中国骨科大手术血栓预防草案.ppt

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1、2015中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防与治疗指南讨论稿u静静 脉脉 血血 栓栓 栓栓 塞塞 症症 （venous venous thromboembolism,VTEthromboembolism,VTE）是是骨骨科科大大手手术术后后发发生生率率极极高高的的并并发发症症，也也是是患患者者围围手手术术期期死死亡亡及及医医院院内内非非预预期期死死亡亡的的重重要要因因素素之之一一。对对骨骨科科大大手手术术患患者者施施以以有有效效的的预预防防措措施施，不不仅仅可可以以降降低低静静脉脉血血栓栓栓栓塞塞症症的的发发生生率率、院院内内死死亡亡率率，并并且且可可以以减减轻轻患患者者痛痛苦苦，降降低低医医疗疗

2、费费用用11。在在亚亚洲洲VTEVTE发发生生率率不不断断升升高高，关关节节置置换换病病例例数数量量逐逐年年上上升升的的形形势势下下，术术后后VTVT的的数数量量更更加加巨巨大大22。20092009版版“中中国国骨骨科科大大手手术术静静脉脉血血栓栓栓栓塞塞症症预预防防指指南南”（简简称称指指南南）临临床床应应用用效效果果极极好好，但但因因新新药药的的研研发发与与循循证证医医学学的的进进展展，现现更更新新本本“指指南南”旨旨在在与与时时俱俱进进，逐逐步步完完善善预预防防措措施施。本本指指南南中中的的“骨骨科科大大手手术术”特特指指人人 工工 全全 髋髋 关关 节节 置置 换换 术术（total

3、 total hip hip replacementreplacement，THRTHR）、人人工工全全膝膝关关节节置置换换术术（total total knee knee replacementreplacement，TKRTKR）和和髋髋部部周周围围骨骨折折手手术术 （hip hip fractures fractures surgerysurgery，HFSHFS，包包括括股股骨骨颈颈骨骨折折、股股骨骨粗粗隆隆骨骨折折及及髋髋臼臼骨骨折折的的关关节节内内置置换换术术或或内内固固定定手手术术）33。本本指指南南仅仅为为学学术术性性指指导导意意见见，临临床床实实施施方方案案必必须依据临床实际

4、情况制定。须依据临床实际情况制定。骨骨科科大大手手术术后后静静脉脉血血栓栓栓栓塞塞症症(venous(venous thromboembolism,thromboembolism,VTE)VTE)的的发发生生率率较较高高,是是患患者者围围手手术术期期死死亡亡的的主主要要原原因因之之一一,也也是是医医院院内内非非预预期期死死亡亡的的重重要要原原因因。对对骨骨科科大大手手术术患患者者施施以以有有效效的的预预防防方方法法,不不仅仅可可以以降降低低发发生生静静脉脉血血栓栓栓栓塞塞症症的的风风险险,减减轻轻患患者者痛痛苦苦,大大量量的的医医药药经经济济学学研研究究证证实实还还可可降降低低医医疗疗费费用用

5、11。为为提提高高与与骨骨科科相相关关的的静静脉脉血血栓栓栓栓塞塞症症的的预预防防水水平平、规规范范预预防防方方法法,特特制制订订“中中国国骨骨科科大大手手术术静静脉脉血血栓栓栓栓塞塞症症预预防防指指南南”。本本指指南南中中的的“骨骨科科大大手手术术”特特指指人人工工全全髋髋关关节节置置换换术术(total(total hip hip replacement replacement THR)THR)、人人工工全全膝膝关关节节置置换换术术(total(total knee knee replacement replacement TKR)TKR)和和髋髋部部周周围围骨骨折折手手术术(hip(hi

6、p fractures fractures surgery,surgery,HFS)HFS)22 。本本指指南南仅仅为为学学术术性性指指导导意意见见,具具体体实实施时必须依据患者的医疗情况而定。施时必须依据患者的医疗情况而定。旧版旧版新版新版概述 u一一、基本概念、基本概念u （一）静脉血栓栓塞症（一）静脉血栓栓塞症u 指指血血液液在在静静脉脉内内不不正正常常的的凝凝结结，使使血血管管完完全全或或不不完完全全阻阻塞塞，属属静静脉脉回回流流障障 碍碍 性性 疾疾 病病44。包包 括括 两两 种种 类类 型型：深深 静静 脉脉 血血 栓栓 形形 成成(deep(deep vein vein thr

7、ombosis,DVT)thrombosis,DVT)和和肺肺动动脉脉血血栓栓栓栓塞塞症症(pulmonary(pulmonary thromboembolism,PTE),thromboembolism,PTE),即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。u （二）深静脉血栓形成（二）深静脉血栓形成u 可可发发生生于于全全身身各各部部位位静静脉脉，以以下下肢肢深深静静脉脉为为多多，常常见见于于骨骨科科大大手手术术后后。下下肢肢近近端端（腘腘静静脉脉或或其其近近侧侧部部位位）深深静静脉脉血血栓栓形形成成是是肺肺栓栓塞塞血血栓

