特种设备检验责任事故案例分析.ppt

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1、特种设备检验责任事故案例分析 第一页，编辑于星期五：十四点 十一分。事故案例分析 责任事故案例是我们的镜子责任事故案例是我们的镜子 典型检验责任事故案例分析典型检验责任事故案例分析 我们应学会什么？我们应学会什么？检验案例分析 检验案例是技术进步的阶梯检验案例是技术进步的阶梯 典型检验案例分析典型检验案例分析 我们应提高那些？我们应提高那些？第二页，编辑于星期五：十四点 十一分。2023/2/92023/2/9事故案例分析 青岛碱业股份有限公司热电分公司青岛碱业股份有限公司热电分公司青岛碱业股份有限公司热电分公司青岛碱业股份有限公司热电分公司“6.29”6.29”锅炉爆管事故锅炉爆管事故锅炉爆

2、管事故锅炉爆管事故 辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司“4.18”4.18”钢水包倾覆事故钢水包倾覆事故钢水包倾覆事故钢水包倾覆事故 郑东新区热电厂龙门吊倒塌事故郑东新区热电厂龙门吊倒塌事故郑东新区热电厂龙门吊倒塌事故郑东新区热电厂龙门吊倒塌事故 枣庄游乐设施事故枣庄游乐设施事故枣庄游乐设施事故枣庄游乐设施事故 浙江温州锅炉爆炸事故浙江温州锅炉爆炸事故浙江温州锅炉爆炸事故浙江温州锅炉爆炸事故 合肥逍遥津游乐设施事故合肥逍遥津游乐设施事故合肥逍遥津游乐设施事故合肥逍遥津游乐设施事故第三页，编辑于星期五：十四点

3、十一分。2023/2/92023/2/91青岛碱业股份有限公司热电分公司青岛碱业股份有限公司热电分公司“6.29”锅炉爆管事故锅炉爆管事故第四页，编辑于星期五：十四点 十一分。2023/2/92023/2/9 2008年6月29日凌晨2时20分，青岛碱业股份公司热电分公司锅炉车间5号锅炉联络管发生爆裂，造成当场死亡3人、伤2人的较大生产安全事故，受伤人员中一人经抢救无效于29日下午4点死亡，1人伤势较轻住院治疗。第五页，编辑于星期五：十四点 十一分。2023/2/92023/2/9 发生事故的5号锅炉由北京锅炉厂制造（锅炉型号BG-65/39-M），1988年9月投入运行，累计运行超过8万小时

4、。第六页，编辑于星期五：十四点 十一分。2023/2/92023/2/9第七页，编辑于星期五：十四点 十一分。2023/2/92023/2/9事故经过：2008年3月至5月，热电分公司委托盛安建设集团有限公司对5号锅炉进行改造大修，结合本次大修，青岛市锅检所对锅炉进行内部检验。6月13日，热电分公司组织对5号锅炉进行水压试验，锅检所检验人员现场进行了监督，由于主蒸汽阀门内漏，压力试验只进行到工作压力3.82MPa。6月27日，热电分公司组织对5号锅炉进行第二次水压试验，锅检所检验人员没有到现场，试验压力为3.92MPa。6月28日晚23点，锅炉开始点火，29日凌晨2点左右，压力达到3MPa，相

5、关工作人员5人到炉顶准备校验安全阀，2点20分，前水冷壁上集箱至锅筒联络管发生爆炸。此时锅炉压力为4.25MPa。第八页，编辑于星期五：十四点 十一分。2023/2/92023/2/9 原因分析联络管爆破起始位置 将散落的个段联络管按实际形状原位拼凑到一起，根据断口形貌，明确其爆破起始位置为自汽包数起第二段联络管的两端，该段位于汽包底部。联络管爆破的始爆点形貌 通过对联络管始爆位置的腐蚀凹坑形态分析，确定联络管的爆破源自于这些严重的条状腐蚀凹坑。此次爆管始爆点的形貌为条状腐蚀凹坑和其破裂。凹坑腐蚀的普遍性 对其它联络管进行解剖，联络管的直管段，尤其是爆破联络管和与爆破联络管对称管的直管段腐蚀更

6、为严重。这些管子的弯管处腐蚀较轻，只通过弯管处的测厚检查，不能完全确认这些管子的整体腐蚀状况。第九页，编辑于星期五：十四点 十一分。2023/2/92023/2/9锅炉水质情况 检测说明，锅炉给水的水处理存在超标现象，尤其其中的氧含量偏高，是造成联络管严重凹坑腐蚀的原因之一。联络管检测情况 检验未对133规格管子测厚；即使对联络管弯头壁厚进行了检测，也很难发现该管其他部位严重腐蚀凹坑的存在。没有直接明确对管子直段壁厚进行检测的要求，也隐藏着联络管严重腐蚀而不被发现的危险隐患。水压试验情况 锅炉大修后进行过两次水压试验，一次为6月13日，试验压力达到3.82MPa，因主蒸汽门泄漏，停止试验；另一

