萎缩性胃炎的内镜与病理学诊断课件.ppt

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1、资料仅供参考,不当之处，请联系改正。萎缩性胃炎是胃黏膜的慢性炎症，主要表现为固有腺体的减少，部分腺体可出现肠上皮化生，和/或不典型增生。慢性胃炎分类非萎缩性(浅表性)萎缩性非化生性胃窦为主型全胃炎型胃窦限局型胃体为主型全胃型多灶型化生性肠上皮化生假幽门腺化生资料仅供参考,不当之处，请联系改正。胃分为不同的功能区域胃分为不同的功能区域胃窦胃窦胃底胃底泌酸区贲门贲门胃体胃体关于胃的解剖与功能资料仅供参考,不当之处，请联系改正。胃的主要功能消化功能屏障功能腹胀的出现多与胃消化不良有关机械性消化机械性消化化学性消化化学性消化胃胃的的消消化化方方式式食物食物食团食团食糜食糜小分子小分子吸收吸收胃动力酸与

2、消化酶资料仅供参考,不当之处，请联系改正。正常人空腹24小时胃液分泌量1823年英国William Prout就发现胃有主动分泌盐酸的功能。这是最早证实的“胃酸”。1.5-2.5L/24h400ml/夜间12h胃酸是人类进食最重要的消化液胃内pH：0.9-1.5资料仅供参考,不当之处，请联系改正。胃酸在哪儿产生?胃体胃体胃窦胃窦胃底胃底泌酸区（75）壁细胞、主细胞、颈粘液细壁细胞、主细胞、颈粘液细胞、内分泌细胞和肠嗜铬细胞胞、内分泌细胞和肠嗜铬细胞贲门贲门胃窦幽门腺区（20）胃泌素细胞、粘液细胞胃泌素细胞、粘液细胞和和 内分泌细胞内分泌细胞贲门区（5）粘液细胞和内分泌细粘液细胞和内分泌细胞胞资

3、料仅供参考,不当之处，请联系改正。胃酸的分泌机制表面受体质子泵PPIH2RA资料仅供参考,不当之处，请联系改正。1818世纪世纪法国自然科学家法国自然科学家Reaumur发现发现“将胃液注入其将胃液注入其他任何体腔如气道、胸腔他任何体腔如气道、胸腔、腹腔、关节腔都会引起炎腹腔、关节腔都会引起炎症坏死，唯独胃液为什么不能消化自身呢？症坏死，唯独胃液为什么不能消化自身呢？”“胃液为什么不能消化自身胃液为什么不能消化自身?”?”资料仅供参考,不当之处，请联系改正。胃粘膜的保护屏障18551855年年法国实验生理法国实验生理学家学家Bernard提出：提出：“胃壁包绕胃酸，就象瓷胃壁包绕胃酸，就象瓷器

4、一样耐腐蚀！器一样耐腐蚀！”资料仅供参考,不当之处，请联系改正。壁细胞壁细胞壁细胞颈粘液细胞颈粘液细胞颈粘液细胞主细胞主细胞主细胞粘液凝胶层粘液凝胶层粘液凝胶层 可溶性粘液层可溶性粘液层可溶性粘液层表层粘液表层粘液细胞细胞一线防御:粘膜表面粘液二线防御:粘膜上皮层三线防御:粘膜微循环四线防御:粘膜免疫细胞五线防御:黏膜自身修复机能胃粘膜保护的五个防御层次19961996年年Wallace全全面面阐阐述述胃胃粘粘膜膜保保护护机机制制：“结结合合解剖和功能，将胃粘膜的防御修复分为五个层次解剖和功能，将胃粘膜的防御修复分为五个层次”资料仅供参考,不当之处，请联系改正。胃炎的出现多与胃酸引起的粘膜损伤

5、有关胃酸过多？粘膜糜烂、溃疡19101910年年ShwartzShwartz首先提出首先提出“无酸，无溃疡无酸，无溃疡”资料仅供参考,不当之处，请联系改正。酸损伤的组织学证据：“浅表性胃炎“组织学上近胃酸的粘膜面炎症更重资料仅供参考,不当之处，请联系改正。胃酸与粘膜保护屏障失衡的结果胃酸与粘膜保护屏障失衡的结果胃酸？胃酸？粘膜屏障破坏粘膜屏障破坏胃酸引起粘膜损伤机制胃酸引起粘膜损伤机制发病资料仅供参考,不当之处，请联系改正。种类不同种类不同意义不同意义不同胃炎是指“胃粘膜炎细胞浸润”淋巴细胞淋巴细胞浆细胞浆细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞淋巴细胞淋巴细胞浆细胞浆细胞胃粘膜屏障如何被