8、栓栓栓子子的的主主要来源。预防深静脉血栓形成可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。要来源。预防深静脉血栓形成可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。u （三）肺动脉血栓栓塞症（三）肺动脉血栓栓塞症u 指指来来自自静静脉脉系系统统或或右右心心的的血血栓栓阻阻塞塞肺肺动动脉脉或或其其分分支支导导致致的的肺肺循循环环和和呼呼吸吸功能障碍疾病功能障碍疾病5-65-6，是骨科围手术期死亡的重要原因之一。，是骨科围手术期死亡的重要原因之一。疾病现状u骨骨科科大大手手术术后后静静脉脉血血栓栓栓栓塞塞症症的的流流行行病病学学研研究究显显示示国国外外骨骨科科大大手手术术后后静静脉脉血血栓栓栓栓塞塞症症的的发发生生率率如如

9、表表1 1所所示示 33。一一项项亚亚洲洲7 7个个国国家家1919个个骨骨科科中中心心407 407 例例人人工工全全髋髋、全全膝膝关关节节置置换换及及髋髋关关节节周周围围骨骨折折手手术术后后深深静静脉脉血血栓栓形形成成发发生生率率的的调调查查研研究究表表明明：经经静静脉脉造造影影证证实实深深静静脉脉血血栓栓形形成成的的发发生生率率为为 43.2%43.2%（120/278120/278）77。国国内内邱邱贵贵兴兴等等 88的的多多中中心心研研究究结结果果显显示示：全全髋髋关关节节及及全全膝膝关关节节置置换换术术后后深深静静脉脉血血栓栓形形成成的的发发生生率率在在未未预预防防组组为为 30.

10、8%30.8%（16/5216/52）、预预防防组组为为 11.8%11.8%（8/688/68）。余余楠楠生生等等 99报报告告全全髋髋关关节节置置换换术术后后深深静静脉脉血血栓栓形形成成的的发发生生率率为为 20.6%20.6%（83/40283/402），全全膝膝关关节节置置换换术术后后为为 58.2%58.2%（109/187109/187）。吕吕厚厚山山等等 1010报报告告全全髋髋关关节节及及全全膝膝关关节节置置换换术术后后深深静静脉脉血血栓栓形形成成发发生生率率为为 47.1%47.1%（24/5124/51）。陆陆芸芸等等 1111报报告告股股骨骨干干骨骨折折术术后后深深静静脉

11、脉血血栓栓形形成成的的发发生生率率为为 30.6%30.6%，髋髋部部骨骨折折术术后后为为 15.7%15.7%。王王峰峰等等1212随随机机对对照照研研究究显显示示，THATHA术术后后采采用用下下肢肢静静脉脉造造影影诊诊断断DVTDVT发发生生率率为为32.62%32.62%（46/14146/141）。于于峥峥嵘嵘等等1313研研究究显显示示，脊脊柱柱常常规规手手术术患患者者的的DVTDVT发发生生率为率为7.7%7.7%（23/29823/298）。）。添加内容：添加内容：翁习生等翁习生等14调查研究表明按照调查研究表明按照“中中国骨科大手术国骨科大手术VTE预防指南预防指南”对对TH

12、A患者进行规范预防性抗凝后患者进行规范预防性抗凝后下肢下肢DVT的发生情况，结果显示的发生情况，结果显示规范预防干预下的规范预防干预下的DVT发生率为发生率为2.3%（16/670）。彭慧明）。彭慧明15研究研究发现初次发现初次TKA常规使用低分子肝常规使用低分子肝素预防性抗凝后围手术期症状性素预防性抗凝后围手术期症状性 VTE 发生率为发生率为 3.36%。余楠生等。余楠生等16 按按2009版指南联合应用三种方版指南联合应用三种方式预防方法进行初次全髋关节置式预防方法进行初次全髋关节置换术患者换术患者VTE预防预防,取得良好效果取得良好效果,DVT 发生率发生率6.49%，明显低于对，明显

13、低于对照组照组 26.85%。旧版旧版新版新版三、静脉血栓栓塞症的危险因素u任任何何引引起起静静脉脉损损伤伤、静静脉脉血血流流停停滞滞及及血血液液高高凝凝状状态态的的原原因因都都是是静静脉脉血血栓栓栓栓塞塞症症的的危危险险因因素素,其其中中骨骨科科大大手手术术是是静静脉脉血血栓栓栓栓塞塞症症的的极极高高危危因因素素之之一一11,1211,12 。其其他他常常见见的的继继发发性性危危险险因因素素包包括括老老龄龄、创创伤伤、既既往往静静脉脉血血栓栓栓栓塞塞症症病病史史、肥肥胖胖、瘫瘫痪痪、制制动动、术术中中应应用用止止血血带带、全全身身麻麻醉醉、恶恶性性肿肿瘤瘤、中中心心静静脉脉插插管管、慢慢性性