7、次为6月27日，试验压力为3.92Ma。可以认定该锅炉没有按该规则要求进行水压试验（试验压力应为5.25Ma）。水压试验对发现锅炉其他缺陷至关重要。第十页，编辑于星期五：十四点 十一分。2023/2/92023/2/9事故原因认定u直接原因 经对锅炉联络管检验和复原检查发现，联络管存有严重条状腐蚀凹坑，针对联络管始爆位置的腐蚀凹坑形态分析，确定联络管的爆裂源自于这些严重的条状腐蚀凹坑；锅炉检验人员违反锅炉定期检验规则的规定，没有按规定压力进行水压试验，锅炉使用单位在末获得检验合格证明的情况下，就点火试炉；当锅炉压力升到承受不了安全阀所需4.25MPa时，锅炉联络管发生爆裂，喷出的高温高压蒸汽将

8、在炉顶验证安全阀的工作人员严重烫伤致死，是造成此次较大事故的直接原因。第十一页，编辑于星期五：十四点 十一分。2023/2/92023/2/9u 间接原因 1、锅炉检验人员违规进行水压试验，检修单位和热电分公司对水压试验中的压力设定不符合国家有关规定的问题，没有任何人提出质疑，是导致事故发生的原因之一。2、锅炉检验人员没有根据5号锅炉运行近20年的实际情况，确定检验项目和检验方法，制定符合实际的检验方案；锅检所没有对其委托的检测公司实施有效的监督；对检测公司检验漏项和检验报告存在虚假行为没有进行制止，丧失了能够在测厚过程中发现这一事故隐患的机会，也是导致事故发生的原因之一。3、锅检所作为锅炉的

9、检验检测机构，没有制定锅炉检验检测工作规程，管理制度不完善，执行国家的法规、规程不严格，工作程序不规范，对检测人员的工作流程、工作质量未进行有效监督，也是导致事故发生的原因之一。第十二页，编辑于星期五：十四点 十一分。2023/2/92023/2/9耐压试验耐压试验不规范不规范联络管爆炸导致事故未能及时发现腐蚀测厚不能发现腐蚀未到场试验压力低无记录第十三页，编辑于星期五：十四点 十一分。2023/2/92023/2/92辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司“4.18”钢水包倾覆特别重大事故钢水包倾覆特别重大事故第十四页，编辑于星期五：十四点 十一分。2023/2/920

10、23/2/920072007年年4 4月月1818日日7 7时时5353分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司发生一起钢水包倾覆特大事故，造成司发生一起钢水包倾覆特大事故，造成3232人死亡，人死亡，6 6人重伤，人重伤，直接经济损失直接经济损失866.2866.2万元。万元。事故企业概况事故企业概况辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司成立于辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司成立于20052005年年5 5月，月，是一家以民营资本为主的股份制企业，法人代表为高峰。是一家以民营资本为主的股份制企业，法人代表为高峰。该公司注册资金该公司注册资金800800万元，高峰控股万元，高峰

11、控股75%75%；铁岭市清河区；铁岭市清河区国有资产管理局持股国有资产管理局持股25%25%。清河特殊钢有限公司炼钢车间于清河特殊钢有限公司炼钢车间于20062006年年9 9月投产，生产月投产，生产规模为年产钢规模为年产钢1414万吨，主要产品包括轴承钢、模具钢、易万吨，主要产品包括轴承钢、模具钢、易切钢、不锈钢等切钢、不锈钢等100100多个钢号的锻造用钢锭。多个钢号的锻造用钢锭。清河特殊钢有限公司在册职工总人数为清河特殊钢有限公司在册职工总人数为471471人。事故所在人。事故所在的炼钢车间下设甲、乙、丙的炼钢车间下设甲、乙、丙3 3个工段，实行三班两倒，个工段，实行三班两倒，每个工段连

12、续工作每个工段连续工作1212小时。小时。4 4月月1818日事故发生时，丙工段当日事故发生时，丙工段当班，甲工段准备接班。班，甲工段准备接班。第十五页，编辑于星期五：十四点 十一分。2023/2/92023/2/9图1 事故现场第十六页，编辑于星期五：十四点 十一分。2023/2/92023/2/9事故现场勘察及相关调查事故现场勘察及相关调查事故现场勘察及相关调查事故现场勘察及相关调查1 1、地面勘察、地面勘察事故发生在清河特殊钢有限公司炼钢车间冶炼跨事故发生在清河特殊钢有限公司炼钢车间冶炼跨（BCBC跨），倾覆的钢水包位于铸锭坑北面，跨），倾覆的钢水包位于铸锭坑北面，VDVD真空炉东南真空

13、炉东南侧。钢水包包口朝向西偏北方向，钢水包内钢水倒出，仅余少侧。钢水包包口朝向西偏北方向，钢水包内钢水倒出，仅余少量钢渣。钢水包包底钢结构有明显被撞击的扇形痕迹，包壁南量钢渣。钢水包包底钢结构有明显被撞击的扇形痕迹，包壁南侧靠近包底部位有一侧靠近包底部位有一V V形撞痕（见图形撞痕（见图2 2）。龙门钩倾倒在钢水）。龙门钩倾倒在钢水包上方。包上方。钢水包倾覆后，流出的钢水一部分向西流至废钢进料线钢水包倾覆后，流出的钢水一部分向西流至废钢进料线附近（第附近（第8 8柱与第柱与第9 9柱之间），最远处距钢水包包口柱之间），最远处距钢水包包口23.7m23.7m；一部分向北最远流至；一部分向北最远流