6、破坏？资料仅供参考,不当之处，请联系改正。中性粒细胞是引起组织损伤的主要原因活动性炎症的标志活动性炎症的标志中性粒细胞中性粒细胞资料仅供参考,不当之处，请联系改正。胃胃粘粘膜膜屏屏障障胃粘膜中中性性粒粒细细胞胞激激活活释放活性氧释放活性氧锅盖理论：锅盖理论：致致炎炎因因子子激激活活中中性性粒粒细细胞胞引起诱发自由基损伤引起诱发自由基损伤胃粘膜哪来的中性粒细胞？资料仅供参考,不当之处，请联系改正。幽门螺杆菌感染是诱发中性粒细胞浸润最主要的因子粘液中有大量粘液中有大量HP粘膜上皮层粘膜上皮层直接损害低于诱发损害资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。粘膜组织出现中性

7、粒细胞浸润为幽门螺杆菌感染标志淋淋巴巴细细胞胞浸浸润润腺上皮腺上皮中中性性粒粒细细胞胞浸浸润腺上皮润腺上皮资料仅供参考,不当之处，请联系改正。中性粒细胞对粘膜损害就是幽门螺杆菌感染的主要致病机制胃酸(“雨”)幽门螺杆菌粘膜屏障屋顶漏理论屋顶漏理论HP损损伤伤胃胃粘粘膜膜屏屏障障致致胃胃酸浸透造成损伤酸浸透造成损伤资料仅供参考,不当之处，请联系改正。“无无Hp,Hp,无溃疡无溃疡”Warren&Marshall获获2005年诺贝尔医学奖年诺贝尔医学奖HP is everything!HP is everything!对“粘膜屏障”认识的飞跃资料仅供参考,不当之处，请联系改正。根除幽门螺杆菌可以治

8、愈慢性胃炎抗菌治疗前抗菌治疗前抗菌治疗后抗菌治疗后资料仅供参考,不当之处，请联系改正。胃粘膜以活动性炎症为特征的病变，称慢性胃炎以中性粒细胞浸润为特征慢性胃炎的诊断必须是基于胃镜检查或病理组织学检查结果，单纯依据临床症状，不能区分FD或胃炎，但不符合FD诊断标准者，通常先以慢性胃炎作为诊断资料仅供参考,不当之处，请联系改正。固有腺体固有腺体胃小凹上皮胃小凹上皮炎细胞观察区胃腔胃腔由于炎症均以近胃腔处的表浅为重，又称浅表性胃炎资料仅供参考,不当之处，请联系改正。内镜基本病变粘膜糜烂资料仅供参考,不当之处，请联系改正。萎缩性胃炎萎缩性胃炎粘膜肌层粘膜肌层固有腺体固有腺体胃小凹上皮胃小凹上皮萎缩观察

9、区域萎缩的组织学特征n固有腺体减少n肌纤维组织增生n肠上皮化生胃粘膜炎症若出现固有腺体的减少，称慢性萎缩性胃炎资料仅供参考,不当之处，请联系改正。内镜基本病变粘膜粗糙不平粘膜变薄资料仅供参考,不当之处，请联系改正。内镜基本病变粘膜粗糙不平粘膜变薄资料仅供参考,不当之处，请联系改正。内镜下 病例 不同部位活检结果 萎 缩 胃窦 胃体 胃角 阴性 106 10(9.4)9(8.5)15(14.2)可疑 697 124(17.8)47(6.7)171(24.5)阳性 487 108(22.2)77(15.8)235(48.3)内镜诊断萎缩的准确性资料仅供参考,不当之处，请联系改正。普通内镜诊断萎缩性

10、胃炎存在较大的误差，因此目前主张染色和放大内镜进行观察A型 B型 C型D型 Ea型 En型胃胃粘粘膜膜小小凹凹Sasaki分分型型资料仅供参考,不当之处，请联系改正。胃粘膜表面有特征性的胃小凹结构，在放大内镜下可表现为圆点状、短棒状、条纹状、斑块状、绒毛状等不同形态。放大内镜下胃粘膜的形态特征放大内镜下胃粘膜的形态特征圆点状外观是胃体胃小凹的常见表现短棒状外观是胃窦胃小凹的常见表现资料仅供参考,不当之处，请联系改正。条纹状放大内镜下胃小凹呈条纹状、斑块状、绒毛状改变时可能提示其出现了萎缩性改变。斑块状绒毛状资料仅供参考,不当之处，请联系改正。放大内镜与普通内镜不同部位活检率的比较放大内镜与普通

11、内镜不同部位活检率的比较 与普通内镜相比，放大内镜在胃窦、胃体的活检率显著增高，P0.01.不同内镜不同内镜诊断诊断 怀疑病例怀疑病例数数不同活检部位不同活检部位胃窦胃窦 胃体胃体普通内镜普通内镜35351414（4040）6 6（17.117.1）放大内镜放大内镜53532727（50.950.9）1616（30.130.1）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。为弥补内镜活检取材局限性的不足，近年来，国内外研究为弥补内镜活检取材局限性的不足，近年来，国内外研究者提出了可通过检测血清中胃蛋白酶原者提出了可通过检测血清中胃蛋白酶原(PG)、PG/（PGR）及胃泌素）及胃泌素-17(G-17)诊断