14、静静脉脉瓣瓣功功能能不不全全等等。少少见见的的原原发发性性危危险险因因素素有有抗抗凝凝血血酶酶缺缺乏乏症症等等。危危险险因因素素越越多多,发发生生静静脉脉血血栓栓栓栓塞塞症症的的风风险险就就越越大大,当当骨骨科科大大手手术术伴伴有有其其他他危危险险因因素素时时,危危险险性性更更大大。骨骨科科手手术术的的静静脉脉血血栓栓栓栓塞塞症症危危险险分分度度如如表表2 2所所示示13,14 13,14。u任任何何引引起起静静脉脉损损伤伤、静静脉脉血血流流停停滞滞及及血血液液高高凝凝状状态态的的原原因因均均为为静静脉脉血血栓栓栓栓塞塞症症的的危危险险因因素素。其其中中骨骨科科大大手手术术是是静静脉脉血血栓栓

15、栓栓塞塞症症的的极极高高危危因因素素之之一一17181718。其其他他常常见见的的继继发发性性危危险险因因素素包包括括老老龄龄化化、创创伤伤、既既往往静静脉脉血血栓栓栓栓塞塞症症病病史史、肥肥胖胖、瘫瘫痪痪、制制动动、术术中中不不规规范范应应用用止止血血带带、全全身身麻麻醉醉、恶恶性性肿肿瘤瘤、中中心心静静脉脉插插管管、慢慢性性静静脉脉瓣瓣功功能能不不全全等等；少少见见的的原原发发性性危危险险因因素素有有抗抗凝凝血血酶酶缺缺乏乏症症,遗遗传传性性蛋蛋白白c c缺缺陷陷症症等等,虽虽发发病病率率低低,但但是是风风险险极极大大。危危险险因因素素越越多多，发发生生静静脉脉血血栓栓栓栓塞塞症症的的风风

16、险险就就越越大大。当当骨骨科科大大手手术术伴伴有有其其他他危危险险因因素素时时风风险险更更大大。骨骨科科大大手手术术后后静静脉脉血血栓栓塞症危险分度见表栓栓塞症危险分度见表2 219192020。旧版旧版新版新版四、预防骨科大手术深静脉血栓形成的措施u 对对接接受受骨骨科科大大手手术术的的患患者者需需常常规规进进行行静静脉脉血血栓栓预预防防。预预防防方方包包括括基基本本预预防防、物物理理预防和药物预防。预防和药物预防。（一）基本预防措施（一）基本预防措施21212222u1 1手手术术操操作作尽尽量量轻轻柔柔、精精细细,避避免免损损伤伤静静脉内膜脉内膜;u2 2规范使用止血带规范使用止血带;u

17、3 3术后抬高患肢术后抬高患肢,防止深静脉回流障碍防止深静脉回流障碍;u4 4常常规规进进行行预预防防静静脉脉血血栓栓知知识识宣宣教教,鼓鼓励励患患者者勤勤翻翻身身、早早期期功功能能锻锻炼炼、下下床床活活动动、做深呼吸及咳嗽动作做深呼吸及咳嗽动作;u5 5术术中中和和术术后后适适度度补补液液,多多饮饮水水,避避免免脱脱水水;u6 6建建议议患患者者改改善善生生活活方方式式,如如戒戒烟烟、戒戒酒酒、控制血糖及血脂等；控制血糖及血脂等；添加内容：添加内容：7术前常规检测患者凝血指术前常规检测患者凝血指标，筛查血友病、活动性肝病标，筛查血友病、活动性肝病（肝损伤）等可导致大出血事（肝损伤）等可导致大

18、出血事件的合并症。对既往有严重静件的合并症。对既往有严重静脉血栓或多次发生静脉血栓病脉血栓或多次发生静脉血栓病的患者警惕遗传缺陷性疾病。的患者警惕遗传缺陷性疾病。旧版旧版新版新版四、预防骨科大手术深静脉血栓形成的措施（二）物理预防措施（二）物理预防措施u应应用用足足底底静静脉脉泵泵、间间歇歇充充气气加加压压装装置置及及梯梯度度压压力力弹弹力力袜袜等等，利利用用机机械械原原理理促促使使下下肢肢静静脉脉血血流流加加速速,减减少少血血液液滞滞留留,降降低低术术后后下下肢肢深深静静脉脉血血栓栓形形成成的的发发生生率率。研研究究显显示示，术术后后早早期期应应用用间间歇歇充充气气加加压压装装置置并并不不增

19、增加加肺栓塞事件的发生率肺栓塞事件的发生率2323。u应应用用原原则则：（1 1）无无使使用用禁禁忌忌症症的的患患者者可可常常规规使使用用物物理理预预防防作作为为术术后后常常规规预预防防措措施施；（2 2）有有VTEVTE病病史史患患者者应应联联合合应应用用物物理理预预防防措措施施和和药药物物预预防防措措施施；（3 3）伴伴有有凝凝血血异异常常疾疾病病或或有有高高危危出出血血风风险险的的患患者者可可使使用用物物理预防作为血栓预防措施。理预防作为血栓预防措施。u 下下列列情情况况禁禁用用物物理理预预防防措措施施：（1 1）充充血血性性心心力力衰衰竭竭、肺肺水水肿肿或或下下肢肢严严重重水水肿肿;（