14、至C C列柱；还有一部分流入列柱；还有一部分流入VDVD真空炉真空炉平台下的工具间内。平台下的工具间内。第十七页，编辑于星期五：十四点 十一分。2023/2/92023/2/9图2 钢水包底部撞痕 第十八页，编辑于星期五：十四点 十一分。2023/2/92023/2/9工具间的尺寸约为工具间的尺寸约为5.4m5.8m5.4m5.8m，东面有双扇门和一扇窗户，东面有双扇门和一扇窗户，北面有一扇窗户并被窗外的铁柜挡住。钢制门南侧一扇仍在，北面有一扇窗户并被窗外的铁柜挡住。钢制门南侧一扇仍在，北侧一扇向屋内倒入钢水中，门的中心距离钢水包包口的中北侧一扇向屋内倒入钢水中，门的中心距离钢水包包口的中心心

15、6.0m6.0m。在钢水包东南侧约在钢水包东南侧约4.0m4.0m处，浇注台车的处，浇注台车的4 4个双轮缘车轮个双轮缘车轮全部脱轨，台车偏向东南方向，台车东端偏离轨道中心全部脱轨，台车偏向东南方向，台车东端偏离轨道中心线约线约1.2m1.2m。台车西框架梁北端西北角上表面有明显的扇。台车西框架梁北端西北角上表面有明显的扇形撞痕（见图形撞痕（见图3 3），最深处达），最深处达28mm28mm，腹板出现凸起变形。，腹板出现凸起变形。固定于西框架梁上的小车轨道北端有固定于西框架梁上的小车轨道北端有1.0m1.0m长的轨道断裂，长的轨道断裂，掉入铸锭坑。位于台车西北角的台车行走电动机外壳及端盖掉入铸

16、锭坑。位于台车西北角的台车行走电动机外壳及端盖破裂脱落，传动轴西侧向下弯曲。破裂脱落，传动轴西侧向下弯曲。第十九页，编辑于星期五：十四点 十一分。2023/2/92023/2/9图3 浇注台车框架梁扇形撞痕 第二十页，编辑于星期五：十四点 十一分。2023/2/92023/2/9吊运钢水包的起重机停在冶炼跨第吊运钢水包的起重机停在冶炼跨第1212柱与第柱与第1313柱之间，柱之间，其主钩与龙门钩脱开，平躺在钢水包的北侧、距包其主钩与龙门钩脱开，平躺在钢水包的北侧、距包底约底约1.0m1.0m的地面上，距定滑轮组中心水平距离约的地面上，距定滑轮组中心水平距离约4.0m4.0m。事故伤亡人员中，有

17、事故伤亡人员中，有3131位死者在工具间内，另位死者在工具间内，另1 1位死者在位死者在VDVD真空炉西侧运料车附近真空炉西侧运料车附近.第二十一页，编辑于星期五：十四点 十一分。2023/2/92023/2/92 2、事故起重机勘察、事故起重机勘察事故起重机是一台事故起重机是一台80/20t80/20t通用桥式起重机，主钩额定起重通用桥式起重机，主钩额定起重量量80t80t，副钩额定起重量，副钩额定起重量20t20t，跨度，跨度19.5m19.5m，起升高度，起升高度20 20 mm，起升速度，起升速度7.00m/min7.00m/min。主钩由一台。主钩由一台YZR355M-10YZR35

18、5M-10电动电动机驱动，通过制动器、联轴器、减速器、开式齿轮、机驱动，通过制动器、联轴器、减速器、开式齿轮、卷筒、钢丝绳实现升降，属一套驱动系统。在电动机卷筒、钢丝绳实现升降，属一套驱动系统。在电动机及减速器中间有两个制动轮直径为及减速器中间有两个制动轮直径为500mm500mm的交流电磁的交流电磁铁制动器。铁制动器。1 1）主起升电动机）主起升电动机主起升电动机由大连黄海起重电动机有限责任公司主起升电动机由大连黄海起重电动机有限责任公司制造，外观及定子、转子接线端子无异常，制造，外观及定子、转子接线端子无异常，第二十二页，编辑于星期五：十四点 十一分。2023/2/92023/2/9（2

19、2）钢丝绳）钢丝绳钢丝绳实测直径为钢丝绳实测直径为30.5mm30.5mm，一端已从卷筒脱落，搭，一端已从卷筒脱落，搭在龙门钩上，绳头落在铸锭坑内，呈松散状，绳的端部在龙门钩上，绳头落在铸锭坑内，呈松散状，绳的端部2.8m2.8m和和3.2m3.2m处有明显的折弯痕迹，且折弯方向相同。另一处有明显的折弯痕迹，且折弯方向相同。另一端反绕在卷筒上靠近减速器的端部，绳头夹在开式齿轮与其端反绕在卷筒上靠近减速器的端部，绳头夹在开式齿轮与其支承端的间隙内，呈松散状。绳的端部支承端的间隙内，呈松散状。绳的端部3.1m3.1m处有两股钢丝处有两股钢丝绳断裂，绳断裂，3.8m3.8m处有明显的折弯痕迹。钢丝绳

