甲减分院模板.ppt

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1、甲甲 状状 腺腺 疾疾 病病 诊诊 治治 指指 南南 甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症 讲讲 授授 人人：高：高 卫卫 珍珍一、概述一、概述 甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症(hypothyroidism，简，简 称甲减称甲减)是由于甲状腺激素合成和分泌减少是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。临床甲减的患病率为征。临床甲减的患病率为1 左右，女性较左右，女性较男性多见，随年龄增加患病率上升。男性多见，随年龄增加患病率上升。二、分类二、分类1根据病变发生的部位分类：根据病变发生的部位分类：(1)原发性甲减原发性甲减(prima

2、ryhypothyroidism)：由于甲状腺腺体由于甲状腺腺体本身病变引起的甲减，此类甲减占全部甲减的本身病变引起的甲减，此类甲减占全部甲减的95以上。原以上。原发性甲减的病因中自身免疫、甲状腺手术和甲状腺功能亢进发性甲减的病因中自身免疫、甲状腺手术和甲状腺功能亢进症症(甲亢甲亢)”治疗三大原因占治疗三大原因占90以上。以上。(2)中枢性甲减中枢性甲减(centralhypothyroidism)或继发性甲减或继发性甲减(secondary hypothyroidism)：由于下丘脑和垂体病变引由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素起的促甲状腺激素释放激素(TRH)或者促甲状腺素或者

3、促甲状腺素(TSH)产产生和分泌减少所致的甲减，其中由下丘脑病变引起生和分泌减少所致的甲减，其中由下丘脑病变引起TRH缺乏缺乏的甲减称为三发性甲减的甲减称为三发性甲减(tertiary hypothyroidism)。垂体外。垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血是中枢性甲减的照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血是中枢性甲减的较常见原因。较常见原因。(3)甲状腺激素抵抗综合征甲状腺激素抵抗综合征(resistanceto thyroidhormones)：由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的甲减。由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的甲减。二、分类二、分类2根据病变的

4、原因分类：根据病变的原因分类：例如药物性甲减；手术后或”。治疗后甲减；特发性甲减；垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减等。3根据甲状腺功能减低的程度分类根据甲状腺功能减低的程度分类：临床甲减(overthypothyroidism)和亚临床甲减(subclinical hypothyroidism)。三、诊断1病史：病史：详细地询问病史有助于本病的诊断。如甲详细地询问病史有助于本病的诊断。如甲状腺手术、甲亢状腺手术、甲亢”。I治疗；治疗；Graves病、桥本甲状病、桥本甲状腺炎病史和家族史等。腺炎病史和家族史等。2临床表现：临床表现：本病发病隐匿，病程较长，不少患者本病发病隐匿，病程较长，不少患者缺乏特

5、异症状和体征。症状主要表现以代谢率减缺乏特异症状和体征。症状主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主，病情轻的早期病低和交感神经兴奋性下降为主，病情轻的早期病人可以没有特异症状。典型病人畏寒、乏力、手人可以没有特异症状。典型病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱或者月经过多、体重增加、便秘、女性月经紊乱或者月经过多、不孕。不孕。三、诊断3体格检查：体格检查：典型病人可有表情呆滞、反应典型病人可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍，面色苍白、迟钝、声音嘶哑、听力障碍，面色苍白、颜面和颜面和(或

6、或)眼睑水肿、唇厚舌大、常有齿痕，眼睑水肿、唇厚舌大、常有齿痕，皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、水肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏水肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率缓慢。少干燥，跟腱反射时间延长，脉率缓慢。少数病例出现胫前黏液性水肿。本病累及心数病例出现胫前黏液性水肿。本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭。重症病脏可以出现心包积液和心力衰竭。重症病人可以发生黏液性水肿昏迷人可以发生黏液性水肿昏迷。4实验室诊断：（1）、血清TSH和总T(TT4)、游离(FT4)是诊断甲减的第一线指标。原发性甲减血清TSH增高，和FT4均降