20、2 2）下下肢肢深深静静脉脉血血栓栓、血血栓栓（性性）静静脉脉炎炎或或肺肺栓栓塞塞;（3 3）间间歇歇充充气气加加压压装装置置和和梯梯度度压压力力弹弹力力袜袜不不适适用用于于下下肢肢局局部部情情况况异异常常（如如皮皮炎炎、坏坏疽疽、近近期期接接受受皮皮肤肤移移植植手手术术）、下下肢肢血血管管严严重重动动脉脉硬硬化化或或其其他他缺缺血血性血管病及下肢严重畸形等。性血管病及下肢严重畸形等。物物理理预预防防措措施施:足足底底静静脉脉泵泵、间间歇歇充充气气加加压压装装置置及及梯梯度度压压力力弹弹力力袜袜等等,利利用用机机械械原原理理促促使使下下肢肢静静脉脉血血流流加加速速,减减少少血血液液滞滞留留,降

21、降低低术术后后下下肢肢深深静静脉脉血血栓栓形形成成的的发发生生率率。推推荐荐与与药药物物预预防防联联合合应应用用。单单独独使使用用物物理理预预防防仅仅适适用用于于合合并并凝凝血血异异常常疾疾病病、有有高高危危出出血血风风险险的的患患者者。出出血血风风险险降降低低后后,仍仍建建议议与与药药物物预预防防联联合合应应用用。对对患患侧侧肢肢体体无无法法或或不不宜宜采采用用物物理理预预防防措措施施的的患患者者,可可在在对对侧侧肢肢体体实实施施预预防防。应应用前宜常规筛查禁忌。用前宜常规筛查禁忌。下下列列情情况况禁禁用用物物理理预预防防措措施施:(1):(1)充充血血性性心心力力衰衰竭竭,肺肺水水肿肿或或

22、下下肢肢严严重重水水肿肿;(2);(2)下下肢肢深深静静脉脉血血栓栓症症、血血栓栓(性性)静静脉脉炎炎或或肺肺栓栓塞塞;(3);(3)间间歇歇充充气气加加压压装装置置和和梯梯度度压压力力弹弹力力袜袜不不适适用用于于下下肢肢局局部部情情况况异异常常(如如皮皮炎炎、坏坏疽疽、近近期期接接受受皮皮肤肤移移植植手手术术)、下下肢肢血血管管严严重重动动脉脉硬硬化化或或其其他他缺缺血血性性血血管病、下肢严重畸形等。管病、下肢严重畸形等。旧版旧版新版新版u（三三）药药物物预预防防措措施施：对对有有出出血血风风险险的的患患者者应应权权衡衡预预防防下下肢肢深深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。静脉血栓形成与增加

23、出血风险的利弊。u 1.1.普通肝素普通肝素u 普普通通肝肝素素可可以以降降低低下下肢肢深深静静脉脉血血栓栓形形成成的的风风险险，但但治治疗疗窗窗窄窄。使使用用时时应应高高度度重重视视以以下下问问题题：（1 1）常常规规监监测测活活化化部部分分凝凝血血酶酶原原时时间间,以以调调整整剂剂量量;（2 2）监监测测血血小小板板计计数数,预预防防肝肝素素诱诱发发血血小小板板减减少少症症引引起起的的出出血血事事件件;（3 3）长长期期应应用用肝肝素素可可能能会会导导致致骨骨质质疏松。疏松。不推荐作为术后常规预防下肢深静脉血栓药物。不推荐作为术后常规预防下肢深静脉血栓药物。u 2.2.低分子肝素低分子肝素

24、(LMWH)(LMWH)u 低低分分子子肝肝素素的的特特点点：（1 1）可可根根据据体体重重调调整整剂剂量量，皮皮下下注注射射，使使用用方方便便;（2 2）严严重重出出血血并并发发症症较较少少,较较安安全全，但但仍仍必必须须注意；（注意；（3 3）安全性较强，安全性较强，一般无须常规血液学监测。一般无须常规血液学监测。u 3.Xa 3.Xa 因子抑制剂因子抑制剂u 治治疗疗窗窗宽宽，剂剂量量固固定定，无无须须常常规规血血液液学学监监测测。可可用用于于肝肝素素诱发的血小板减少症。诱发的血小板减少症。u （1 1）间间接接Xa Xa 因因子子抑抑制制剂剂：如如磺磺达达肝肝癸癸钠钠，皮皮下下注注射射

25、较较依依诺诺肝肝素素能能更更好好地地降降低低骨骨科科大大手手术术后后下下肢肢深深静静脉脉血血栓栓形形成成的的发发生生率，其安全性与依诺肝素相似。率，其安全性与依诺肝素相似。u （2 2）直直接接Xa Xa 因因子子抑抑制制剂剂：如如利利伐伐沙沙班班、阿阿哌哌沙沙班班，口口服服，应应用用方方便便；与与药药物物及及食食物物相相互互作作用用少少。与与依依诺诺肝肝素素相相比比，能能明明显减少静脉血栓的发生率且不增加出血风险。显减少静脉血栓的发生率且不增加出血风险。四、预防骨科大手术深静脉血栓形成的措施3.3.药物预防措施药物预防措施:对有出血风对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉险的患者应权衡预防下

