对制度二、查对制度n三、危重病人抢救制度三、危重病人抢救制度n四、分级护理制度四、分级护理制度n五、医嘱、护嘱执行制度五、医嘱、护嘱执行制度n六、护理查房制度六、护理查房制度n七、护理会诊制度七、护理会诊制度n八、护理不良事件报告处理制度八、护理不良事件报告处理制度n九、患者告知制度九、患者告知制度n十、护理文书书写制度十、护理文书书写制度今年检查新增的医疗质量安全制度今年检查新增的医疗质量安全制度n一、新技术和新项目准入制度一、新技术和新项目准入制度n二、危急值报告制度二、危急值报告制度n三、病历管理制度三、病历管理制度n

2、四、应急预案四、应急预案一、交接班制度一、交接班制度一、交接班制度一、交接班制度（1）交接班制度是护理工作连续性的重要保）交接班制度是护理工作连续性的重要保证。证。（2）各班护士应严格遵照护理管理制度，服）各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长从护士长 安排，坚守工作岗位，履行职责，安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗保证各项治疗 护理工作准确及时地进行。护理工作准确及时地进行。（3）交班前，组长和当班责任护士应检查医）交班前，组长和当班责任护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录，重点巡视嘱执行情况和危重患者护理记录，重点巡视危重和新入患危重和新入患 者，在交班时安排好护理工作者，

3、在交班时安排好护理工作。（4）每班必须按时交接班，接班者提前）每班必须按时交接班，接班者提前15分分钟到科室，交接患者、护理记录、医嘱执行钟到科室，交接患者、护理记录、医嘱执行和物品（急救车和麻醉药品等）。对患者情和物品（急救车和麻醉药品等）。对患者情况和病情观察、理要交接清楚。况和病情观察、理要交接清楚。（5）上一班责任护士必须在交班前尽量完成）上一班责任护士必须在交班前尽量完成本班的各项护理工作，处理好用过的器械物本班的各项护理工作，处理好用过的器械物品和床边各种引流物品，为接班者做好工作，品和床边各种引流物品，为接班者做好工作，提供便利条件及用物准备，如消毒敷料、试提供便利条件及用物准备

4、，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。（6）早交班的方式可以是护士之间进行时，也可以）早交班的方式可以是护士之间进行时，也可以是全区医护联合交班。为减少夜班护士持续工作是全区医护联合交班。为减少夜班护士持续工作时间，医护早交班的内容，可以由日班组长接班时间，医护早交班的内容，可以由日班组长接班后传达，医护联合交班时，日班组长或夜班组长后传达，医护联合交班时，日班组长或夜班组长报告病情，全

5、体人员应严肃认真地听取。之后由报告病情，全体人员应严肃认真地听取。之后由护士长或组长带领护士长或组长带领A班和班和N班护士共同完成床边交班护士共同完成床边交接班，床边交接班接班，床边交接班要避免走过场。要避免走过场。（7）其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，）其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。进行床边交接班。（8）交接班内容包括：）交接班内容包括：a.患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死 亡人数，以及新入院、危重患者、抢救患者、大手亡人数，以及新入院、危重患者、抢救患者、大手 术前后或有特殊检查处理、有行为异常、

6、自杀倾向术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向 的患者的病情变化及心理状态。的患者的病情变化及心理状态。b.医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集 及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接 班者交待清楚。班者交待清楚。C.查看重点患者，如新入院、当日手术和术后查看重点患者，如新入院、当日手术和术后3天患天患 者、危重患者、特殊检查治疗用药的患者、有多种者、危重患者、特殊检查治疗用药的患者、有多种 耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪等危重患者有无压耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪等危重患者有无压 疮，以

7、及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅 情况。情况。d.贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。名。e.交接班者共同巡视检查病房是否达到清交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。情况。（9）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如

8、因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。由接班者负责。（10）责任护士或组长填写）责任护士或组长填写“病房护理交接班日志病房护理交接班日志”。“病房护理交接班日志病房护理交接班日志”的书写应当字迹整齐、清晰，的书写应当字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面，简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护全面，简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。并签名。二、查对制度二、

