消化性溃疡出血分类治疗策略.ppt

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1、消化性溃疡出血的消化性溃疡出血的分类治疗策略分类治疗策略湖南省人民医院消化内科湖南省人民医院消化内科刘鹏刘鹏 消化性溃疡出血是上消化道出血最常见的原因消化性溃疡出血是上消化道出血最常见的原因之一之一,也是消化性溃疡最常见的并发症。大约也是消化性溃疡最常见的并发症。大约10%20%的消化性溃疡患者以出血为首发症状的消化性溃疡患者以出血为首发症状,其临床表其临床表现取决于出血的速度和量的多少现取决于出血的速度和量的多少,轻者只表现为黑便轻者只表现为黑便,重者出现呕血以及失血过多重者出现呕血以及失血过多,甚至休克、死亡。因此甚至休克、死亡。因此,积极并合理处理消化性溃疡出血须引起重视。目前积极并合理

2、处理消化性溃疡出血须引起重视。目前治疗上主要以药物治疗、内镜治疗和手术治疗为主。治疗上主要以药物治疗、内镜治疗和手术治疗为主。由于有效的内镜止血方法及抑酸药物的出现由于有效的内镜止血方法及抑酸药物的出现,消化性消化性溃疡出血的治疗在过去溃疡出血的治疗在过去20年里发生了很大的变化年里发生了很大的变化,过去以手术治疗为主，而今以药物联合内镜的治疗过去以手术治疗为主，而今以药物联合内镜的治疗方法成为一线治疗方案，尤其是内镜下方法成为一线治疗方案，尤其是内镜下Forrest分级分级使消化性溃疡出血的治疗达到了更高层次。而手术使消化性溃疡出血的治疗达到了更高层次。而手术治疗治疗,多在上述治疗方法失败后

3、采用。多在上述治疗方法失败后采用。消化性溃疡出血临床表现消化性溃疡出血临床表现 w (一一)呕血与黑便呕血与黑便 取决于病变性质，部位，出血的量及速度取决于病变性质，部位，出血的量及速度w（二）失血性周围循环衰竭（二）失血性周围循环衰竭 失血性休克表现失血性休克表现w（三）贫血和血象变化（三）贫血和血象变化 RBC，Hb WBC Pt 网织红细胞网织红细胞w（四）发热（四）发热 37.538.50 C，持续，持续35天。天。w（五）氮质血症（肠性氮质血症）（五）氮质血症（肠性氮质血症）BUN14.3mmol/L，34天降至正常呕血与黑便天降至正常呕血与黑便 取决于病变性取决于病变性质，部位，出

4、血的量及速度呕血与黑便质，部位，出血的量及速度呕血与黑便(特征性表现特征性表现)诊断标准诊断标准 一、上消化道大量出血诊断的确立一、上消化道大量出血诊断的确立w呕血、黑粪呕血、黑粪w失血性周围循环衰竭的临床表现失血性周围循环衰竭的临床表现w呕吐物或大便隐血试验阳性呕吐物或大便隐血试验阳性wHb、RBC、血红细胞比容下降、血红细胞比容下降注意：注意：w（1）排除消化道以外的出血因素）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血，与咯血鉴别：呼吸道出血，与咯血鉴别：口、鼻、咽喉部出血口、鼻、咽喉部出血 食动物血，药物，铁剂引起的黑粪食动物血，药物，铁剂引起的黑粪w（2）判断上消化道还是下消化道出血）判断上

5、消化道还是下消化道出血 二、出血严重程度的估计和周围循环状态的判二、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断断w每日出血每日出血510ml OB(+)w50100ml 黑粪黑粪w胃内储积血量在胃内储积血量在250300ml可引起呕血可引起呕血w一次出血量一次出血量400500ml可出现全身症状可出现全身症状w短期出血短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表，可出现周围循环衰竭表现现 三、出血是否停止的判断三、出血是否停止的判断w反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进肠鸣音亢进w周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或周围循环衰竭经足量输液输血无明显