7、低。TSH增高，TT4 和FT4降低的水平与病情程度相关。血清总T3(TT3)、游T3(FT4)早期正常，晚期减低。因为T3主要来源于外周组织T4的转换，所以不作为诊断原发性甲减的必备指标。亚临床甲减仅有TSH增高，TT4和FT4正常。三、诊断4实验室诊断：实验室诊断：（2）、甲状腺过氧化物酶抗体）、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗、甲状腺球蛋白抗体体(TgAb)是确定原发性甲减病因的重要指标和诊断自身免是确定原发性甲减病因的重要指标和诊断自身免疫甲状腺炎疫甲状腺炎(包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎)的主要的主要指标。指标。一般认为一般认为TP

8、OAb的意义较为肯定。日本学者经甲的意义较为肯定。日本学者经甲状腺细针穿刺细胞学检查证实，状腺细针穿刺细胞学检查证实，TPOAb阳性者的甲状腺阳性者的甲状腺均有淋巴细胞浸润。如果均有淋巴细胞浸润。如果TPOAb阳性伴血清阳性伴血清TSH水平增水平增高，说明甲状腺细胞已经发生损伤。我国学者经过对甲状高，说明甲状腺细胞已经发生损伤。我国学者经过对甲状腺抗体阳性、甲状腺功能正常的个体随访腺抗体阳性、甲状腺功能正常的个体随访5年发现，当初年发现，当初访时访时TPOAb50 IUml和和TgAb40 IUml者，临床甲减者，临床甲减和亚临床甲减的发生率显著增加。和亚临床甲减的发生率显著增加。三、诊断5其

9、他检查：轻、中度贫血，血清总胆固醇其他检查：轻、中度贫血，血清总胆固醇、心肌酶谱可以升高，部分病例血清催乳素、心肌酶谱可以升高，部分病例血清催乳素升高、蝶鞍增大，需要与垂体催乳素瘤鉴别。升高、蝶鞍增大，需要与垂体催乳素瘤鉴别。三、诊断甲甲减减的的诊诊断断思思路路见见图图四、治疗1治疗目标：临床甲减症状和体征消失，TSH、1Tr、丌4值维持在正常范围。左甲状腺素(LT)是本病的主要替代治疗药物。一般需要终身替代；也有桥本甲状腺炎所致甲减自发缓解的报道。近年来一些学者提出应当将血清TSH的上限控制在30 mlUL。继发于下丘脑和垂体的甲减，不 能把TSH作为治疗指标，而是把血清、Fr 达到正常范围

10、作为治疗的目标。2治疗剂量：治疗的剂量取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异。成年患者LT4替代剂量50200 gd，平均125 gd。按体重计算的剂量是1618 Ixgkg d；儿童需要较高的剂量，大约20 Ixgkg d；老年患者则需要较低的剂量，大约10 Ixgkg d；妊娠时的替代剂量需要增加30 一50；甲状腺癌术后的患者需要剂量约22 gkg d，以抑制TSH在防止肿瘤复发需要的水平(见指南甲状腺癌章节)。T 的半衰期7 d，所以可以每天早晨服药1次。甲状腺片是动物甲状腺的干制剂，因其甲状腺激素含量不稳定和T3含量过高已很少使用。四、治疗3服药方法：起始的剂量和达到完全替代剂量所需

11、时间要服药方法：起始的剂量和达到完全替代剂量所需时间要根据年龄、体重和心脏状态确定。根据年龄、体重和心脏状态确定。300 L)可以导致自身免疫性甲状腺炎和亚临床甲减患病率和发病率的显著增加，促进甲状腺自身抗体阳性人群发生甲减；碘缺乏地区补碘至碘超足量可以促进亚临床甲减发展为临床甲减。所以，维持碘摄人量在尿碘100199gL安全范围是防治甲减的基础措施。特别是对于具有遗传背景、甲状腺自身抗体阳性和亚临床甲减等易感人群尤其重要。五、预防六、亚临床甲减(subclinicalhypothyroidism)文献报道各国普通人群中亚临床甲减的患病率4 一10，美国为4 一85，我国为091 一605。患