9、查对制度（一）、医嘱查对制度（一）、医嘱查对制度n1）医嘱经双人查对无误方可执行，每日必 须总查对医嘱一次。n2）临床科室护士站的文员负责通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。需要转抄医嘱时，必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均需签名。n3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。n4）抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。n5）对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。（二）服药、注射

10、、输液查对制度（二）服药、注射、输液查对制度（1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查十对”：三查：操作前查；操作中查；操作后查；十对：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。（2）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号不符合要求或标签不清者，不得使用。（3）备药后必须经第二人核对，方可执行。（4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；同时，护理部要协同医院药学部，根椐药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。使用毒、麻、精神药物时，严格执行医疗机

11、构麻醉药品、第一类精神药品管理规定。护士要经过反复核对，用后安瓶及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。（5）发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。（6）输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对并在药袋或药瓶上签名后方可使用。（7）严格执行床边双人核对制度。（三）手术患者查对制度（三）手术患者查对制度n1）手术室与临床科室间交接患者时，双方确认手术前准备皆以完成，主动邀请患者参与确认。手术室护士要与病房责任护士或组长一起，根据“术前准备核对单”查对患者术前准备落实情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（

12、左右）及其手术部位术前标识，术前用药、输血前8项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X片）。评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。n2）手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野，防止发生坠床和压疮。n3）手术人员（手术医师、麻醉师和手术护士）手术前要根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。在麻醉、手术开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后核对程序后，方可开始实施麻醉

13、、手术。n4）洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。n5）手术切除的活检组织标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。（四）配血与输血查对制度（四）配血与输血查对制度 依据卫生部临床输血技术规范的要求，制定抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。输血查对制度通过“输血安全护理单”组织实施

14、。n1、抽血交叉配血查对制度、抽血交叉配血查对制度 1）认真核对交叉配血单，患者血型验单，患者床号、姓名、性别、年龄、临床科室、住院号或ID号、手腕带。2）抽血时要有2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。一次采集一人血样，禁止同时取2人以上血液标本。n3）抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上临床科室（号）、床号、患者的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。n4）血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。n5）抽血时对验单与患者身份有疑问时，应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化

15、验单及标签。n2、取血查对制度、取血查对制度 护士与发血者双方交接护士与发血者双方交接“三查八对三查八对”内容。内容。（1）“三查三查”内容：内容：1）一查交叉配血报告单。包括：受血者科室、床号、姓名、住院号、血型、血液种类、有无凝集反应。2）二查血袋标签。包括血型、血袋号、血液种类、剂量、血液有效期。3）三查质量。包括血袋有无破损渗漏，血袋内血液 有无变色及凝块。（2）“八对八对”内容：内容：“八对”包括核对患者姓名、床号、住院号、血袋号、血液制品种类和剂量、血型鉴定和交叉配血试验结果。核对无误后，护士与发血者双方在取血登记本上签名。n3、输血查对制度、输血查对制度n1）输血前患者查对：须由

16、2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。n2）输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。n3）输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到患者床旁核对床号、病案号、门急诊或病室、患者姓名、性别、年龄、血型，确认与配血报告相符，再次核对检查血袋有无破损渗漏，血液颜

17、色是否正常，准确无误，用符合标准的输血器进行输血。n4）输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。n5）完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血安全护理单（交叉配血报告单）附在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。（五）饮食查对制度（五）饮食查对制度n1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向患者宣传治疗膳食的临床意

18、义。n2）发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。n3）开餐前在患者床头再查对一次。n4）对禁食患者，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉患者或家属禁食的原因和时限。n5）因病情限制食物的患者，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。三、危重病人抢救三、危重病人抢救制度制度危重病人抢救制度危重病人抢救制度n1）要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。n2）病情危重须抢救者，送重症监护病房或抢救室。n3）一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。

19、护士须每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。n4）工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及患者状况。n5）当患者出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救 措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压。n6）参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。n7）抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。n8）及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂

20、时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。n9）对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细，及时、正确记录，因抢救患者，未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6 h时内补记，并加以注明。n10）及时与病人家属或单位联系。n11）抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。四、分级护理制度四、分级护理制度分级护理制度分级护理制度 根椐卫生部综合医院分级护理指导原则，分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。n 医院临床科室应当结合实际制定并落实分级护理的规章制度、护