12、慢性萎缩性胃炎诊断慢性萎缩性胃炎抽取清晨空腹静脉血抽取清晨空腹静脉血2-3ml，分离出血清采用，分离出血清采用IRMA 和和RIA法检测法检测PG、PG及及G-17。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。与对照组相比，萎缩性胃炎组的G-17差异有显著性，P0.001.资料仅供参考,不当之处，请联系改正。炎症细胞浸润时胃小凹区腺体减少,消除炎症,常可恢复。胃小凹区腺体减少不能诊断为萎缩性胃炎胃小凹区腺体减少不能诊断为萎缩性胃炎资料仅供参考,不当之处，请联系改正。胃小凹区肠化不一定是萎缩胃小凹区肠化不一定是萎缩胃粘膜炎症的愈合q完全愈合粘膜完全恢复原来的正常形态q不完全愈合纤维化愈合(间质)肠化(上

13、皮)资料仅供参考,不当之处，请联系改正。胃粘膜萎缩的临床病理n固有腺体减少n肌纤维组织增生n肠上皮化生消化不良腹胀伴活动性炎症：腹痛？伴不典型增生：癌变？资料仅供参考,不当之处，请联系改正。萎缩性胃炎与癌变的关系并不萎缩性胃炎与癌变的关系并不是看萎缩的程度或肠化的类型是看萎缩的程度或肠化的类型肠化按与小肠上皮的“相似”程度分为完全型含杯状细胞、吸收细胞、潘氏细胞;不完全型含杯状细胞、粘液细胞,无潘氏细胞潘氏细胞潘氏细胞杯状细胞杯状细胞粘液上皮组化染色粘液上皮组化染色中性粘液中性粘液PAS染红色酸性粘液酸性粘液AB染成蓝色AB-PAS染色硫酸粘液硫酸粘液棕黑或紫色唾液酸粘液唾液酸粘液蓝色HID-

14、AB染色III型肠化型肠化II型肠化型肠化资料仅供参考,不当之处，请联系改正。不完全型肠化不完全型肠化III型肠化型肠化硫酸粘液分泌肠化硫酸粘液分泌肠化异型增生异型增生异型增生才是真正的癌前病变异型增生才是真正的癌前病变资料仅供参考,不当之处，请联系改正。异型性概念间变(anaplasia)不典型增生 (atypic hyperplasia)异型增生(dysplasia)资料仅供参考,不当之处，请联系改正。细胞核的异型 正常柱状上皮轻度异型性重度异型性核占细胞2/5核占细胞约1/2核占细胞全层异型增生异型增生分为分为2-32-3级级细胞核的细胞核的异型性是异型性是分级的主分级的主要依据要依据资

15、料仅供参考,不当之处，请联系改正。癌癌变变的的潜潜能能并并不不是是看看萎萎缩缩肠肠化化的的程程度度，而而是是视视异异型型增增生生程度程度胃粘膜重度的异型增生需内镜或手术治疗胃粘膜重度的异型增生需内镜或手术治疗癌前病变不一定会癌变癌前病变不一定会癌变轻度异型增生至癌变约轻度异型增生至癌变约714年时间年时间重度异型增生需要尽快对病变进行处理重度异型增生需要尽快对病变进行处理资料仅供参考,不当之处，请联系改正。刘刘得得炳炳,男男,63 岁岁。萎萎缩缩性性胃胃炎炎随随访访,病病理理活活检检胃窦重度异型增生胃窦重度异型增生,行内镜下行内镜下ESD切除病灶切除病灶资料仅供参考,不当之处，请联系改正。萎缩

16、性胃炎出现癌变，则需要手术化疗萎缩性胃炎出现癌变，则需要手术化疗异型增生是癌前病变,同时伴侵袭行为时则判断为癌腺体结构不完整,中断或呈条索状排列异位腺体背景为致密结缔组织间质内出现散在异型细胞内镜浸润的恶性形态基本特征基本特征异型性侵袭行为癌资料仅供参考,不当之处，请联系改正。萎缩性胃炎内镜治疗未突破基底膜的异型增生不是癌，是内镜治疗最佳适应征重度异型增生上皮内癌原位癌早期癌内镜下剥离切除无残留无需行辅助化疗资料仅供参考,不当之处，请联系改正。高级别上皮内瘤变内镜下治疗或局部切除为主重度异型增生上皮内癌原位癌未突破基底膜资料仅供参考,不当之处，请联系改正。突破基底膜是粘膜内浸润，是胃早期癌，不适合内镜治疗。严格意义上讲，胃癌无论早晚都不适合内镜治疗胃早期癌即使内镜下全部剥离切除也需行辅助化疗资料仅供参考,不当之处，请联系改正。连续切片每隔1mm取材切片靶向取材如何发现癌变资料仅供参考,不当之处，请联系改正。常规病理活检方法常规病理活检方法对病理切片要求资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。粘膜剥离切除后行全瘤靶向取材资料仅供参考,不当之处，请联系改正。无明显异型增生的萎缩性胃炎或肠化p对症治疗p抗萎缩治疗p逆转治疗p定期随访资料仅供参考,不当之处，请联系改正。谢谢 谢谢!