26、肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。血栓形成与增加出血风险的利弊。1 1、普通肝素普通肝素普通肝素可以降低下肢深静脉普通肝素可以降低下肢深静脉血栓形成的风险血栓形成的风险,但治疗窗窄但治疗窗窄,使使用时应高度重视以下问题用时应高度重视以下问题:(1):(1)常常规监测活化部分凝血酶原时间规监测活化部分凝血酶原时间(APTT),(APTT),以调整剂量以调整剂量;(2);(2)监测血小监测血小板计数板计数,预防肝素诱发血小板减少预防肝素诱发血小板减少症引起的出血症引起的出血;(3);(3)长期应用肝素长期应用肝素可能会导致骨质疏松。可能会导致骨质疏松。2 2、低分子肝素低分子肝素低分子肝素的特

27、点低分子肝素的特点:(1):(1)可根据可根据体重调整剂量体重调整剂量,皮下注射皮下注射,使用方使用方便便;(2);(2)严重出血并发症较少严重出血并发症较少,较安较安全全;(3);(3)一般无须常规血液学监测。一般无须常规血液学监测。旧版旧版新版新版u4.4.维生素维生素 K K 拮抗剂拮抗剂u 目目前前临临床床最最常常使使用用的的维维生生素素 K K 拮拮抗抗剂剂（如如华华法法林林），因因价价格格低低廉廉，可可用用于于下下肢肢深深静静脉脉血血栓栓形形成成的的长长期期预预防防。其其主主要要缺缺点点：（1 1）治治疗疗剂剂量量范范围围窄窄，个个体体差差异异大大，需需常常规规监监测测国国际际标标

28、准准化化比比值值 （international international normalized normalized ratioratio，INRINR），调调整整剂剂量量控控制制 INR INR 在在 2.02.02.52.5，INRINR3.0 3.0 会会增增加加出出血血危危险险;（2 2）易易受受药药物物及及食食物物影影响响。不不推推荐荐作作为为早早期期常常规规术术后后预预防防下下肢肢深深静静脉脉血血栓栓用用药药，可可作作为为病病情情平平稳稳或或血血凝凝指指标标正正常常后后使使用用的的药药物。物。u5.5.抗血小板药物抗血小板药物u 阿阿司司匹匹林林的的主主要要作作用用在在于于抗抗血

29、血小小板板聚聚集集，其其广广泛泛应应用用于于动动脉脉血血栓栓预预防防，在在VTEVTE预预防防上上有有一一定定作作用用。阿阿司司匹匹林林可可以以用用于于下下肢肢静静脉脉血血栓栓的的预预防防，提提倡倡作作为为序序贯贯治治疗疗的的选选择择（术术后后早早期期使使用用低低分分子子肝肝素素或或阿阿哌哌沙沙班班等等，待待病病情情平平稳稳或或血血凝凝指指标标正正常常后后改改用用阿阿司司匹匹林林。）避避免与其他抗凝药物合用，增加出血风险。免与其他抗凝药物合用，增加出血风险。四、预防骨科大手术深静脉血栓形成的措施3 3、XaXa因子抑制剂因子抑制剂治疗窗宽治疗窗宽,剂量固定剂量固定,无须常规血液监测无须常规血液

30、监测,可用可用于肝素诱发血小板减少症。于肝素诱发血小板减少症。(1)(1)间接间接XaXa因子抑因子抑制剂制剂,如磺达肝癸钠如磺达肝癸钠,皮下注射皮下注射,较依诺肝素能较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率成的发生率,安全性与依诺肝素相似。安全性与依诺肝素相似。(2)(2)直直接接XaXa因子抑制剂因子抑制剂,如利伐沙班如利伐沙班,应用方便应用方便,口服口服1 1次次/天天,与药物及食物相互作用少。与低分子与药物及食物相互作用少。与低分子量肝素相比量肝素相比,能显著减少静脉血栓发生能显著减少静脉血栓发生,且不且不增加出血风险。增加出血

31、风险。4 4、维生素维生素K K 拮抗剂。目前临床最常使用的维拮抗剂。目前临床最常使用的维生素生素K K 拮抗剂拮抗剂,如华法林如华法林,因价格低廉因价格低廉,可用于可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防。其主要缺下肢深静脉血栓形成的长期预防。其主要缺点点:(1):(1)治疗剂量范围窄治疗剂量范围窄,个体差异大个体差异大,需常规需常规监测国际标准化比值监测国际标准化比值(international(international normalized ratio,INR),normalized ratio,INR),调整剂量控制调整剂量控制INRINR在在2.0 2.5,INR3.02.0 2.5,I

32、NR3.0会增加出血危险会增加出血危险;(2);(2)易易受药物及食物影响。受药物及食物影响。旧版旧版新版新版四、预防骨科大手术深静脉血栓形成的措施6.6.药物预防注意事项：药物预防注意事项：(1)(1)由由于于作作用用机机制制、分分子子质质量量、单单位位、剂剂量量以以及及抗抗XaXa和和抗抗aa活活性性等等存存在在差差异异,因因此此,药药物物预预防防过过程程中中只只能能使使用用一一种种药药物物,不不能能换换用用。每每种种药药物物都都有有各各自自的的使使用用说说明明、注意事项及副作用。注意事项及副作用。(2)(2)对对肾肾功功能能、肝肝功功能能损损害害患患者者,应应注注意意使使用用剂剂量量。低