21、理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。n医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。n确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根椐患者的情况变化进行动态调整。n分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。（一）特级护理1、特级护理的确定 具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救 的患者。（2）重症监护的患者。（3）各种复杂或者大手术后的患者。（4）严重创伤或大面积烧伤的患者。（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患 者。（6）实施连续性肾脏替

22、代治疗（CRRT），并需要严 密监护生命体征的患者。（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2对特级护理患者的护理要点1）严密观察患者病情变化，监测生命体征。2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3）根据医嘱，准确测量出入量。4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科 护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理 及管路护理等，实施安全措施。5）保持患者的舒适和功能体位。6）实施床旁交接班。（二）一级护理n1、一级护理的确定、一级护理的确定 具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：1）病情趋向稳定的重症患者。）病情趋向稳定的重症患者。2）手术后或

23、者治疗期间需要严格卧床的患者。）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者。）生活完全不能自理且病情不稳定的患者。4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。n2、对一级护理患者的护理要点1）每1小时巡视患者，观察患者病情变化。观察患者病情变化。2）根据患者病情，测量生命体征。）根据患者病情，测量生命体征。3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护 理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管理，如口腔护理、压

24、疮护理、气道护理及管 路护理等，实施安全措施。路护理等，实施安全措施。5）提供护理相关的健康指导。）提供护理相关的健康指导。（三）二级护理n1、二级护理的确定 具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：（1）病情稳定，仍需卧床的患者。（2）生活部分自理的患者。n2、对二级护理患者的护理要点 （1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。观察患者病情变化。（2）根据患者病情，测量生命体征。）根据患者病情，测量生命体征。（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。（5）提供护理

25、相关的健康指导。）提供护理相关的健康指导。（四）三级护理四）三级护理n1、三级护理的确定、三级护理的确定 具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：（1）生活完全自理且病情稳定的患者。）生活完全自理且病情稳定的患者。（2）生活完全自理且处于康复期的患者。）生活完全自理且处于康复期的患者。n2、对三级护理患者的护理要点、对三级护理患者的护理要点 （1）每每3小时巡视患者小时巡视患者，观察患者病情变化。，观察患者病情变化。（2）根据患者病情，测量生命体征。）根据患者病情，测量生命体征。（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。）根据医嘱，正确实施治疗、给

26、药措施。（4）提供护理相关的健康指导。）提供护理相关的健康指导。护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。情变化，应当及时与医师沟通。新技术和新项目准入制度n为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据医疗机构管理条例等国家有关法律法规，结合我院实际情况，特制定本医疗技术准入制度。凡引进本中心尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。n第一、认真贯彻落实医疗技术准入管理制度。n第二、对新开展的新技术、新项目实行申报制度，申报内容须包括该项目可行性分析、风险预测、防范措施等。n第三、建

27、立医疗技术科研审批制度。使用植入介入医疗器械的由主刀医师谈话签字，使用支持、维护生命的植入介入医疗器械由科主任签署意见，医务科审批。新开展手术由科主任签署意见，报医务科登记、审查，中心业务副主任批准后方可实施。n第四、新开展的每一项新技术、新项目均应有相应的技术力量、设备与设施的支持。当新技术、新项目的技术力量、设备、设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术；条件成熟重新评估后，符合规定的，方可重新开展。n第五、建立医疗技术风险预警网络直报机制。项目负责人应对新开展技术开展过程中各个关键环节进行风险预测，一旦意外发生，应通过网络直报预警系统，积极采取相应措施，将风险降

28、到最低限度。n第六、新开展的新技术、新项目，必须符合伦理道德规范，在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。n第七、本中心鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。“危急值危急值”报告制度报告制度n1、“危急值”报告制度是指辅助检查结果明显异常，预示患者正处于生命危险状态，辅助科室及时向临床医生报告有关信息，使临床医生得到最佳抢救时机、迅速采取有效干预措施挽救患者生命的诊疗行为。n2、“危急值”报告制度范围包括临床检验检查结果危急值