20、的其余部处有明显的折弯痕迹。钢丝绳的其余部分仍缠绕在动滑轮组与定滑轮组之间。分仍缠绕在动滑轮组与定滑轮组之间。第二十三页，编辑于星期五：十四点 十一分。2023/2/92023/2/9（3 3）卷筒、钢丝绳压板和螺栓）卷筒、钢丝绳压板和螺栓卷筒外观正常，支承端固定完好，绳槽表面无明显擦痕，卷筒外观正常，支承端固定完好，绳槽表面无明显擦痕，且上面有很多灰尘，灰尘上有钢丝绳的压痕。且上面有很多灰尘，灰尘上有钢丝绳的压痕。卷筒靠近减速器的一端，卷筒靠近减速器的一端，3 3个钢丝绳压板均已脱落，仅个钢丝绳压板均已脱落，仅剩剩1 1个螺栓在卷筒上，其余个螺栓在卷筒上，其余2 2个螺栓孔螺纹有明显拉伤痕迹

21、；个螺栓孔螺纹有明显拉伤痕迹；另一端另一端1 1个压板完整固定在卷筒上，未见擦伤痕迹，另个压板完整固定在卷筒上，未见擦伤痕迹，另2 2个已个已脱落，仅剩脱落，仅剩1 1个螺栓在卷筒上，余下的个螺栓在卷筒上，余下的1 1个螺栓孔螺纹有个螺栓孔螺纹有明显的拉伤痕迹。明显的拉伤痕迹。在地面找到在地面找到2 2个螺栓、一套完整的压板（螺栓和压板）个螺栓、一套完整的压板（螺栓和压板）和半块压板，压板与钢丝绳的接触处均有明显的擦伤痕和半块压板，压板与钢丝绳的接触处均有明显的擦伤痕迹（见图迹（见图4 4）。）。第二十四页，编辑于星期五：十四点 十一分。2023/2/92023/2/9图图4 4 地面找到的螺

22、栓和压板地面找到的螺栓和压板 第二十五页，编辑于星期五：十四点 十一分。2023/2/92023/2/9（4 4）制动器及制动衬垫）制动器及制动衬垫主起升机构的两台交流电磁铁制动器均处于闭合状态，且主起升机构的两台交流电磁铁制动器均处于闭合状态，且与底座连接无松动，制动弹簧无断裂现象，制动臂完好。与底座连接无松动，制动弹簧无断裂现象，制动臂完好。靠近电动机侧的制动器，其制动衬垫的两侧厚度很不均匀，靠近电动机侧的制动器，其制动衬垫的两侧厚度很不均匀，一侧厚约一侧厚约14.0mm14.0mm，另一侧约，另一侧约4.5mm4.5mm，且有部分脱落；靠，且有部分脱落；靠近减速器侧的制动器，两侧制动衬垫

23、的厚度分别约为近减速器侧的制动器，两侧制动衬垫的厚度分别约为13.0mm13.0mm和和7.0mm7.0mm，且电磁铁拉杆行程不足。，且电磁铁拉杆行程不足。两个制动轮表面均有不同程度的磨损，最严重处可见宽两个制动轮表面均有不同程度的磨损，最严重处可见宽8.0mm8.0mm、深、深1.5mm1.5mm的沟痕。的沟痕。第二十六页，编辑于星期五：十四点 十一分。2023/2/92023/2/9（5 5）电气系统）电气系统 电气系统技术水平落后。控制屏外观陈旧，安装在起重机走电气系统技术水平落后。控制屏外观陈旧，安装在起重机走台上，控制设备均无铭牌，部分器件未见标牌；元件裸露、台上，控制设备均无铭牌，

24、部分器件未见标牌；元件裸露、无隔热措施，防护等级为无隔热措施，防护等级为IP00IP00，积尘严重，大部分主触点弧，积尘严重，大部分主触点弧光烧损严重，辅助触点锈蚀严重，部分灭弧罩缺失，个别接光烧损严重，辅助触点锈蚀严重，部分灭弧罩缺失，个别接触器转动不灵活，线圈表面有焦痕，电磁噪声严重；屏体结触器转动不灵活，线圈表面有焦痕，电磁噪声严重；屏体结构刚性不足，易造成控制逻辑混乱；屏内控制线是禁止使用构刚性不足，易造成控制逻辑混乱；屏内控制线是禁止使用的单芯的单芯BVBV塑料护套导线；整车导线的敷设质量较差，敷设的塑料护套导线；整车导线的敷设质量较差，敷设的导线均为无耐高温性能的导线均为无耐高温性