6、改善或暂时稳定后再次出现暂时稳定后再次出现w Hb、RBC持续下降持续下降,网织红持续增高网织红持续增高w 在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高或再次增高 四、出血的病因诊断四、出血的病因诊断w临床与实验室检查提供的线索临床与实验室检查提供的线索w胃镜检查：首选，明确病变部位、病因、出血情况；出血后胃镜检查：首选，明确病变部位、病因、出血情况；出血后2448h内进行内进行wX线钡餐检查一般在出血停止数天后进行，可与胃镜互补线钡餐检查一般在出血停止数天后进行，可与胃镜互补w其他检查：选择性动脉造影、其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠

7、镜检查、吞线试验及小肠镜检查 最常见的依次有以下四大病因：最常见的依次有以下四大病因：w（1）消化性溃疡；）消化性溃疡；w（2）食道、胃底静脉曲张破裂出血）食道、胃底静脉曲张破裂出血w（3）急性胃粘膜出血）急性胃粘膜出血w（4）胃癌）胃癌 其他少见的病因有食管裂孔疝、食管炎、贲门粘膜撕裂症、其他少见的病因有食管裂孔疝、食管炎、贲门粘膜撕裂症、十二指肠球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脱垂、胆道或憩室出血十二指肠球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脱垂、胆道或憩室出血等。等。治疗治疗 一般急救措施一般急救措施w卧床休息卧床休息w保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅w吸氧吸氧w禁食禁食w心电监护心电监护 积极补充血容量积极补充

8、血容量w补液补液 5%10%葡萄糖液或生理盐水，主张先输葡萄糖液或生理盐水，主张先输液，或者紧急时输液、输血同时进行液，或者紧急时输液、输血同时进行w输血输血药物治疗药物治疗H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂受体拮抗剂、质子泵抑制剂 w质子泵抑制剂质子泵抑制剂(PPIs)较较H2受体拮抗剂有更强的抑酸效果受体拮抗剂有更强的抑酸效果w伴有幽门螺旋杆菌伴有幽门螺旋杆菌(HP)感染的消化性溃疡出血病人感染的消化性溃疡出血病人,用一或用一或两个疗程根除两个疗程根除HP的三联疗法可以治疗感染并可预防溃疡再的三联疗法可以治疗感染并可预防溃疡再发和溃疡再出血发和溃疡再出血w在幽门螺杆菌根除治疗方面，要掌握抗在幽门

9、螺杆菌根除治疗方面，要掌握抗Hp指征，不要滥用，指征，不要滥用，避免造成医疗资源巨大浪费及引起人群中细菌耐药的产生。避免造成医疗资源巨大浪费及引起人群中细菌耐药的产生。根据不同的情况分别采用一线方案二线方案根据不同的情况分别采用一线方案二线方案 一线方案一线方案:wPPI(标准剂量标准剂量)+两种抗生素两种抗生素 1周周;w铋剂铋剂(标准剂量标准剂量)+两种抗生素两种抗生素 2周周;二线方案二线方案:wPPI(标准剂量标准剂量)+铋剂铋剂(标准剂量标准剂量)+两种抗生素两种抗生素 714天天;二线二线方案多用于方案多用于Hp初次治疗失败者。初次治疗失败者。内镜下止血内镜下止血 喷洒疗法喷洒疗法

10、 注射疗法注射疗法 热凝疗法热凝疗法 机械疗法机械疗法内镜下消化性溃疡内镜下消化性溃疡Forrest分类法分类法:w动脉喷射性出血动脉喷射性出血;w渗血渗血(包括快速或慢速包括快速或慢速);w溃疡见裸露血管溃疡见裸露血管,但无出血但无出血;w溃疡有血凝块溃疡有血凝块;w溃疡有色素点溃疡有色素点;w只有溃疡而无上述表现。只有溃疡而无上述表现。喷洒喷洒w适应症：适用于少量渗血，适应症：适用于少量渗血，w特点：内镜下喷洒止血特点：内镜下喷洒止血,操作简单、易行，疗效满意。即时操作简单、易行，疗效满意。即时止血效果肯定，但易再出血，目前多用作其他止血措施的辅止血效果肯定，但易再出血，目前多用作其他止血