29、、影像危急值、心电图危急值等。n3、辅助科室当发现检查结果出辅助科室当发现检查结果出现现“危急值危急值”时，应首先确认设时，应首先确认设备性能、技术操作规范、样本采备性能、技术操作规范、样本采集和处理、患者姓名等是否正确，集和处理、患者姓名等是否正确，核对无误后，核对无误后，立即电话通知临床立即电话通知临床科室，并在科室，并在“医技科室危急值报医技科室危急值报告记录本告记录本”上详细记录各项内容上详细记录各项内容。n4、临床科室在接到检查临床科室在接到检查“危急危急值值”报告后，应立即报告主管报告后，应立即报告主管医生或值班医生，医生或值班医生，若主管医生若主管医生或值班医生认为检验检查结果或

30、值班医生认为检验检查结果与病情不相符，应及时向检查与病情不相符，应及时向检查科室反馈，并重新留取标本送科室反馈，并重新留取标本送检进行复查，若复查结果仍为检进行复查，若复查结果仍为“危急值危急值”，辅助科室人员应，辅助科室人员应重新向临床科室报告。重新向临床科室报告。n5、报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。n6、值班医生接到“危急值”报告后，要根据患者病情立即采取相应诊治措施，必要时向上级医师报告，并于6小时内在病情记录中记录“危急值”结果和诊治措施。n7、门（急）诊病人检验检查发现“危急值”时，立即电话通知接诊医生，若未能通知到接诊医生，则电话通知门诊部（急诊）主任。放射科或功

31、能科需报告的放射科或功能科需报告的“危急值危急值”1心电图检查提示急性心肌梗塞、恶性心律失常。2急性外伤史，胸片或B超检查提示肝、脾破裂，肋骨骨折刺穿胸膜引起气胸及肺压缩等情况。3胸片或B超检查提示胃肠道穿孔、宫外孕、黄体破裂等急腹症。4B超检查提示巨大动脉瘤及室壁瘤。特别是室壁瘤及主动脉窦瘤出现破裂征像时。5正在检查的病人病情突然出现变化，如晕倒、气促明显、突然神志不清等情况。6造影过程中造影剂出现过敏反应等情况。病历管理制度病历管理制度病案管理制度病案管理制度n(一)凡出院的病案必须在1周内交到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理，特殊情况由医务科及时办理。n(二)只允许患

32、者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关持有效证件复印病历的有关资料。n(三)要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。n(四)复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。n(五)严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。n(六)病案只限于本中心临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带

33、出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。n(七)为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。n(八)病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定向申请者收取工本费，并出据发票。病房病历管理规定病房病历管理规定n(一)凡出院的病案必须在1周内交到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理，特殊情况由医务科及时办理。n(二)患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24

34、小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。n(三)住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。n(四)病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历。n(五)严禁我院医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。n(六六)病历封存的处理程序：病历封存的处理程序：n封存病历原件者封存病历原件者-医患双方在场医患

35、双方在场-双方签双方签字封存字封存(病案室留复印件病案室留复印件)。五、医嘱、护嘱执行制度五、医嘱、护嘱执行制度1、医嘱执行制度、医嘱执行制度n（1）医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接书写在医嘱或电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。n（2）医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师指出，明确后方可执行。n（3）临床科室护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。n（4）在执行医嘱的过程中，必须严格

36、遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时必须严格执行床边双人查对制度。n5）一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人的姓名。n6）临床科室每天对所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。方法是：临床科室护士站的文员（由助理护士担任）打印出全病区所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。n7）临床科室医嘱执行单实施一人一日一单制。

37、医嘱执行单在科室专项保存。2、护嘱执行制度、护嘱执行制度n（1）护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要、随时下达和调整。护嘱下达前，护士要评估患者的病情和需要。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。（2）护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制订。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上，护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。n（3）护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、准确、严格执行护嘱，不得擅自

38、更改。如发现护嘱中有疑问或不明确之处，应及时向上一级护士提出，明确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。（4）上一级护士、包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。（5）护嘱要与医疗工作保持连续性。遇专科护理方面的护嘱与医嘱不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。（6）护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作的统一性、同资性、连续性。六、护理查房制度六、护理查房制度（一）护理行政查房制度（一）护理行政查房制度n1、行政查房人员、行政查房人员 护理行