33、低分分子子肝肝素素、磺磺达达肝肝癸癸钠钠不不适适用用于严重肾损害患者。于严重肾损害患者。(3)(3)椎椎管管内内血血肿肿少少见见,但但后后果果严严重重。因因此此,在在行行椎椎管管内内操操作作(如如手手术术、穿穿刺刺等等)前前、后后的短时间内的短时间内,应避免使用抗凝药物。应避免使用抗凝药物。(4)(4)对对使使用用区区域域阻阻滞滞麻麻醉醉或或镇镇痛痛(腰腰丛丛等等)者者,应应注注意意用用药药、停停药药及及拔拔管管时时间间。神神经经阻阻滞滞前前7 7天天停停用用氯氯吡吡格格雷雷;术术前前5 5天天停停用用阿阿司司匹匹林林;若若使使用用低低分分子子肝肝素素,应应于于末末次次给给药药1818小小时时

34、后后拔拔管管;若若使使用用肝肝素素,应应于于末末次次给给药药812812小小时时后后拔拔管管,拔拔管管2424小小时时后后才才能能再再次次给给药药;如如使使用用华华法法林林,不不建建议议采采用用硬硬膜膜外外麻麻醉醉,或或必必须须于于末末次次给给药药4848小小时时后后拔拔管管;磺磺达达肝肝癸癸钠钠半半衰衰期期较较长长,不不建建议议在硬膜外麻醉或镇痛前使用。在硬膜外麻醉或镇痛前使用。u6.6.药物预防的注意事项药物预防的注意事项u （1 1）由由于于作作用用机机制制、分分子子质质量量、单单位位、剂剂量量以以及及抗抗Xa Xa 和和抗抗a a 因因子子活活性性等等存存在在差差异异。因因此此，药药物

35、物预预防防过过程程中中只只能能使使用用一一种种药药物物。每每种种药药物物均均有有其其各各自自的的使使用说明、注意事项及副作用。用说明、注意事项及副作用。u （2 2）对对存存在在肾肾功功能能、肝肝功功能能损损害害的的患患者者，应应注注意意药药物物剂剂量量。低低分分子子肝肝素素、磺磺达达肝肝癸癸钠钠、利利伐伐沙沙班班、阿阿哌哌沙沙班班等等不不适适用用于于严严重重肾肾损损害害患患者者（CrCL CrCL 15ml/min 15ml/min）。）。u （3 3）椎椎管管内内血血肿肿少少见见，但但后后果果严严重重。因因此此，在在行行椎椎管管内内操操作作 （如如手手术术、穿穿刺刺、硬硬膜膜外外置置管管拔

36、拔除除等等）前前1212小时、后小时、后2-42-4小时内，应避免使用抗凝药物。小时内，应避免使用抗凝药物。u（4 4）术术前前7 7天天停停用用氯氯吡吡格格雷雷，术术前前5 5天天停停用用阿阿司司匹匹林林。对对使使用用区区域域阻阻滞滞麻麻醉醉或或镇镇痛痛（腰腰丛丛等等）者者，更更应应注注意意用用药药、停停药药及及拔拔管管时时间间。若若使使用用低低分分子子肝肝素素，应应于于末末次次给给药药18 18 h h后后拔拔管管;磺磺达达肝肝癸癸钠钠半半衰衰期期较较长长，不不建建议议在在硬膜外麻醉或镇痛前使用。硬膜外麻醉或镇痛前使用。u(5)(5)大大手手术术患患者者术术后后呕呕吐吐（PONVPONV）

37、发发生生率率可可达达35-50%35-50%,对于使用口服抗凝药预防对于使用口服抗凝药预防VTEVTE的患者需关注的患者需关注PONVPONV2424。旧版旧版新版新版u7.7.药物预防禁忌证药物预防禁忌证u （1 1）绝绝对对禁禁忌忌证证：近近期期有有活活动动性性出出血血及及凝凝血血障障碍碍;骨骨筋筋膜膜间间室室综综合合征征;严严重重头头颅颅外外伤伤或或急急性性脊脊髓髓损损伤伤;血血小小板板 201020109 9/L;/L;肝肝素素诱诱发发血血小小板板减减少少症症者者，禁禁用用肝肝素素和和低低分分子子肝肝素素;孕妇禁用华法林。孕妇禁用华法林。u（2 2）相相对对禁禁忌忌证证：既既往往颅颅内

38、内出出血血,胃胃肠肠道道出出血血病病史史;急急性性颅颅内内损损害害或或肿肿物物;血血小小板板减减少少至至202010010100109 9/L;/L;类类风风湿湿视视网网膜膜病病患患者。者。四、预防骨科大手术深静脉血栓形成的措施u1 1、询问患者是否有动静脉血栓栓塞史。、询问患者是否有动静脉血栓栓塞史。u2 2、术术前前行行D-D-二二聚聚体体检检测测，阳阳性性患患者者行行下下肢肢多多普普勒勒超超声声检检查查，高高危危患患者者术术后后行行D-D-二二聚聚体体检检测测，5 57 7天天恢恢复复正正常常，如如果果其其高高位位或或持持续续升升高高，怀怀疑疑DVTDVT，进进一一步步行行双双下下肢肢超