25、能的BXRBXR导线；接线未采用标准接线导线；接线未采用标准接线工艺，多处导线有断线再接现象。工艺，多处导线有断线再接现象。主起升主令控制器（型号为主起升主令控制器（型号为LK1-12/70LK1-12/70）手柄运动方向）手柄运动方向与标准方向相反。与标准方向相反。主断路器缺少远程紧急停车环节；电气设备从设计、制主断路器缺少远程紧急停车环节；电气设备从设计、制造、安装到使用维护均未达标，主要元器件达到了报废造、安装到使用维护均未达标，主要元器件达到了报废标准。标准。第二十七页，编辑于星期五：十四点 十一分。2023/2/92023/2/9（6 6）司机室）司机室供电接触器停止开关处在通电状态

26、，起升机构的操作手柄供电接触器停止开关处在通电状态，起升机构的操作手柄在零位，操作手柄把手已脱落，未见紧急停车开关。在零位，操作手柄把手已脱落，未见紧急停车开关。司机室正面、侧面的玻璃基本破损。司机室正面、侧面的玻璃基本破损。第二十八页，编辑于星期五：十四点 十一分。2023/2/92023/2/9 3 3、事故起重机制造情况调查、事故起重机制造情况调查事故起重机由开原市起重机器修造厂生产，该厂经国家事故起重机由开原市起重机器修造厂生产，该厂经国家质量监督检验检疫总局核准的资质为生产质量监督检验检疫总局核准的资质为生产20t20t及以下通及以下通用桥式起重机（许可证编号：用桥式起重机（许可证编

27、号：TS2410183-2007TS2410183-2007），不），不具备生产具备生产80/20t80/20t通用桥式起重机的资质；事故起重机电通用桥式起重机的资质；事故起重机电气系统设计有缺陷；未向事故单位提供相关技术资料，气系统设计有缺陷；未向事故单位提供相关技术资料，造成设备运行、维护缺乏依据。造成设备运行、维护缺乏依据。第二十九页，编辑于星期五：十四点 十一分。2023/2/92023/2/94 4、事故起重机检测检验情况调查、事故起重机检测检验情况调查 事故单位提供了由辽宁省铁岭市特种设备监督检验所出具事故单位提供了由辽宁省铁岭市特种设备监督检验所出具的事故起重机的两份检测检验报告

28、，结论均为的事故起重机的两份检测检验报告，结论均为“合格合格”。一是一是20062006年年3 3月月2929日出具给制造厂家的日出具给制造厂家的“产品监督检验产品监督检验报告报告”，报告编号为，报告编号为QY2006-110QY2006-110；二是；二是20062006年年1111月月2323日出具给使用单位的日出具给使用单位的“验收检验报告验收检验报告”，报告编号为，报告编号为QQAZ2006-402-0031QQAZ2006-402-0031。第三十页，编辑于星期五：十四点 十一分。2023/2/92023/2/9 经对上述两份报告的分析及检验过程的调查，验收经对上述两份报告的分析及检

29、验过程的调查，验收经对上述两份报告的分析及检验过程的调查，验收经对上述两份报告的分析及检验过程的调查，验收检验过程和结论存在以下问题：检验过程和结论存在以下问题：检验过程和结论存在以下问题：检验过程和结论存在以下问题：（1 1）在未审核制造厂家相应生产资质的情况下，对事故起）在未审核制造厂家相应生产资质的情况下，对事故起）在未审核制造厂家相应生产资质的情况下，对事故起）在未审核制造厂家相应生产资质的情况下，对事故起重机进行了检验。重机进行了检验。重机进行了检验。重机进行了检验。（2 2）在事故起重机不适合吊运钢水的情况下，出具了）在事故起重机不适合吊运钢水的情况下，出具了）在事故起重机不适合吊

30、运钢水的情况下，出具了）在事故起重机不适合吊运钢水的情况下，出具了检验合格的结论。检验合格的结论。检验合格的结论。检验合格的结论。（3 3）在制造厂家提供的图纸资料不齐全的情况下，仍出）在制造厂家提供的图纸资料不齐全的情况下，仍出）在制造厂家提供的图纸资料不齐全的情况下，仍出）在制造厂家提供的图纸资料不齐全的情况下，仍出具了技术资料齐全的单项结论；事故起重机电控设备的具了技术资料齐全的单项结论；事故起重机电控设备的具了技术资料齐全的单项结论；事故起重机电控设备的具了技术资料齐全的单项结论；事故起重机电控设备的防护等级防护等级防护等级防护等级IP00IP00，不符合，不符合，不符合，不符合GB/

31、T 14405-1993GB/T 14405-1993通用桥通用桥通用桥通用桥式起重机式起重机式起重机式起重机的规定，仍出具了单项合格的结论。的规定，仍出具了单项合格的结论。的规定，仍出具了单项合格的结论。的规定，仍出具了单项合格的结论。（4 4）检验人员仅用）检验人员仅用）检验人员仅用）检验人员仅用1 1个多小时的时间就完成了检验工个多小时的时间就完成了检验工个多小时的时间就完成了检验工个多小时的时间就完成了检验工作，未按规定的程序检验。作，未按规定的程序检验。作，未按规定的程序检验。作，未按规定的程序检验。第三十一页，编辑于星期五：十四点 十一分。2023/2/92023/2/9 事故起重