39、政查房在护理行政管理人员之间开展。护理行政查房在护理行政管理人员之间开展。可由护理部主任、科护士长组织。可由护理部主任、科护士长组织。n2、行政查房目的、行政查房目的 提高护士长的行政管理能力，改善护理工作管理提高护士长的行政管理能力，改善护理工作管理质量。质量。n3、行政查房内容、行政查房内容（1）对照卫生、护理管理政策的目标、任务和要）对照卫生、护理管理政策的目标、任务和要求，组织落实求，组织落实（2）根据卫生部及省、市卫生行政部门有关要求，重点）根据卫生部及省、市卫生行政部门有关要求，重点考察护士长、组长、专科护士职责，护士人力配置，持考察护士长、组长、专科护士职责，护士人力配置，持续跟

40、进临床护士分层级管理、连续性排班和整体护理理续跟进临床护士分层级管理、连续性排班和整体护理理责任的实施。考察临床支持中心、药学、信息等部门对责任的实施。考察临床支持中心、药学、信息等部门对临床的保障支持作用；临床护士工作模式；护理质量评临床的保障支持作用；临床护士工作模式；护理质量评价指标的落实情况；患者对护理工作满意程度等。价指标的落实情况；患者对护理工作满意程度等。（3）考察护理文书记录质量、专科护理项目开展情况。）考察护理文书记录质量、专科护理项目开展情况。（4）临床科室环境的管理。运用五常法督促护士站、）临床科室环境的管理。运用五常法督促护士站、治疗室、急救柜（车）、药柜（麻醉药柜）、

41、无菌治疗室、急救柜（车）、药柜（麻醉药柜）、无菌物品储存柜等的规范管理。物品储存柜等的规范管理。（5）核心工作制度的落实情况。）核心工作制度的落实情况。（6）护士的岗位培训和特殊岗位专业护士核心能力培养。）护士的岗位培训和特殊岗位专业护士核心能力培养。（7）前瞻性护理质量管理。质量建设、文化建设、制度）前瞻性护理质量管理。质量建设、文化建设、制度建设、标准建设、能力建设和环境建设。质量监测检建设、标准建设、能力建设和环境建设。质量监测检查，是否建立本科室护理质量指标的高危监测指标及查，是否建立本科室护理质量指标的高危监测指标及本底数据，对高危护理流程中发生失效模式的可能性、本底数据，对高危护理

42、流程中发生失效模式的可能性、严重程度等的分析，采取预防性措施；保持临床护理严重程度等的分析，采取预防性措施；保持临床护理质理的持续改进。质理的持续改进。n4、行政查房的方法和步骤、行政查房的方法和步骤1）由护理部主任组织的行政查房：科护士长、护士）由护理部主任组织的行政查房：科护士长、护士长、组长、护理部行政助理参加，每周一次以上，长、组长、护理部行政助理参加，每周一次以上，有专题内容，重点检查护理工作的落实情况。护有专题内容，重点检查护理工作的落实情况。护理部主任定期到各临床科室或门、急诊、手术室、理部主任定期到各临床科室或门、急诊、手术室、消毒供应中心等重点科室进行检查。消毒供应中心等重点

43、科室进行检查。2）由科护士长组织的护理查房：各临床科室护士长）由科护士长组织的护理查房：各临床科室护士长参加，每周至少一次，有重点地交叉检查本科临参加，每周至少一次，有重点地交叉检查本科临床科室护理管理工作质量、服务态度及护理工作床科室护理管理工作质量、服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。计划贯彻执行及护理教学情况。行政查房后，要有查房记录，并指定专人跟进工行政查房后，要有查房记录，并指定专人跟进工作落实情况。作落实情况。（二）三级护理业务查房制度 参照三级医师查房制度，建立三级护理业参照三级医师查房制度，建立三级护理业务查房制度务查房制度 n1、护理查房主要对象：、护理查房主要对象

44、：所有患者。重点是新入院患者、危重病人、手术所有患者。重点是新入院患者、危重病人、手术患者、住院期间病人发生病情变化或口头患者、住院期间病人发生病情变化或口头/书面书面通知病重病危患者、特殊检查治疗患者、压疮通知病重病危患者、特殊检查治疗患者、压疮高危或压疮患者、诊断未明确或护理效果不佳的高危或压疮患者、诊断未明确或护理效果不佳的病人、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失病人、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）的高危患者等。、自杀等）的高危患者等。n2、护理查房的目的、护理查房的目的（1）解决临床护理工作中的问题，作出处理决定。）解决临床护理工作中的问题，作出处理决定。不断提升专科

