肺动脉高压病人围术期的管理课件.ppt

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1、Perioperative Management of the Patient with Pulmonary Hypertension肺动脉高压病人围术期的管理肺动脉高压：静息状态下肺动脉血压大于25mmHg，或者运动时大于30mmHg。肺动脉高压患者，由于其血管内皮细胞及平滑肌的功能改变，导致其血管收缩，血栓形成，及血管的重建，加剧的肺循环压力的增加，最终导致右心功能不全，氧合障碍而死亡。肺动脉高压显著增加了患者围术期的死亡率，因此了解肺动脉高压的病理生理有助于围术期的治疗和风险管理。肺循环高压主要分五类：肺动脉高压，肺静脉高压，肺循环高压伴随呼吸系统疾病和（或）低氧血症，慢性血栓和（或）栓

2、塞疾病，以及直接影响肺血管的疾病而引起的肺循环高压。术前评估病史和体格检查必须包括：是否有肺部疾病，冠心病，心肌病，瓣膜病，血栓性疾病，结缔组织疾病，肝脏疾病，家族性肺循环高压性疾病等。实验室检查包括：常规生化筛查，血气、甲功，免疫抗体监测等。肺通气弥散功能检查可以帮助排除一些肺血栓性疾病必要时还可以检测食道超声，肺血管造影，肺动脉导管检测等检查。肺循环高压显著降低了患者对麻醉与手术的耐受力。肺循环高压的患者的耐受性与右心代偿能力与手术本身对循环的影响大小有关。急性或进行性肺循环压力增高导致的右心功能不全是麻醉与手术的一大难题。此类患者使用一些肺血管舒张剂能改善预后（如NO）。治疗肺移植心肺联

3、合移植内科学治疗：可使用钙通道阻滞剂、前列腺素、PDE5阻滞剂等。药效取决于患者本身的功能状态，联合用药一般比单用效果好。术前准备必要的检查：胸片，心电图，血气分析，心超。评估心肺功能状态。内科学治疗应继续，目标是降低肺循环压力，改善心肺功能。术中管理麻醉管理：应尽量维持血流动力学稳定。维持必要的前负荷。外周血管阻力应维持在正常或略高于正常。肺循环高压的患者的心搏出量主要取决于右心功能而非外周循环阻力，维持心搏量是维持必要的血压，保证重要脏器的功能的前提。适度增加心肌收缩力。维持必要的心率，避免心动过缓。避免心肌缺血：避免术前低血压和剧烈运动，防止心率过快，心肌收缩力过强。降低肺循环阻力。避免

4、低血压术中监测有创动脉血压监测实时血气分析CVPPAOP在严重的肺循环高压患者，心输出量主要取决于右心功能，因此容量监测CVP，尤其重要。在一般的肺循环高压患者，心输出量主要取决于左右心功能综合表现，因此联合检查CVP和PAOP，进行容量控制较重要。肺动脉导管监测：可以检测CVP，PAOP,PAP,心输出量，PVR，SVR。还可以监测混合血氧饱和度。但是肺循环高压患者进行肺动脉导管监测风险较大，容易出现心律失常，空气栓塞，血栓栓塞等。麻醉选择全麻风险较大，如果可能，尽量选择区域阻滞麻醉。硬膜外可影响外周血管阻力，造成低血压，因此注射速度应缓慢，浓度应适当降低。静脉辅助用药可以降低血压，因此如果

5、阻滞完全应避免使用。但许多手术仍需要全麻。异氟醚，七氟醚，地氟醚可舒张肺血管，有利于降低肺循环压力，但是抑制心肌收缩和扩张外周血管，而导致低血压。一般来说，如果患者代偿功能完全，使用这些吸入麻醉药是安全的。在短小手术或检查时（如气管镜检），瑞芬太尼可提供较完善的麻醉效果。在失代偿患者中，高浓度的NO技术，可舒张肺血管，并不影响SVR，心肌收缩力和前负荷，为较佳的治疗手段。全麻诱导时，此类患者难受性极差，容易造成低血压。依托咪酯相对影响较小。氯胺酮虽然可以维持外周血压，但是也造成了肺循环压力的增高，有研究发现，氯胺酮的对肺循环的影响小于对体循环的影响因此不太可能出现低血压和右向左分流。通气管理：肺泡氧浓度增高和二氧化碳浓度降低可舒张肺血管，反之则反。因此需要较高的氧浓度，合适的潮气量和通气频率，PEEP应维持在（5-10cmH2O）。低血压的处理维持必要的血压和心输出量，降低PVR。增加外周循环张力可通过增加搏出量（使用正性肌力药）或血管收缩剂（如：去氧肾上腺素，血管加压素）使肺循环舒张的两大目标：1、降低肺动脉压力或增加心输出量；2、降低PVR/SVR的比值。舒张血管的药物：硝普钠、硝酸甘油、前列腺素，钙通道阻滞剂，a受体阻滞剂，受体阻滞剂。NO可舒张肺血管，并不影响SVR，心肌收缩力和前负荷，但术后停用NO可出现肺循环压力反跳现象。大约有1/3的患者对NO不敏感。