39、超声声多普勒（多普勒（DUSDUS）检查。）检查。u3 3、出出现现疑疑似似DVTDVT、PEPE症症状状，即即行行D-D-二二聚聚体体及及DUSDUS等等相相关关检检查。查。五、骨科大手术围手术期VTE筛查六、预防骨科大手术深静脉血栓形成的具体方案1.1.人人工工全全髋髋关关节节置置换换术术和和人人工工全全膝膝关关节节置置换换术术:基基本本预预防防措措施施和和物物理理预预防防措措施施参参照照第第三三部部分分相相关内容。药物预防的具体使用方法关内容。药物预防的具体使用方法:(1)(1)手手术术前前1212小小时时内内不不再再使使用用低低分分子子肝肝素素,术术后后12 12 2424小小时时(硬

40、硬膜膜外外腔腔导导管管拔拔除除后后2424小小时时)皮皮下下给给予予常常规规剂剂量量低低分分子子肝肝素素;或或术术后后4646小小时时给给予予常常规规剂剂量量的的一一半半,次次日日恢恢复复至至常规剂量。常规剂量。(2)(2)磺磺达达肝肝癸癸钠钠2.5mg,2.5mg,皮皮下下注注射射,术术后后624624小小时时(硬膜外腔导管拔除后硬膜外腔导管拔除后2424小时小时)开始应用开始应用。(3)(3)利利伐伐沙沙班班10mg,10mg,口口服服,术术后后610610小小时时(硬硬膜膜外外腔导管拔除后腔导管拔除后610610小时小时)开始使用。开始使用。4)4)术术前前或或术术后后当当晚晚开开始始应

41、应用用维维生生素素K K拮拮抗抗剂剂(华华法法林林),),监监测测用用药药剂剂量量,维维持持INRINR在在2.0 2.0 2.5,2.5,勿超过勿超过3.03.0。u（一一）人人工工全全髋髋关关节节置置换换术术及及人人工工全全膝膝关关节节置置换换术术u基基本本、物物理理、药药物物三三种种预预防防方方式式联联合合应应用用。基基本本预预防防措措施施和和物物理理预预防防措措施施参参照照第第三三部部分分相相关关内内容。容。药物预防的具体方案：药物预防的具体方案：u （1 1）手手术术前前 12 12 h h内内不不再再使使用用低低分分子子肝肝素素。术术后后 12 12 h h以以后后（硬硬膜膜外外腔

42、腔导导管管拔拔除除后后4 4 h h以以后后）皮下给予皮下给予预防预防剂量低分子肝素。剂量低分子肝素。u （2 2）磺磺达达肝肝癸癸钠钠 2.5 2.5 mgmg，皮皮下下注注射射。术术后后 6 624 24 h h（硬硬膜膜外外腔腔导导管管拔拔除除后后 2 24 4 h h）开开始始应用。应用。u （3 3）利利伐伐沙沙班班 10 10 mgmg，1 1次次/日日，口口服服。术术后后 6 610 10 h h（硬硬膜膜外外腔腔导导管管拔拔除除后后 6 610 10 h h）开始使用，开始使用，5 5周周 （THATHA）或）或2 2周（周（TKATKA）。）。u （4 4）阿阿哌哌沙沙班班2

43、.5mg2.5mg，2 2次次/日日，口口服服。术术后后6 612 12 h h（硬硬膜膜外外腔腔导导管管拔拔除除后后610610小小时时）给给药，药，10 1014 14 天天 （TKATKA）或）或323238 38 天（天（THATHA）。）。旧版旧版新版新版六、预防骨科大手术深静脉血栓形成的具体方案不不建建议议单单独独应应用用低低剂剂量量普普通通肝肝素素、阿阿司司匹匹林林、右右旋旋糖糖酐酐,也也不不建建议议常常规规预预防防性性置置入入下下腔腔静静脉脉过过滤滤器器预预防防肺肺栓栓塞塞。有有高高出出血血风风险险的的全全髋髋或或全全膝膝关关节节置置换换患患者者,建建议议采采取取足足底底静静脉

44、脉泵泵或或间间歇歇充充气气加加压压装装置置进进行行物物理理预预防防,当当高高出出血血风风险险下降时可采用药物联合预防。下降时可采用药物联合预防。u不不建建议议单单独独应应用用低低剂剂量量普普通通肝肝素素及及右右旋旋糖糖酐酐。对对于于出出血血风风险险较较高高或或对对药药物物和和物物理理血血栓栓预预防防具具有有禁禁忌忌证证的的患患者者，不不建建议议放放置置下下腔腔静静脉脉（IVCIVC）过过滤装置作为首选预防措施。滤装置作为首选预防措施。u 有有高高出出血血风风险险的的全全髋髋或或全全膝膝关关节节置置换换患患者者，推推荐荐采采用用足足底底静静脉脉泵泵、间间歇歇充充气气加加压压装装置置及及梯梯度度压