11、措施的辅助手段。助手段。w方法：在内镜直视下经活检孔插入方法：在内镜直视下经活检孔插入PW-1V导管导管,对准病灶局对准病灶局部喷洒强收敛剂如，止血有效率部喷洒强收敛剂如，止血有效率80%。如在。如在3分钟内仍可见分钟内仍可见出血出血,以同样剂量重复以同样剂量重复1-2次。次。w作用机理：是通过促进血小板及纤维蛋白的血栓形成，并使作用机理：是通过促进血小板及纤维蛋白的血栓形成，并使红细胞聚集、血液加速凝固而止血。红细胞聚集、血液加速凝固而止血。w五倍子、孟氏液不为胃肠道吸收五倍子、孟氏液不为胃肠道吸收,无全身反应无全身反应,其副作用主要其副作用主要是可使胃肠道平滑肌收缩是可使胃肠道平滑肌收缩,

12、剂量过大时可致恶心、呕吐、腹剂量过大时可致恶心、呕吐、腹痛。少数病人出现轻微反应痛。少数病人出现轻微反应,均能耐受。有文献报告均能耐受。有文献报告,个别患个别患者可因孟氏液喷洒后引起食管、喉头痉挛者可因孟氏液喷洒后引起食管、喉头痉挛,以致内镜拔除困以致内镜拔除困难。难。注射注射w适应症：对于有血管显露、凝血块或小的活动性出适应症：对于有血管显露、凝血块或小的活动性出血血w治疗方法胃镜检查发现出血病灶后，先以治疗方法胃镜检查发现出血病灶后，先以 1：10000 冰去甲肾上腺素生理盐水反复冲洗，减少出冰去甲肾上腺素生理盐水反复冲洗，减少出血，并吸净积血，尽可能使视野清晰在内镜直视下血，并吸净积血，

13、尽可能使视野清晰在内镜直视下经活检孔插入经活检孔插入NM-3K型注射用针型注射用针,用生理盐水用生理盐水10ml稀释成稀释成1:10000的肾上腺素溶液的肾上腺素溶液,在出血灶及周围粘在出血灶及周围粘膜下分膜下分36点注射点注射(每点每点12ml),总量总量418ml(中中位值位值10ml),至周围黏膜肿胀变白，出血停止。止血至周围黏膜肿胀变白，出血停止。止血35分钟后将内镜及注射针一并退出。分钟后将内镜及注射针一并退出。w内镜下注射止血内镜下注射止血,要求病灶能在内镜直视下的视野中要求病灶能在内镜直视下的视野中央央,临床应用有一定限制临床应用有一定限制w黏膜下注射止血术多只能使破溃的血管暂时

14、闭合。黏膜下注射止血术多只能使破溃的血管暂时闭合。氩离子凝固术氩离子凝固术w适应症：对于有活动性渗血或局部注射治疗欠佳的患者，一适应症：对于有活动性渗血或局部注射治疗欠佳的患者，一般对于活动性渗血或小血管出血效果为佳，止血有效率在般对于活动性渗血或小血管出血效果为佳，止血有效率在 92.098.6之间。之间。w治疗方法治疗方法:使用使用OLYMPUSGIF-XQ240型电子胃镜和国产型电子胃镜和国产AG-9800II型内镜专用多功能氩离子凝固仪型内镜专用多功能氩离子凝固仪,氩气流量氩气流量23L/min,电场强度电场强度5000V/mm,功率设定功率设定4560W。患者采用。患者采用左侧屈膝卧

15、位左侧屈膝卧位,安好专用屏蔽地线。使用前调整好氩气刀效安好专用屏蔽地线。使用前调整好氩气刀效果果,准备就绪后经内镜钳道插入氩离子凝固导管至病灶上方准备就绪后经内镜钳道插入氩离子凝固导管至病灶上方约约0.3cm处处,以每次以每次24s的时间给以喷凝治疗的时间给以喷凝治疗,凝固次数根凝固次数根据病灶大小、出血部位而定。术前准备同常规胃镜检查据病灶大小、出血部位而定。术前准备同常规胃镜检查,为为抑制胃肠蠕动并让患者保持镇静抑制胃肠蠕动并让患者保持镇静,术前术前30min分别肌肉注射分别肌肉注射654-210mg和安定和安定5mg。w氩离子凝固术治疗出血具有以下优点氩离子凝固术治疗出血具有以下优点:组

