吸入性肺炎和吞咽障碍精.ppt

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1、吸入性肺炎和吞咽障碍第1页，本讲稿共35页10%的社区获得性肺炎住院成人患者为误吸性肺炎30%的住院肺炎患者为误吸性肺炎对1,946例由于肺炎住院的成人患者的前瞻性观察（6家医院Alberta,Canada）第2页，本讲稿共35页误吸性肺炎这个术语实际上专指有吸入口咽部物质风险的患者出现放射学上肺部浸润的情况指吸入带有病原菌的口咽部分泌物或经过口咽部的食物等，细菌进入肺内繁殖，最终导致的肺部感染第3页，本讲稿共35页脑卒中患者误吸性肺炎的发生率Stroke.2005;36:2756-2763第4页，本讲稿共35页误吸性肺炎误吸性肺炎的危害占急性期卒中相关死亡占急性期卒中相关死亡的的34%是卒中

2、后第一个月内死是卒中后第一个月内死亡的第三大原因亡的第三大原因误吸性肺炎是接受经皮误吸性肺炎是接受经皮内镜下胃造瘘术的吞咽内镜下胃造瘘术的吞咽障碍患者最常见的死因障碍患者最常见的死因之一之一第5页，本讲稿共35页误吸性肺炎的危险因素吞咽困难 意识丧失过度镇静反复呕吐 COPD牙菌斑 J Am Geriatr Soc 2002 Apr;50(4 Suppl):S9,A27第6页，本讲稿共35页吞咽困难造成72%的住院误吸性肺炎吞咽困难及误吸是误吸性肺炎最重要的危险因素J Am Geriatr Soc 2006 Feb;54(2):296 第7页，本讲稿共35页Stroke.2005;36:275

3、6-2763第8页，本讲稿共35页Stroke.2005;36:2756-2763第9页，本讲稿共35页吞咽困难、误吸与肺部感染吞咽困难与误吸是肺部感染的重要因素吞咽困难在脑卒中患者中发病率高误吸是吞咽困难的常见并发症第10页，本讲稿共35页什么是脑卒中后吞咽困难第11页，本讲稿共35页吞咽障碍的流行病学第12页，本讲稿共35页第13页，本讲稿共35页误吸误吸是指将口咽部内容物或胃内容物吸入声门以下呼吸道的情况。误吸可导致数种肺部综合征误吸性肺炎（吸入口咽部带致病菌的分泌物）门德尔松综合征（吸入酸性胃内容物）气道梗阻肺脓肿外源性脂样肺炎慢性间质性纤维化第14页，本讲稿共35页脑卒中患者误吸发生

4、率40%-70%的卒中病人发生误吸卒中后吞咽困难病人误吸发生率是51%-73%双侧半球梗塞病人54%发生误吸单侧半球梗塞病人35%发生误吸脑干卒中病人约50%第15页，本讲稿共35页第16页，本讲稿共35页Stroke.2005;36:2756-2763第17页，本讲稿共35页第18页，本讲稿共35页误吸对死亡率的影响86%39.5%Janet Low,Christine Wyles,Tim Wilkinson et al.The Effect of Compliance on Clinical Outcomes for Patients with Dysphagia on Videofluo

5、roscopy.Dysphagia 2001;16:123-127 第20页，本讲稿共35页误吸的评估咳嗽和咽反射不是可靠的评估手段全面吞咽功能评估是评估误吸的可靠手段（包括电视透视检查或者纤维内镜评估）专业评估人员进行评估第21页，本讲稿共35页误吸的治疗对吞咽障碍进行治疗改进食物性状（软食或者糊状食物）采用代偿性吞咽方法（低头或转头）功能锻炼（康复治疗）如果对糊状食物有持续误吸管饲饮食第22页，本讲稿共35页误吸性肺炎的诊断通常误吸性肺炎发生比较隐匿诊断患者存在误吸风险特征性肺段出现放射学改变第23页，本讲稿共35页误吸性肺炎的放射学表现卧位患者发生的误吸性肺炎，最常见的病变部位是上叶的后

6、段下叶的尖段半卧位或坐位患者的误吸性肺炎，最常见的病变部位是下叶的基底段这些病变如果不治疗，可能在肺内形成腔洞或脓肿第24页，本讲稿共35页误吸性肺炎的临床表现通常表现为急性肺炎过程类似于典型的社区获得性肺炎第25页，本讲稿共35页误吸性肺炎的临床诊断1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴有或不伴有胸痛；2.发热3.肺实变体征和（或）湿性啰音；4.WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移；5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上14项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张等，可建立

7、诊断。第26页，本讲稿共35页误吸性肺炎的病原学1990s，采用特制的毛刷，在肺深部取样研究人群：误吸综合征患者结果细菌谱社区获得性误吸性肺炎肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌医院获得性误吸性肺炎革兰氏阴性菌例如铜绿色肺炎球菌没有厌氧菌第27页，本讲稿共35页误吸性肺炎中厌氧菌感染并不象既往想象得那么多 95例严重误吸性肺炎的住院老年患者67种病原体最常见的是革兰氏阴性肠杆菌(49%),其次是厌氧菌(16%)和葡萄球菌(12%)Am J Respir Crit Care Med 2003 Jun 15;167(12):1650第28页，本讲稿共35页误吸性肺炎的治疗抗生素治疗根据肺炎获得

8、的地点选择抗生素（社区/医院）根据病房情况和患者的一般状况决定常常选择抗革兰氏阴性细菌三代头孢菌素Third-generation cephalosporins氟喹诺酮类Fluoroquinolones氧哌嗪青霉素piperacillin第29页，本讲稿共35页误吸性肺炎的治疗青霉素及克林霉素往往不能满足应用抗厌氧菌的抗生素并不常规应用，当合并牙周病变、浓臭痰、坏死性肺炎或肺脓肿时可以应用抗厌氧菌的抗生素第30页，本讲稿共35页正规的吞咽困难筛选可降低肺炎的发生率正规的吞咽困难管理可降低肺炎的发生率Stroke.2005;36:1972-1976误吸性肺炎的治疗第31页，本讲稿共35页误吸性肺

9、炎的预防证据有限系统综述17 项随机试验 8个试验满足入选标准金刚烷胺和西洛他唑(抗凝血药)可能具有预防作用，但后者可引起过度出血J Am Geriatr Soc 2003 Jul;51(7):1018J Am Geriatr Soc 2005 May;53(5):824第32页，本讲稿共35页误吸性肺炎的预防幽门后置管可降低胃食管反流可能降低误吸Crit Care Med 2001 Aug;29(8):1495 in J Watch Direct 2001 Sep 11第33页，本讲稿共35页误吸性肺炎的预防鼻胃管似乎不能预防误吸性肺炎122出院吞咽困难患者31%的鼻胃管和10%的经口进食患者发生肺炎AGS 2003 annual meeting in J Am Geriatr Soc 2003 Apr;51(4 Suppl):S50,P22第34页，本讲稿共35页