45、压力力弹弹力力袜袜（IPCDIPCD），不不推推荐荐药药物物预预防防。当当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。高出血风险下降时再采用与药物联合预防。旧版旧版新版新版六、预防骨科大手术深静脉血栓形成的具体方案2 2.髋髋部部周周围围骨骨折折手手术术:基基本本预预防防措措施施和和物物理理预预防措施参照第三部分相关内容。防措施参照第三部分相关内容。药物预防的具体方法药物预防的具体方法:(1)(1)伤伤后后1212小小时时内内开开始始手手术术者者:术术后后12 12 2424小小时时(硬硬膜膜外外腔腔导导管管拔拔除除后后2 2 4 4 小小时时)皮皮下下给给予予常常规规剂剂量量低低分分子子肝肝素素或

46、或术术后后4 4 6 6 小小时时给给予予常常规规剂剂量量的的一一半半,次次日日恢恢复复至至常常规规剂剂量量;磺磺达达肝肝癸癸钠钠2.5mg,2.5mg,术术后后624624小小时时皮皮下下注注射射;术术前前或或术术后后当当晚晚开开始始应应用用维维生生素素K K拮拮抗抗剂剂(华华法法林林),),监监测测用用药药剂剂量量,维维持持INRINR在在2.02.5,2.02.5,勿超过勿超过3.03.0。(2)(2)延延迟迟手手术术:自自入入院院之之日日开开始始综综合合预预防防。术术前前1212小小时时停停用用低低分分子子肝肝素素。磺磺达达肝肝癸癸钠钠半半衰衰期期长长,不不建建议议术术前前使使用用。若

47、若术术前前已已用用药药物物抗抗凝凝,手手术术应应尽尽量量避避免免硬硬膜膜外外麻麻醉醉。术术后后预防用药同伤后预防用药同伤后1212小时内开始手术者。小时内开始手术者。(3)(3)利伐沙班利伐沙班:暂无适应证。暂无适应证。(4)(4)对对有有高高出出血血风风险险的的髋髋部部周周围围骨骨折折患患者者,推推荐荐单单独独采采取取足足底底静静脉脉泵泵或或间间歇歇充充气气加加压压装装置置进进行行物物理理预预防防,当当高高出出血血风风险险下下降降时时再再采采用与药物联合预防。用与药物联合预防。u（二）髋部周围骨折手术（二）髋部周围骨折手术u 基基本本预预防防措措施施和和物物理理预预防防措措施施参参照照第第三

48、三部部分分相相关关内内容。容。药物预防的具体方案：药物预防的具体方案：u 1.1.伤后伤后 12 h 12 h内开始手术者内开始手术者u （1 1）术术后后 12 12 h h（硬硬膜膜外外腔腔导导管管拔拔除除后后 2 24 4 h h）皮下给予常规剂量低分子肝素。皮下给予常规剂量低分子肝素。u （2 2）磺达肝癸钠）磺达肝癸钠 2.5 mg 2.5 mg，术后，术后 6 624 h24 h皮下注射。皮下注射。u 2.2.延迟手术延迟手术u 自自入入院院之之日日开开始始综综合合预预防防。术术前前12 12 h h停停用用低低分分子子肝肝素素。磺磺达达肝肝癸癸钠钠半半衰衰期期长长，不不建建议议术

49、术前前使使用用。若若术术前前已已用用药药物物抗抗凝凝。手手术术应应尽尽量量避避免免硬硬膜膜外外麻麻醉醉。术术后后预预防用药同伤后防用药同伤后12 h12 h内开始手术者。内开始手术者。u 3.3.利伐沙班、阿哌沙班：暂无适应证。利伐沙班、阿哌沙班：暂无适应证。u 4.4.对对于于有有高高出出血血风风险险的的髋髋部部周周围围骨骨折折患患者者，推推荐荐采采用用足足底底静静脉脉泵泵、间间歇歇充充气气加加压压装装置置及及梯梯度度压压力力弹弹力力袜袜，不不推推荐荐药药物物预预防防。当当高高出出血血风风险险下下降降时时再再采采用用与与药药物物联联合合预预防防。对对于于出出血血风风险险较较高高或或对对药药物

50、物和和物物理理预预防防具具有有禁禁忌忌症症的的患患者者，不不建建议议放放置置下下腔腔静静脉脉过过滤滤装装置置作作为为首选预防措施。首选预防措施。旧版旧版新版新版六、预防骨科大手术深静脉血栓形成的具体方案3.3.预预防防深深静静脉脉血血栓栓形形成成的的开开始始时时间间和和时时限限骨骨科科大大手手术术围围手手术术期期深深静静脉脉血血栓栓形形成成的的高高发发期期是是术术后后2424小小时时内内,所所以以预预防防应应尽尽早早进进行行。但但术术后后越越早早进进行行药药物物预预防防,发发生生出出血血的的风风险险也也越越高高。因因此此,确确定定深深静静脉脉血血栓栓形形成成的的药药物物预预防防开开始始时时间间