32、机检测和相关分析事故起重机检测和相关分析1 1、事故起重机为通用桥式起重机，根据、事故起重机为通用桥式起重机，根据炼钢安全规程炼钢安全规程（AQ2001-2004AQ2001-2004）的有关规定，不能用于吊运重罐钢水。）的有关规定，不能用于吊运重罐钢水。2 2、电气系统技术水平落后，线路陈旧，保护措施达不到有关、电气系统技术水平落后，线路陈旧，保护措施达不到有关标准要求，电气设备的接线及安装不规范，电控柜防护等标准要求，电气设备的接线及安装不规范，电控柜防护等级为级为IP00IP00，不符合有关国家标准规定的防护等级。电气系，不符合有关国家标准规定的防护等级。电气系统中有多个元器件使用寿命到

33、期未更换。统中有多个元器件使用寿命到期未更换。3 3、制动力矩严重不足，靠近电动机侧制动器的静制动、制动力矩严重不足，靠近电动机侧制动器的静制动力矩为力矩为692.7Nm692.7Nm，靠近减速器侧的静制动力矩为，靠近减速器侧的静制动力矩为187.9Nm187.9Nm，满足不了使用要求（检测报告指出：在安全系，满足不了使用要求（检测报告指出：在安全系数为数为1.251.25的情况下，起重量为的情况下，起重量为80t80t时，需要的最小静制时，需要的最小静制动力矩为动力矩为1455.5 Nm1455.5 Nm）。）。第三十二页，编辑于星期五：十四点 十一分。2023/2/92023/2/94 4

34、、电气控制系统试验及分析、电气控制系统试验及分析 由于事故单位和起重机制造厂家均不能提供事故起重机的电由于事故单位和起重机制造厂家均不能提供事故起重机的电气线路图，调查组对事故起重机进行了无负荷通电试验，结气线路图，调查组对事故起重机进行了无负荷通电试验，结果如下：果如下：操作配电保护屏主接触器启动按钮，接触器无反应，强行操作配电保护屏主接触器启动按钮，接触器无反应，强行推动衔铁闭合触点，触点闭合并自保（供电成功），主、推动衔铁闭合触点，触点闭合并自保（供电成功），主、副起升机构的综合保护继电器发出异常的电磁噪声。副起升机构的综合保护继电器发出异常的电磁噪声。第三十三页，编辑于星期五：十四点

35、十一分。2023/2/92023/2/9起升控制屏的线路存在制动器接触器线圈有自保回路的起升控制屏的线路存在制动器接触器线圈有自保回路的重大缺陷，当上升接触器或者下降接触器接通后，制动重大缺陷，当上升接触器或者下降接触器接通后，制动器接触器闭合并自保，不再受上述二接触器的控制，只器接触器闭合并自保，不再受上述二接触器的控制，只要手柄不回零档位，制动器接触器将处于闭合状态。要手柄不回零档位，制动器接触器将处于闭合状态。经现场检测，由于上升接触器中与下降接触器联锁的经现场检测，由于上升接触器中与下降接触器联锁的常闭辅助触点锈蚀断开（见图常闭辅助触点锈蚀断开（见图5 5），在回馈制动状态时，），在回

36、馈制动状态时，造成下降接触器得不到主令的控制信号，使制动器接触造成下降接触器得不到主令的控制信号，使制动器接触器线圈自保回路的隐患显现，电动机失速。器线圈自保回路的隐患显现，电动机失速。第三十四页，编辑于星期五：十四点 十一分。2023/2/92023/2/9图5 下降接触器联锁的常闭辅助触点 第三十五页，编辑于星期五：十四点 十一分。2023/2/92023/2/9钢水包坠落倾覆过程分析钢水包坠落倾覆过程分析钢水包坠落倾覆过程分析钢水包坠落倾覆过程分析1 1钢水包失控下坠过程钢水包失控下坠过程当司机把手柄打到下降当司机把手柄打到下降6 6档，开始下行作业时，由于档，开始下行作业时，由于上升接

37、触器中与下降接触器联锁的常闭辅助触点锈蚀断开，上升接触器中与下降接触器联锁的常闭辅助触点锈蚀断开，下降接触器不能被接通，电动机失电，制动器仍通电打开，下降接触器不能被接通，电动机失电，制动器仍通电打开，总重达总重达60t60t的钢水包失去控制，迅速下坠。的钢水包失去控制，迅速下坠。当司机发现钢水包下降异常时，将主令控制器打当司机发现钢水包下降异常时，将主令控制器打回零位，但由于此时下降速度过快，制动力矩不足，回零位，但由于此时下降速度过快，制动力矩不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠。未能有效阻止钢水包继续失控下坠。第三十六页，编辑于星期五：十四点 十一分。2023/2/92023/2/92