12、病率随年龄增长而增高，女性多见。超过60岁的妇女中患病率可以达到20左右。本病一般不具有特异的临床症状和体征。因为本病主要依赖实验室诊断，所以首先要因为本病主要依赖实验室诊断，所以首先要排除其他原因引起的血清排除其他原因引起的血清TSH增高：增高：(1)TSH测定测定干扰：被检者存在抗干扰：被检者存在抗TSH自身抗体可以引起血清自身抗体可以引起血清TSH测定值假性增高；测定值假性增高；(2)低低1r3综合征的恢复期：综合征的恢复期：血清血清TSH可以增高至可以增高至520mIUL；机制可能是；机制可能是机体对应激的一种调整；机体对应激的一种调整；(3)20 的中枢性甲减患的中枢性甲减患者表现为

13、轻度者表现为轻度TSH增高增高(510 mIUL)；(4)肾功肾功能不全：能不全：105的终末期肾病患者有的终末期肾病患者有TSH增高，增高，可能与可能与TSH清除减慢、过量碘摄入、结合于蛋白清除减慢、过量碘摄入、结合于蛋白的甲状腺激素的丢失有关；的甲状腺激素的丢失有关；(5)糖皮质激素缺乏可糖皮质激素缺乏可以导致轻度以导致轻度TSH增高；增高；(6)生理适应：暴露于寒冷生理适应：暴露于寒冷9个月，血清个月，血清TSH升高升高30 一一50。六、亚临床甲减(subclinicalhypothyroidism)本病的主要危害是：本病的主要危害是：(1)血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化：血脂代谢

14、异常及其导致的动脉粥样硬化：部分学者认为，亚临床甲减是缺血性心脏病发生的危险因素，它可以部分学者认为，亚临床甲减是缺血性心脏病发生的危险因素，它可以引起脂类代谢紊乱和心脏功能异常。引起脂类代谢紊乱和心脏功能异常。“鹿特丹研究鹿特丹研究”认为，亚临床甲认为，亚临床甲减与高血压、高脂血症、高血糖等因素一样是缺血性心脏病的独立危减与高血压、高脂血症、高血糖等因素一样是缺血性心脏病的独立危险因素；对险因素；对13篇与亚临床甲减干预治疗相关的文献进行荟萃分析发现：篇与亚临床甲减干预治疗相关的文献进行荟萃分析发现：LT4替代治疗可以减少亚临床甲减患者血清总胆固醇和低密度脂蛋替代治疗可以减少亚临床甲减患者血

15、清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平白胆固醇水平分别降低分别降低021 mmolL(8 mgd1)和和026 mmolL(10 mgd1)，增加高密度脂蛋白胆固醇，增加高密度脂蛋白胆固醇026mmolL(10 msd1)。所以，从亚临床甲减的角度切人防治缺血性心脏病是一个被关。所以，从亚临床甲减的角度切人防治缺血性心脏病是一个被关注的问题。注的问题。(2)发展为临床甲减：英国发展为临床甲减：英国Whickham前瞻性研究证实，单前瞻性研究证实，单纯甲状腺自身抗体阳性、单纯亚临床甲减、甲状腺自身抗体阳性合并纯甲状腺自身抗体阳性、单纯亚临床甲减、甲状腺自身抗体阳性合并亚临床甲减每年发展为临床甲减的发

16、生率分别为亚临床甲减每年发展为临床甲减的发生率分别为2、3 和和5；我国学者随访我国学者随访100例未接受甲状腺激素治疗的亚临床甲减患者例未接受甲状腺激素治疗的亚临床甲减患者5年，年，29仍维持亚临床甲减；仍维持亚临床甲减；5 发展为临床甲减；其余发展为临床甲减；其余66 患者甲状腺患者甲状腺功能恢复正常。功能恢复正常。Logistic回归分析显示，初访时回归分析显示，初访时TSH6 mIUL(OR=34)，甲状腺自身抗体阳性，甲状腺自身抗体阳性(OR=53)，原碘缺乏补碘至碘超，原碘缺乏补碘至碘超足量足量(OR=80)是亚临床甲减患者甲状腺功能不易恢复正常的影响因是亚临床甲减患者甲状腺功能不

