医技科室医疗质量管理内容及资料目录.doc

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1、医技科室医疗质量管理内容及资料目录影像科室医疗质量管理内容及资料目录1、本科主任、护士长任职文件2、本科全体职工花名册及身份证、执业证、职称资格证复印件3、本科室临床诊疗指南、临床技术操作规范。4、科室各项医疗核心制度、诊疗常规和规范，以及主要医疗工作流程5、科室医疗管理小组名单，分工及工作职责.6、建立有影像质量管理组织，并制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标淮。定期开展质量评价工作，并有整改措施。7、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。具体内容一有常规、急诊的医学影像专业服务项目清二医学影像工作满足临床工作基本需要单（1）能开展全身各部位X线摄影、乳腺摄影和

2、床旁摄影（2)能开展胃肠道、胆道和泌尿系统的造影检查（3）能开展全身各部位的常规超声检查三急诊医学影像专业服务项目实行24小时服务四本院不具备，而临床有需求的部分医学影像专业项目有外送服务（定点医院协议)。8、定期开展临床随访；医学影像资料质量符合临床工作要求。一、科主任或各专业负责人至少每半年向临床主动征求意见并提供改进服务二、开展临床随访或影像-临床联合读片会，有疑难病例的科内集体讨论或科间会诊制度，并有记录.三、有专人统计、分析、管理和记录与临床病例有关的诊断符合率四、有影像资料的保存、使用流程与制度五、影像阳性率有专（兼）人管理，有统计,有分析,有改进措施9、报告及时、准确、规范，有审

3、核制度一、报告及时、准确、规范（1）急诊影像检查结果报告时间30分钟；（2）常规影像检查（X线平片、超声）结果报告时间2小时二、有影像报告的分级审核及签字制度。对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字的制度。10、环境保护与个人防护达到标准。1。 相关部门或机构出具的检验或监测报告。 2。 对员工进行放射防护培训、有定期健康体检和健康档案、落实防护措施。3. 防护措施符合规范,射线有害标示明显,科室引导标示清楚，病人能知晓。4. 影像检查过程中注意对病人（特别是儿童或其他敏感个体）的放射防护，提供保护患者隐私的措施。5. 定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录。6。 有主管部门签发的射

4、线装置使用许可证。检验科医疗质量管理内容及资料目录1、本科主任、护士长任职文件2、本科全体职工花名册及身份证、执业证、职称资格证复印件3、落实医疗机构临床实验室管理办法。（1）按照卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业设定临床检验项目。（2)建立各项可行的规章制度和技术规范。（3）有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程和相关记录4、科室医疗管理小组名单，分工及工作职责。5、临床检验实验室集中设置，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量6、临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务（1）提供24小时急诊检验服务，有危急值处理制度和记录（2）常规项目24小时内出报告

5、。7、分析前质量保证措施（1）建立临床标本采集指南（包括患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等标准操作规程，开展的检验项目,生物参考区间，检验项目出报告时间等）(2）组织实施临床检验分析前质量保证措施8、落实全面质量管理与改进制度,按照规定开展室内质控、参加室间质评。（1）建立质量管理小组.（2）制定质量管理方案、室内质量控制程序（3)实施全面质量管理与改进制度并有效实施（4）实验室应当建立并妥善保存质量管理和实验原始记录的制度，具有保存记录的空间，保存期限至少为2年。（5）二级医院应参加市级以上室间质评。（6）室间质评不合格项目，要查明原因，采取整改和评估9、检验报告及时、准确、

6、规范,有审核制度（1）检验报告单用中文形式报告。报告内容应包括：实验室名称、患者姓名、性别、年龄、住院病历或门诊病历号、标本类型、检验项目、检验结果、参考范围、异常结果提示、操作者姓名、审核者姓名、标本接收时间、报告时间、咨询联系电话及其他需要报告的内容。（2）检验报告有审核制度，并执行良好(3）检验报告必须有专人、专门途径发出，对一些影响重大结果(如HIV阳性结果等）只能发给检验申请医生、患者本人或其委托人。(4）实验室对所有开展的检验项目回报时限有明确规定10、遵守设备操作规程，定期校准，并及时淘汰经验定不合格的设备与试剂（1）实验室所使用的仪器、试剂和械材应当符合国家有关规定。（2)仪器

7、校准、保养应有操作规程,有完整的校准、保养记录.（3）要求强检的计量器具（包括加样枪、天平、分光光度计、移液吸管等）应定期强检，及时淘汰验定不合格的设备。（4）对检验仪器定期进行校准，对检验结果有影响的辅助设备（温度计、冰箱、孵箱等）定期进行校验.11、临床检验实验室布局与流程安全、合理,并符合医院感染控制和生物安全要求(1）建立实验室生物安全管理小组。依照病原微生物实验室生物安全管理条例制定相关制度，并组织实施。主要包括实验室内务管理制度、工作人员安全防护制度、实验室安全防护制度、标本采集运输制度、菌、毒株保管制度、尖锐器具安全使用制度、废弃物处理制度、安全应急处理制度.(2）实验室应有相关

8、的生物危险标志，洗手装置最好为自动开关式或脚踏式。（3）实验室应按生物防护级别配备必要的安全设备（如:生物安全柜）及个人防护用品。(4）实验室应按有关规定，认真做好废弃物的处理工作。（5）实验室应对生物安全防护及所做工作有相应的记录(包括废弃物交接、工作人员生物安全培训、菌、毒株保管、工作人员体检、持续改进、应急事故处理记录）。(6)实验室应将生活区和实验区分离，不得将食物、饮水带进实验区,能有效地保证工作人员不受感染,样本间不发生交叉污染，不发生由实验室引起的感染扩散.12、临床检验技术水平二级医院:（1)能进行血常规及其它检查，如嗜酸性细胞直接计数，红细胞比积，网织红细胞计数及异常红细胞检查等，实验手段具有一定先进性。（2）能进行出血性疾病、溶血性疾病的检验，实验手段具有一定先进性。(3）能进行骨髓细胞的检验。（4）能进行除尿常规外的尿化学检验。（5）能进行粪便常规外的检查，如潜血、浓缩法查虫卵等检验.(6）能进行体液常规检查,如脑脊液、浆膜腔积液、精液、前列腺液、胃液、胆汁、痰、阴道分泌物等。（7）临床生化检查，包括蛋白质、糖、酯类、无机离子、酶、肝功能、激素、血气等方面（8）临床免疫学的检验,包括免疫球蛋白、细胞免疫功能、自身抗体、肿瘤标志物、肝炎病毒血清学标记物、传染病血清学检查等。(9）能进行对细菌的分离、鉴定及对抗菌药的敏感试验。