38、2钢水包倾覆过程钢水包倾覆过程 钢水包快速垂直坠落，包底东南侧边缘撞击到浇注钢水包快速垂直坠落，包底东南侧边缘撞击到浇注台车西侧横梁西北角，向西偏北方向倾覆，擦碰了台台车西侧横梁西北角，向西偏北方向倾覆，擦碰了台车行走电动机及台车地面钢轨，最后倾倒在地面。这车行走电动机及台车地面钢轨，最后倾倒在地面。这与事故现场的浇注台车西侧横梁和钢水包包底撞痕相与事故现场的浇注台车西侧横梁和钢水包包底撞痕相吻合。吻合。3 3钢丝绳脱落过程钢丝绳脱落过程钢水包坠落倒地后，由于惯性作用，卷筒仍然沿下钢水包坠落倒地后，由于惯性作用，卷筒仍然沿下放方向转动，直至钢丝绳全部放净，造成钢丝绳在压放方向转动，直至钢丝绳全

39、部放净，造成钢丝绳在压板处形成一定的角度，并对压板产生向外的拉力，导板处形成一定的角度，并对压板产生向外的拉力，导致固定螺栓变形，压板折断和脱落，钢丝绳产生弯折致固定螺栓变形，压板折断和脱落，钢丝绳产生弯折变形并脱落。变形并脱落。第三十七页，编辑于星期五：十四点 十一分。2023/2/92023/2/9事故原因分析事故原因分析直接原因：直接原因：直接原因：直接原因：1 1电气控制系统故障及设计缺陷导致钢水包失控下坠电气控制系统故障及设计缺陷导致钢水包失控下坠起重机电气控制系统在运行过程中，由于下降接触器控制起重机电气控制系统在运行过程中，由于下降接触器控制回路的一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开，上

40、升、下降接触器回路的一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开，上升、下降接触器均失电，电动机电源被切断，失去电磁转矩，而制动器接触均失电，电动机电源被切断，失去电磁转矩，而制动器接触器仍在闭合状态，制动器不抱闸。器仍在闭合状态，制动器不抱闸。起升控制屏的线路存在制动器接触器线圈有自保回路的重起升控制屏的线路存在制动器接触器线圈有自保回路的重大缺陷，当上升接触器或者下降接触器接通后，制动器接触大缺陷，当上升接触器或者下降接触器接通后，制动器接触器闭合并自保，不再受上述二接触器的控制，制动器仍维持器闭合并自保，不再受上述二接触器的控制，制动器仍维持打开状态，不能自动抱闸，钢水包在自身重力作用下，以失打开状态，

41、不能自动抱闸，钢水包在自身重力作用下，以失控状态快速下坠。控状态快速下坠。第三十八页，编辑于星期五：十四点 十一分。2023/2/92023/2/92.2.制动器制动力矩不足未能有效阻止钢水包下坠制动器制动力矩不足未能有效阻止钢水包下坠当主令控制器回零后，由于两台制动器的制动衬垫当主令控制器回零后，由于两台制动器的制动衬垫磨损严重，制动轮表面均有不同程度的磨损，并有明磨损严重，制动轮表面均有不同程度的磨损，并有明显沟痕，事故单位未对其进行及时更换和调整，致使显沟痕，事故单位未对其进行及时更换和调整，致使制动力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继续失控下制动力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继续失控下

42、坠。坠。3 3班前会地点选择错误导致重大人员伤亡班前会地点选择错误导致重大人员伤亡据调查，班前会地点原本是由立柱和据调查，班前会地点原本是由立柱和VDVD真空炉平台真空炉平台构成的开放空间，构成的开放空间，20062006年年1111月在各立柱间砌起砖墙，形月在各立柱间砌起砖墙，形成房间，用作临时堆放杂物的工具间。该工具间离铸锭成房间，用作临时堆放杂物的工具间。该工具间离铸锭坑仅坑仅7.0m7.0m、长期处于高温钢水危险范围之内，没有供人员、长期处于高温钢水危险范围之内，没有供人员紧急撤离的通道和出口，北面窗户又被墙外的多个铁柜挡住。紧急撤离的通道和出口，北面窗户又被墙外的多个铁柜挡住。200

43、72007年春节后，各工段逐渐将此工具间作为班前会地点。年春节后，各工段逐渐将此工具间作为班前会地点。钢水包倾覆后，正在工具间内开班前会的人员无法及时撤离，钢水包倾覆后，正在工具间内开班前会的人员无法及时撤离，导致重大人员伤亡。导致重大人员伤亡。第三十九页，编辑于星期五：十四点 十一分。2023/2/92023/2/9 间接原因：间接原因：间接原因：间接原因：1.1.起重机选型错误起重机选型错误根据根据AQ2001-2004AQ2001-2004炼钢安全规程炼钢安全规程第第8.4.48.4.4条的规定，条的规定，吊运重罐铁水、钢水或液渣，应使用带有固定龙门钩的铸造起吊运重罐铁水、钢水或液渣，应

44、使用带有固定龙门钩的铸造起重机。铸造起重机的主起升机构为双驱动系统，且每套驱动系重机。铸造起重机的主起升机构为双驱动系统，且每套驱动系统有两套制动装置，当一套驱动系统出现故障时，另一套系统统有两套制动装置，当一套驱动系统出现故障时，另一套系统可完成一个工作循环。铸造起重机一般有可完成一个工作循环。铸造起重机一般有4 4根起升钢丝绳，当根起升钢丝绳，当任一根钢丝绳断裂时，能将钢水包安全放下，其安全可靠性任一根钢丝绳断裂时，能将钢水包安全放下，其安全可靠性要明显高于通用起重机。而事故起重机却是安全可靠性等级要明显高于通用起重机。而事故起重机却是安全可靠性等级较低的通用桥式起重机。较低的通用桥式起重