17、易恢复正常的影响因素。素。(3)妊娠期亚临床甲减影响后代的智力妊娠期亚临床甲减影响后代的智力(见后述见后述)。六、亚临床甲减(subclinicalhypothyroidism)对亚临床甲减的治疗问题一直存在争论。2004年，美国甲状腺学会(ATA)、美国临床内分泌医师学会(AACE)和美国内分泌学会(TES)召开专门会议，达成以下共识：将本病划分为两种情况，第一种是TSH10 mIUL，主张给予LT 替代治疗；治疗的目标和方法与临床甲减一致，替代治疗中要定期监测血清TSH浓度，因为LT4过量可以导致心房颤动和骨质疏松。第二种是TSH处于410 mIUL之间，不主张给予LTd治疗，定期监测TS

18、H的变化。对TSH410 mIUL伴TPOAb阳性的患者，要密切观察TSH的变化，因为这些患者容易发展为临床甲减。目前对于亚临床甲减的筛查意见也不一致。部分学者建议在高危人群中筛查本病，即60岁以上人群，有甲状腺手术或”I治疗史者，有甲状腺疾病既往史者，有自身免疫疾病个人史和家族史者。六、亚临床甲减(subclinicalhypothyroidism)七、妊娠与甲减 临床甲减患者生育能力减低。妊娠期母体甲减与妊娠高血压、胎临床甲减患者生育能力减低。妊娠期母体甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产以及低出生体重儿的发生有关。盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产以及低出生体重儿的发生

19、有关。一项一项40年的回顾性调查显示，正常对照组和临床甲减组妊娠高血压的年的回顾性调查显示，正常对照组和临床甲减组妊娠高血压的发病率分别为发病率分别为38 和和116；自然流产发生率分别为；自然流产发生率分别为33 和和80；早产分别为；早产分别为34 和和93；围产期胎儿死亡分别达；围产期胎儿死亡分别达09和和81；低出生体重儿分别为；低出生体重儿分别为68 和和220。亚临床甲减。亚临床甲减的妊娠并发症尚无足够的临床资料。的妊娠并发症尚无足够的临床资料。近年来，妊娠早期母体亚临床甲减对胎儿脑发育第一阶段的影响近年来，妊娠早期母体亚临床甲减对胎儿脑发育第一阶段的影响备受关注。在胎儿甲状腺功能

20、完全建立之前备受关注。在胎儿甲状腺功能完全建立之前(即妊娠即妊娠20周以前周以前)，胎儿，胎儿脑发育所需的甲状腺激素主要来源于母体，母体的甲状腺激素缺乏可脑发育所需的甲状腺激素主要来源于母体，母体的甲状腺激素缺乏可以导致后代的智力发育障碍。胎儿的初期脑发育直接依赖于母体循环以导致后代的智力发育障碍。胎儿的初期脑发育直接依赖于母体循环中的中的T 水平，而不依赖水平，而不依赖L 水平。美国学者水平。美国学者Haddow等首次发现，妊娠等首次发现，妊娠17周患甲减的母亲，未给予周患甲减的母亲，未给予LT4治疗组母亲的后代在治疗组母亲的后代在79岁时的智岁时的智商商(IQ)较正常对照组母亲的后代降低较

21、正常对照组母亲的后代降低7分。而给予分。而给予LT4治疗组的后代治疗组的后代IQ与正常对照组后代没有区别。与正常对照组后代没有区别。妊娠期间由于受多种因素的影响，妊娠期间由于受多种因素的影响，TSH和甲和甲状腺激素的参考范围与普通人群不同。目前尚没状腺激素的参考范围与普通人群不同。目前尚没有孕期特异性的有孕期特异性的TSH参考范围。一般认为在妊娠参考范围。一般认为在妊娠早期早期TSH参考范围应该低于非妊娠人群参考范围应该低于非妊娠人群30 50，目前国际上部分学者提出，目前国际上部分学者提出25 mIUL作为作为妊娠早期妊娠早期TSH正常范围的上限，超过这个上限可正常范围的上限，超过这个上限可