45、护理内涵和质量，提高护士的专业能不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力。力。（2）建立临床护士教育训练的长效机制。结合实际，）建立临床护士教育训练的长效机制。结合实际，培养护士临床思维和专业能力。培养护士临床思维和专业能力。（3）建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的）建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。管理过程。（4）及时发现高危高风险因素，实施前瞻性质量控）及时发现高危高风险因素，实施前瞻性质量控制。制。（5）保持护理工作的连续性。）保持护理工作的连续性。n3、护理查房的方法和步骤：、护理查房的方法和步骤：n1）查房前准备：各专科必须根据本科）查房前准备：各专科必须

46、根据本科专业特点，统一装备查房用具和器械。专业特点，统一装备查房用具和器械。查房前，管床责任护士应认真准备好查房前，管床责任护士应认真准备好护理记录、病历、各辅助检查报告及护理记录、病历、各辅助检查报告及查房用具等。请陪护离开病室，关闭查房用具等。请陪护离开病室，关闭电视机，保持临床科室整洁、安静。电视机，保持临床科室整洁、安静。n2）查房程序：查房时，由管床责任护士将分管患）查房程序：查房时，由管床责任护士将分管患者的情况及护理措施和效果向护士长或上级护士者的情况及护理措施和效果向护士长或上级护士汇报。上级护士做必要的检查、分析，根据患者汇报。上级护士做必要的检查、分析，根据患者情况和护理问

47、题提出护理措施的建议或指示。由情况和护理问题提出护理措施的建议或指示。由下级护士将其中的客观情况记录在下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单护理记录单”中，并注明中，并注明“护士长查房护士长查房”、“专科护士专科护士XXX查房查房”等，并根据上级护士查房时的要求实施护等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。理。管床责任护士要认真回答上级护士的提问。责任管床责任护士要认真回答上级护士的提问。责任护士要做查房笔记。对于查房工作中出现的疑难护士要做查房笔记。对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术可以再组织专题护理问题或护理新知识和新技术可以再组织专题的学习讨论。的学习讨论。n3）查

48、房过程中，根据病情和专科护理工作需要，）查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，有高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组有高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。提出护理会诊的申请。n4）查房后上级护士的要求可以书写在）查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行护嘱执行单单”上，班班落实。对护理工作中出现的问题及上，班班落实。对护理工作中出现的问题及时做出处理，并由责任护士写出会议纪要记录在时做出处理，并由责任护士写出会议纪要记录在科室查房记录本上。组长督促、检查落实情况。科室查房记录本上。组长督促、检查落实情况。n5）护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的）护理部主任应

49、定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出建设性意见。护理工作提出建设性意见。n4、护理查房内容、护理查房内容 检查评估患者病情、护理需求、护理计划、措施及成效，检查评估患者病情、护理需求、护理计划、措施及成效，作出处理决定。检查护理文书书写质量。作出处理决定。检查护理文书书写质量。（1）一级查房（责任护士查房）一级查房（责任护士查房）对危重患者随时观察处理，及时报告上级护士和医对危重患者随时观察处理，及时报告上级护士和医 师；对危急重症患者密切观察病情变化并及时处理，必师；对危急重症患者密切观察病情变化并及时处理，必 要时向其他专科提出护理会诊的申请。系统巡视、检查要时向其他专科提出护理会诊的

50、申请。系统巡视、检查 所管患者的全面情况，包括各种实验室及辅助检查报告所管患者的全面情况，包括各种实验室及辅助检查报告 单等，对重危、疑难待诊、新入院、手术前后及特殊检单等，对重危、疑难待诊、新入院、手术前后及特殊检 查治疗病员进行重点巡视，了解患者病情变化及治疗护查治疗病员进行重点巡视，了解患者病情变化及治疗护 理效果，查看医嘱执行情况，了解患者心理、饮食、用理效果，查看医嘱执行情况，了解患者心理、饮食、用 药、个人卫生等，征求对医疗、护理、生活等方面的意药、个人卫生等，征求对医疗、护理、生活等方面的意 见。由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，见。由下级护士将其中的客观情况记录在护理