45、机。第四十页，编辑于星期五：十四点 十一分。2023/2/92023/2/92.2.检测检验机构未正确履行职责检测检验机构未正确履行职责铁岭市特种设备监督检验所的检验人员在炼钢车间主厂房内，铁岭市特种设备监督检验所的检验人员在炼钢车间主厂房内，按照通用桥式起重机的检验标准，对用于提升钢水包的事故起按照通用桥式起重机的检验标准，对用于提升钢水包的事故起重机进行了检验，且在图纸资料不全的情况下，仅用重机进行了检验，且在图纸资料不全的情况下，仅用1 1个多小个多小时就完成了全部检测检验工作，并出具检验合格的报告，导致时就完成了全部检测检验工作，并出具检验合格的报告，导致事故起重机在运行条件不符合的情

46、况下运行。事故起重机在运行条件不符合的情况下运行。3.3.制造厂家超许可范围生产制造厂家超许可范围生产事故起重机由开原市起重机器修造厂生产，该厂经国事故起重机由开原市起重机器修造厂生产，该厂经国家质量监督检验检疫总局核准的资质为生产家质量监督检验检疫总局核准的资质为生产20t20t及以下通用及以下通用桥式起重机，不具备生产桥式起重机，不具备生产80/20t80/20t通用桥式起重机的资质；事通用桥式起重机的资质；事故起重机电气系统设计有缺陷；未向事故单位提供相关技术故起重机电气系统设计有缺陷；未向事故单位提供相关技术资料，造成设备运行、维护缺乏依据。资料，造成设备运行、维护缺乏依据。第四十一页

47、，编辑于星期五：十四点 十一分。2023/2/92023/2/94.4.事故单位建设项目设计不规范事故单位建设项目设计不规范事故单位炼钢项目仅土建厂房委托吉林冶金设计院设事故单位炼钢项目仅土建厂房委托吉林冶金设计院设计，其余部分均无正规设计，无法正确进行设备选型；计，其余部分均无正规设计，无法正确进行设备选型；在土建厂房设计委托中提供的依据不正确，如委托资料在土建厂房设计委托中提供的依据不正确，如委托资料为为50t50t吊车，实际建设采用吊车，实际建设采用80t80t吊车。吊车。5.5.起重机司机缺乏处理突发事件的能力起重机司机缺乏处理突发事件的能力起重机司机缺乏必要的岗位培训和职业技能训练，

48、对起重机起重机司机缺乏必要的岗位培训和职业技能训练，对起重机的基本性能缺乏了解，未掌握紧急情况下的处置手段和程序，的基本性能缺乏了解，未掌握紧急情况下的处置手段和程序，致使其在发现钢水包的下降速度异常时，将主令控制器回零，致使其在发现钢水包的下降速度异常时，将主令控制器回零，未切断起重机电源。未切断起重机电源。6 6设备日常维护不善设备日常维护不善事故单位在没有起重机相关图纸、资料的情况下，由维事故单位在没有起重机相关图纸、资料的情况下，由维修工凭经验进行日常设备维护，维护内容和要求均不能满修工凭经验进行日常设备维护，维护内容和要求均不能满足设备正常运行的需要。如制动器制动衬垫磨损严重，未足设

49、备正常运行的需要。如制动器制动衬垫磨损严重，未及时更换；制动器电磁铁拉杆行程不足，未及时调整；制及时更换；制动器电磁铁拉杆行程不足，未及时调整；制动轮表面磨损严重；主钩卷筒上的钢丝绳绳头固定压板严动轮表面磨损严重；主钩卷筒上的钢丝绳绳头固定压板严重松动；控制屏积尘严重，触点锈蚀，等等。重松动；控制屏积尘严重，触点锈蚀，等等。第四十二页，编辑于星期五：十四点 十一分。2023/2/92023/2/97.7.机构不健全，管理混乱机构不健全，管理混乱事故单位未按照事故单位未按照安全生产法安全生产法的要求，设置专门的安全的要求，设置专门的安全管理机构和配备专职安全管理人员。管理制度不健全，现场管理管理

50、机构和配备专职安全管理人员。管理制度不健全，现场管理混乱。员工培训不力，起重机司机无证上岗现象严重，员工安全混乱。员工培训不力，起重机司机无证上岗现象严重，员工安全意识薄弱，缺乏处理突发事件的能力。意识薄弱，缺乏处理突发事件的能力。8.8.生产组织不合理，关键岗位工作时间过长生产组织不合理，关键岗位工作时间过长炼钢车间采用三班两倒工作制，每班工作时间为炼钢车间采用三班两倒工作制，每班工作时间为1212小时，时小时，时间过长。间过长。第四十三页，编辑于星期五：十四点 十一分。2023/2/92023/2/9防范类似事故的技术措施建议防范类似事故的技术措施建议1.1.要进一步加强和规范特种设备的设