22、以诊断为妊娠期甲减。由于妊娠期以诊断为妊娠期甲减。由于妊娠期rr 波动较大，波动较大，国际上推荐应用国际上推荐应用 评估孕妇的甲状腺功能。妊娠期评估孕妇的甲状腺功能。妊娠期间间 浓度增加，大约为非妊娠时正常值的浓度增加，大约为非妊娠时正常值的15倍。倍。如妊娠期间如妊娠期间TSH正常正常(0325 mIUL)，仅，仅 低于低于100 nmolL(78 gd1)，可以诊断为低，可以诊断为低L 血症。血症。七、妊娠与甲减治疗：治疗：妊娠前已经确诊的甲减，需要调整妊娠前已经确诊的甲减，需要调整LT4剂量，使血清剂量，使血清TSH达到正常值范围内，再考虑怀孕。妊娠期间，达到正常值范围内，再考虑怀孕。妊

23、娠期间，LT4替代剂替代剂量通常较非妊娠状态时增加量通常较非妊娠状态时增加30 50。既往无甲减病。既往无甲减病史，妊娠期间诊断为甲减，应立即进行史，妊娠期间诊断为甲减，应立即进行L-T4治疗，目的是治疗，目的是使血清使血清TSH尽快达到妊娠期特异性正常值范围。国外部分尽快达到妊娠期特异性正常值范围。国外部分学者提出这个范围应当是学者提出这个范围应当是0325 mIUL。达标的时。达标的时间越早越好间越早越好(最好在妊娠最好在妊娠8周之内周之内)。每。每24周测定周测定1次次TSH、n、TT，根据监测结果，调整，根据监测结果，调整LT 剂量。剂量。TSH达标以后，达标以后，每每68周监测周监测

24、1次次TSH、n 和和TT。对亚临床甲减、低。对亚临床甲减、低T4血血症和症和TPOAb阳性孕妇的前瞻性干预研究正在数个国家进阳性孕妇的前瞻性干预研究正在数个国家进行，目前尚无一致的治疗意见行，目前尚无一致的治疗意见。七、妊娠与甲减 美国临床内分泌医师学会主张对妊娠妇女进美国临床内分泌医师学会主张对妊娠妇女进行行TSH常规筛查，以及时发现和治疗临床甲减和常规筛查，以及时发现和治疗临床甲减和亚临床甲减。育龄妇女亚临床甲减的患病率亚临床甲减。育龄妇女亚临床甲减的患病率5 左右。一些学者主张对可能患甲减的高危人群做左右。一些学者主张对可能患甲减的高危人群做妊娠前的筛查。甲减的高危人群包括具有甲状腺妊

25、娠前的筛查。甲减的高危人群包括具有甲状腺疾病个人史和家族史者；甲状腺肿和甲状腺手术疾病个人史和家族史者；甲状腺肿和甲状腺手术切除和切除和”I治疗史者；有自身免疫性疾病个人史和治疗史者；有自身免疫性疾病个人史和家族史者，例如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、家族史者，例如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、1型糖尿病等。要加强对已患甲减育龄妇女的教育，型糖尿病等。要加强对已患甲减育龄妇女的教育，让她们了解甲减对妊娠和胎儿脑发育的不良影响。让她们了解甲减对妊娠和胎儿脑发育的不良影响。七、妊娠与甲减八、黏液性水肿昏迷 黏液性水肿昏迷是一种罕见的危及生黏液性水肿昏迷是一种罕见的危及生命的重症，多见于老年患者，通

26、常由并发命的重症，多见于老年患者，通常由并发疾病所诱发。临床表现为嗜睡、精神异常，疾病所诱发。临床表现为嗜睡、精神异常，木僵甚至昏迷，皮肤苍白、低体温、心动木僵甚至昏迷，皮肤苍白、低体温、心动过缓、呼吸衰竭和心力衰竭等。本病预后过缓、呼吸衰竭和心力衰竭等。本病预后差，病死率达到差，病死率达到20。治疗：治疗：(1)去除或治疗诱因：感染诱因占去除或治疗诱因：感染诱因占35。(2)补充甲状腺激素：补充甲状腺激素：LT4 300400 lug立即静脉注射，继之立即静脉注射，继之LT4 50100 gd，静脉注射，直至患者可以口服后换用片剂。如果没有，静脉注射，直至患者可以口服后换用片剂。如果没有LT