16、织表面热凝固深组织表面热凝固深度一般不超过度一般不超过23mm。安全性好安全性好,由于由于APC治疗为非接治疗为非接触性且比热探头凝固时间短触性且比热探头凝固时间短(60s19svs115s28s,P0.05),所以相关并发症发生率低所以相关并发症发生率低,治疗中不会发生探头与组织的粘连现象。治疗中不会发生探头与组织的粘连现象。无污染无污染,氩气本氩气本身惰性身惰性,在手术中可降低创面温度在手术中可降低创面温度,减少损伤组织的氧化、碳减少损伤组织的氧化、碳化化,很少发生浓烟、焦痂等现象。很少发生浓烟、焦痂等现象。操作体会操作体会:w根据病变部位、病灶大小、出血量选择氩气流量、电场强根据病变部位

17、、病灶大小、出血量选择氩气流量、电场强度、治疗功率、治疗次数等度、治疗功率、治疗次数等w尽量做到内镜下能直视病灶出血情况。如果出血量大尽量做到内镜下能直视病灶出血情况。如果出血量大,视视野不清野不清,先用生理盐水先用生理盐水100ml+去甲肾上腺素去甲肾上腺素8mg冲洗出血灶冲洗出血灶,待视野清晰后治疗待视野清晰后治疗,可以提高疗效可以提高疗效w氩气刀探头与出血部位距离以氩气刀探头与出血部位距离以0.3cm为宜为宜,过近过远都会过近过远都会影响治疗效果。影响治疗效果。w治疗过程中应注意吸气换气治疗过程中应注意吸气换气,以免注气过多造成胃肠胀气以免注气过多造成胃肠胀气,同时也可以减少消化道穿孔的

18、发生率同时也可以减少消化道穿孔的发生率,尤其是十二指肠溃疡尤其是十二指肠溃疡出血时出血时,因肠壁较薄因肠壁较薄,更应注意吸气更应注意吸气w术后禁食术后禁食2448h,48h后进流质饮食后进流质饮食,1周后方可改为正常周后方可改为正常饮食饮食,这样可以减少再出血的发生。这样可以减少再出血的发生。w术后应继续给以抑酸、保护胃粘膜治疗术后应继续给以抑酸、保护胃粘膜治疗,禁食期间应足量禁食期间应足量输液。输液。w 胃溃疡患者如因出血量大、视野不清晰等原因暂时不能胃溃疡患者如因出血量大、视野不清晰等原因暂时不能活检活检,经治疗出血停止后经治疗出血停止后4周内必须进行胃镜随访周内必须进行胃镜随访,以免胃溃

19、以免胃溃疡癌变被漏诊。疡癌变被漏诊。血管夹血管夹w适应症：内镜钛夹主要用于血管直径小于适应症：内镜钛夹主要用于血管直径小于3的病灶出血的病灶出血,止血机制同外科血管缝合或结扎止血机制同外科血管缝合或结扎.对于有动脉显露喷血者或注对于有动脉显露喷血者或注射及射及 治疗后效果不佳者，即予止血夹对出血部位进治疗后效果不佳者，即予止血夹对出血部位进行直接夹闭，止血效果佳，尤其适于有血管显露的活动性出行直接夹闭，止血效果佳，尤其适于有血管显露的活动性出血，止血有效率达血，止血有效率达97100。w使用器械使用器械OLYMPUSGIF-XQ240型电子胃镜型电子胃镜,240型电型电子十二指肠镜子十二指肠镜

20、,OLYMPUS 600 135型金属钛夹及型金属钛夹及 5 1型钛夹推送器。型钛夹推送器。w方法方法:内镜直视下发现病灶后内镜直视下发现病灶后,反复用生理盐水冲洗干净反复用生理盐水冲洗干净,尽量尽量暴露出血灶于视野中央暴露出血灶于视野中央,从内镜工作通道插入安装好止血夹的从内镜工作通道插入安装好止血夹的持放器持放器,在术者指导下在术者指导下,助手持止血夹持放器助手持止血夹持放器,使止血夹显于视使止血夹显于视野中野中,将止血夹的张开度达到最大将止血夹的张开度达到最大(1.2),助手通过持放器助手通过持放器手柄的旋转齿轮调节方向手柄的旋转齿轮调节方向,当止血夹的张开度与钳夹目标达最当止血夹的张开