27、 注射剂，可将注射剂，可将LT4片剂磨碎后由胃管鼻饲。如果症状无改善，改片剂磨碎后由胃管鼻饲。如果症状无改善，改用用L(1iothyronine)静脉注射，静脉注射，10 g，每，每4小时小时1次，或者次，或者25 g，每，每8小小时时1次。黏液性水肿昏迷时次。黏液性水肿昏迷时T4向向T1转换受到严重抑制，口服制剂肠道吸转换受到严重抑制，口服制剂肠道吸收差，补充甲状腺激素过急、过快可以诱发和加重心力衰竭。收差，补充甲状腺激素过急、过快可以诱发和加重心力衰竭。(3)保温：避免使用电热毯，因其可以导致血管扩张，血容量不足。保温：避免使用电热毯，因其可以导致血管扩张，血容量不足。(4)补充糖皮质激素

28、：静脉滴注氢化可的松补充糖皮质激素：静脉滴注氢化可的松200400 mgd。(5)对症治疗：伴发呼吸衰竭、低血压和贫血采取相应的抢救治疗措施。对症治疗：伴发呼吸衰竭、低血压和贫血采取相应的抢救治疗措施。(6)其他支持疗法。其他支持疗法。八、黏液性水肿昏迷九、中枢性甲减(central hypothyroidism)本病是由于垂体本病是由于垂体TSH或者下丘脑或者下丘脑TRH合成和分泌不足而导致的甲状腺激素合成合成和分泌不足而导致的甲状腺激素合成减少。典型病例的血清减少。典型病例的血清TSH和甲状腺激素和甲状腺激素的表现是：的表现是：TSH减低、减低、减低；但约减低；但约20 的的患者基础血清患

29、者基础血清TSH浓度也可以正常或者轻浓度也可以正常或者轻度升高度升高(10 mIUL)。本病的患病率为本病的患病率为0005。高发年龄在儿童和。高发年龄在儿童和3060岁成人。先天性原因多由于垂体、下丘脑发育不全等；岁成人。先天性原因多由于垂体、下丘脑发育不全等；儿童的病因多源于颅咽管瘤；成人的病因大多是垂体的大儿童的病因多源于颅咽管瘤；成人的病因大多是垂体的大腺瘤、垂体接受手术和放射治疗、头部损伤、希恩综合征腺瘤、垂体接受手术和放射治疗、头部损伤、希恩综合征(Sheehansyndrome)、淋巴细胞性垂体炎等。接受多巴、淋巴细胞性垂体炎等。接受多巴胺治疗时，由于多巴胺抑制垂体产生胺治疗时，

30、由于多巴胺抑制垂体产生TSH，TSH 和和T4的的产生量可以减少产生量可以减少60 和和56；在长期；在长期LT4替代治疗的替代治疗的患者，撤除患者，撤除LT4后，垂体后，垂体TSH抑制的状态可以持续抑制的状态可以持续6周。周。本病常有性腺、肾上腺受累，应该注意询问相关症状，如本病常有性腺、肾上腺受累，应该注意询问相关症状，如女性产后无乳及闭经、男性性功能减退、皮肤色素变浅、女性产后无乳及闭经、男性性功能减退、皮肤色素变浅、腋毛和阴毛脱落等。应当同时检查性腺和肾上腺皮质功能。腋毛和阴毛脱落等。应当同时检查性腺和肾上腺皮质功能。九、中枢性甲减(central hypothyroidism)中枢性

31、甲减与原发性甲减鉴别：依靠中枢性甲减与原发性甲减鉴别：依靠基础基础TSH即可鉴别，前者减低，后者升高。即可鉴别，前者减低，后者升高。当中枢性甲减当中枢性甲减(主要是下丘脑原因所致的甲主要是下丘脑原因所致的甲减减)表现为表现为TSH正常或者轻度升高时，需要正常或者轻度升高时，需要做做TRH刺激试验鉴别。典型的下丘脑性甲刺激试验鉴别。典型的下丘脑性甲减，减，TRH刺激后的刺激后的TSH分泌曲线呈现高峰分泌曲线呈现高峰延缓出现延缓出现(注射后注射后6090 min)，并持续高分，并持续高分泌状态至泌状态至120 min；垂体性甲减；垂体性甲减TRH刺激后刺激后TSH反应是迟钝的，呈现低平曲线反应是迟

32、钝的，呈现低平曲线(增高增高2倍或者增加倍或者增加40 mIUL)。九、中枢性甲减(central hypothyroidism)十、甲状腺激素抵抗综合征(RTH)本病病因是位于本病病因是位于3号染色体的编码甲状腺受体号染色体的编码甲状腺受体B链链(TRg)基因基因 发生点突变，导致发生点突变，导致T3与受体结合障碍，甲状腺激素的生物与受体结合障碍，甲状腺激素的生物活性减低。这种突变的发生率是活性减低。这种突变的发生率是150 000。本征有。本征有3个亚个亚型：型：(1)全身型甲状腺激素抵抗综合征全身型甲状腺激素抵抗综合征(generalizedresistance to thyroid h

33、ormones，GRTH)；(2)垂体选择型甲状腺激素抵抗综合征垂体选择型甲状腺激素抵抗综合征(selective pituitary resistance to thyroidhormones，PRTH)；(3)外周组织选择型甲状腺激素抵抗综合征外周组织选择型甲状腺激素抵抗综合征(selective peripheral resistance to thyroid hormones，perRTH)。GRTH的临床表现有甲状腺肿、生长缓慢、发育延迟、注意力的临床表现有甲状腺肿、生长缓慢、发育延迟、注意力不集中、好动以及静息时心动过速。本病缺乏甲减的临床表不集中、好动以及静息时心动过速。本病缺乏

34、甲减的临床表现，主要是被增高的甲状腺激素所代偿。现，主要是被增高的甲状腺激素所代偿。75 患者具有家族患者具有家族史，遗传方式为常染色体显性遗传。实验室检查血清、，史，遗传方式为常染色体显性遗传。实验室检查血清、，rI、丌、丌4增高增高(从轻度增高到从轻度增高到23倍的增高倍的增高)；TSH增高或者正常。增高或者正常。本病依据以下本病依据以下4点与垂体点与垂体TSH肿瘤鉴别：肿瘤鉴别：(1)TRH刺激试验：本病刺激试验：本病TSH增高，垂体增高，垂体TSH肿瘤时无反应；肿瘤时无反应；(2)L 抑制试验：本病血清抑制试验：本病血清TSH浓度下降，垂体浓度下降，垂体TSH肿瘤时不肿瘤时不被抑制；被

35、抑制；(3)本病时血清本病时血清Ot亚单位与亚单位与TSH的摩尔浓度比例的摩尔浓度比例7 mIUL，84 nmolL(65gd1)。采集标本时间应当在产后35 d内。采血过早，受到新生儿TSH脉冲分泌的影响，出现假阳性；筛查过晚则要延误启动治疗的时间，影响治疗效治疗原则是早期诊断，足量治疗治疗原则是早期诊断，足量治疗。甲状腺激素治疗启动得越早越好，必须在产后甲状腺激素治疗启动得越早越好，必须在产后46周之内周之内开始。随访研究发现，如果在开始。随访研究发现，如果在45 d内启动治疗，患儿内启动治疗，患儿57岁时的岁时的IQ与正常儿童相同，延迟治疗将会影响患儿的智力与正常儿童相同，延迟治疗将会影

36、响患儿的智力发育。治疗药物选择发育。治疗药物选择LT4。LT4起始剂量起始剂量1015峭峭kg d。治疗目标是使血清，。治疗目标是使血清，IT4水平尽快达到正常范围，水平尽快达到正常范围，并且维持在新生儿正常值的上并且维持在新生儿正常值的上13范围，即范围，即129206 nmolL(1016 gd1)。为保证治疗的确切性，达到目。为保证治疗的确切性，达到目标后要再测定丌标后要再测定丌4，使丌，使丌4维持在正常值的上维持在正常值的上13范围。血范围。血清清TSH值一般不作为治疗目标值。因为增高的值一般不作为治疗目标值。因为增高的TSH要持续要持续很长时间，这是由于下丘脑很长时间，这是由于下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴的调整需要时甲状腺轴的调整需要时间。一过性新生儿甲减治疗一般要维持间。一过性新生儿甲减治疗一般要维持23年，根据甲状年，根据甲状腺功能的情况停药。发育异常者则需要长期服药。腺功能的情况停药。发育异常者则需要长期服药。十二、新生儿甲减谢 谢