21、度与钳夹目标达最佳位置时佳位置时,术者推进止血夹术者推进止血夹,使张开的止血夹尽量垂直地接触使张开的止血夹尽量垂直地接触出血灶及周围组织出血灶及周围组织,闭锁钛夹。依据出血灶的性质和大小决定闭锁钛夹。依据出血灶的性质和大小决定使用钛夹的数目。使用钛夹的数目。w操作体会是操作体会是:(1)保证视野清晰保证视野清晰,应充分暴露出血病灶应充分暴露出血病灶,寻找并确定适宜的钳寻找并确定适宜的钳夹部位。出血量大夹部位。出血量大,病灶显示不清病灶显示不清,盲目钳夹钛夹盲目钳夹钛夹,常未能准常未能准确夹闭出血血管而失败。确夹闭出血血管而失败。(2)钛夹与出血区域应有有效的接触角度钛夹与出血区域应有有效的接触

22、角度,若小于若小于45,钛夹仅夹钛夹仅夹于组织的表面于组织的表面,容易脱落。溃疡位于十二指肠降部近乳头处、容易脱落。溃疡位于十二指肠降部近乳头处、贲门后壁小弯侧贲门后壁小弯侧,钛夹无法垂直接触病灶而失败。此后当直钛夹无法垂直接触病灶而失败。此后当直视操作困难时视操作困难时,将胃镜改用侧视十二指肠镜操作将胃镜改用侧视十二指肠镜操作，可取得满，可取得满意止血。意止血。(3)恶性肿瘤疗效较差恶性肿瘤疗效较差,可能与肿瘤组织糜烂腐脆可能与肿瘤组织糜烂腐脆,钛夹不能牢钛夹不能牢固夹持有关。固夹持有关。(4)病情危重并发失血性休克者病情危重并发失血性休克者,可在手术室中麻醉状态下进行可在手术室中麻醉状态下

23、进行急诊内镜治疗急诊内镜治疗,一旦内镜钛夹等治疗失败一旦内镜钛夹等治疗失败,可立即实施外科手可立即实施外科手术术,以免延误病情。以免延误病情。介入治疗介入治疗 血管栓塞治疗：经选择性血管造影导管，栓血管栓塞治疗：经选择性血管造影导管，栓塞出血血管而止血。塞出血血管而止血。手术治疗手术治疗 经多次治疗后仍发生呕血、大量黑便、血经多次治疗后仍发生呕血、大量黑便、血红蛋白及血压持续下降者为治疗无效转外科红蛋白及血压持续下降者为治疗无效转外科治疗。治疗。综上所述，具体采用的治疗方法是根据内镜综上所述，具体采用的治疗方法是根据内镜下溃疡出血灶的具体情况而灵活变化，对于下溃疡出血灶的具体情况而灵活变化，对

24、于有血管显露、有凝血块或小的活动性出血的，有血管显露、有凝血块或小的活动性出血的，一般采用注射及喷洒治疗；对于有活动性渗一般采用注射及喷洒治疗；对于有活动性渗血或局部注射治疗欠佳的，可采用血或局部注射治疗欠佳的，可采用 法法治疗；对于有动脉显露喷血者或前两者治疗治疗；对于有动脉显露喷血者或前两者治疗后效果不佳者，多采用止血夹治疗。当然临后效果不佳者，多采用止血夹治疗。当然临床实际操作中也可根据具体情况，联合应用床实际操作中也可根据具体情况，联合应用多种内镜下止血方法，以提高止血的成功率，多种内镜下止血方法，以提高止血的成功率，降低再出血率。对于反复内镜下止血效果不降低再出血率。对于反复内镜下止血效果不好，出血量大的病例，应及时行外科手术治好，出血量大的病例，应及时行外科手术治疗，以免失去抢救时机。疗，以免失去抢救时机。