从福岛核事故看日本核安全文化的缺陷培训课件.pptx

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1、 中国核能行业协会中国核能行业协会 赵成昆赵成昆二二一二年八月一二年八月从福岛核事故看日本核从福岛核事故看日本核从福岛核事故看日本核从福岛核事故看日本核平安文化的缺陷平安文化的缺陷平安文化的缺陷平安文化的缺陷日本核震从福岛核事故看日本核平安文化的缺陷在该书的引子中有这么一句话：“关于灾难的预言和寓言，总在灾难席卷一切后才被想起。最近作家程瑛和山旭合作写了一本书它是一个虚构故事，说的是一位有责任感它是一个虚构故事，说的是一位有责任感的新闻记者揭穿了被隐瞒的美国一核电站的新闻记者揭穿了被隐瞒的美国一核电站事故。该事故不仅烧穿反响堆压力容器，事故。该事故不仅烧穿反响堆压力容器，还烧穿地球到了另一面中

2、国。还烧穿地球到了另一面中国。从福岛核事故看日本核平安文化的缺陷19791979年美国有一部著名的电影年美国有一部著名的电影?中国综合微中国综合微?三哩岛核电站三哩岛核电站中国上映不久，美国发生了三哩岛核事故。从福岛核事故看日本核平安文化的缺陷 1990 1990年日本也有一部反映核电站爆炸的灾难年日本也有一部反映核电站爆炸的灾难片，片，?梦梦?。在这部带有深重寓言色彩的影片。在这部带有深重寓言色彩的影片中，日本所有的核电站都爆炸了。人们继续中，日本所有的核电站都爆炸了。人们继续生活、喝茶，但已经患有不治之症。生活、喝茶，但已经患有不治之症。从福岛核事故看日本核平安文化的缺陷 当然，当然，?中

3、国综合微中国综合微?、?梦梦?是反对核能和平利是反对核能和平利用者的一种预言和寓言，有着十分强烈反核立用者的一种预言和寓言，有着十分强烈反核立场和政治色彩。然而，三里岛核事故，切尔诺场和政治色彩。然而，三里岛核事故，切尔诺贝利核事故，继后贝利核事故，继后19991999年的日本年的日本JCOJCO事故而是事故而是真真切切的核事故。真真切切的核事故。三哩岛切尔诺贝利从福岛核事故看日本核平安文化的缺陷JCOJCO事故也直接使事故也直接使2 2人死亡，人死亡，1 1人受大剂量照射。人受大剂量照射。这些事故，影响世界核电二十年这些事故，影响世界核电二十年!IAEAIAEA，世世界界主主要要核核电电国国

4、家家在在这这些些事事故故后后(特特别别是是切切尔尔诺诺贝贝利利核核事事故故后后)都都进进行行认认真真的的反反思思和和总总结结，深深切切感感受受到到除除了了要要不不断断提提高高核核电电站站本本身身的的平平安安水水平平以以外，还要有高的核平安文化理念和素质。外，还要有高的核平安文化理念和素质。从福岛核事故看日本核平安文化的缺陷v三里岛事故虽然没有造成人员伤亡三里岛事故虽然没有造成人员伤亡和大量谢谢性外泄，但近和大量谢谢性外泄，但近/堆堆芯熔化，带来重大的经济损失，十芯熔化，带来重大的经济损失，十多年的事故清理、年的核电停多年的事故清理、年的核电停滞开展，及事故时十多万人的撤离。滞开展，及事故时十多

5、万人的撤离。2023/2/9而切尔诺贝利核事故造成而切尔诺贝利核事故造成3030位工作人位工作人员死亡，员死亡，3030多万人从核电厂周围撤离，多万人从核电厂周围撤离，300300多万人不同程度受到核辐射伤害多万人不同程度受到核辐射伤害。从福岛核事故看日本核平安文化的缺陷从福岛核事故看日本核平安文化的缺陷vIAEAIAEA对核平安文化给出了如下定义：对核平安文化给出了如下定义：v平安文化是存在于单位和个人中的种种素质和平安文化是存在于单位和个人中的种种素质和态度的总和，它建立了一种超出一切之上的观态度的总和，它建立了一种超出一切之上的观念，那就是核电厂的平安问题由于它的重要性念，那就是核电厂的

6、平安问题由于它的重要性必须保证得到应有的重视。必须保证得到应有的重视。vIAEAIAEA在在20062006年公布的新法规中，再次对年公布的新法规中，再次对“平安平安文化作出定义：文化作出定义：v在组织和员工个人中的特性和属性的组合，这在组织和员工个人中的特性和属性的组合，这种组合建立了一种气氛，作为一种跨越的俦考种组合建立了一种气氛，作为一种跨越的俦考虑，防护和平安问题由于它们的严重性，要保虑，防护和平安问题由于它们的严重性，要保证得到应有的注意。证得到应有的注意。从福岛核事故看日本核平安文化的缺陷v从上述定义我们可以看出，平安文化由两个主从上述定义我们可以看出，平安文化由两个主要方面组成。

7、一为由组织政策和管理活动所确要方面组成。一为由组织政策和管理活动所确定的平安体系，二为个人在体系中的表现。平定的平安体系，二为个人在体系中的表现。平安文化的这一表述，强调平安文化既是体制问安文化的这一表述，强调平安文化既是体制问题，又是人的态度问题，既和组织有关，又和题，又是人的态度问题，既和组织有关，又和个人有关。而组织和个人不仅是直接从事核能个人有关。而组织和个人不仅是直接从事核能活动的单位和员工，也包括核能活动政府管理活动的单位和员工，也包括核能活动政府管理部门和监管部门及其工作人员。部门和监管部门及其工作人员。二十年来这种核电平安文化理念的形成并物化二十年来这种核电平安文化理念的形成并

8、物化在核电的相关领域和相关企业，对核电的开展在核电的相关领域和相关企业，对核电的开展起到了十分重要的作用，为提高公众对核电的起到了十分重要的作用，为提高公众对核电的接受性和核电的复苏作出了奉献。接受性和核电的复苏作出了奉献。然而，然而，20212021年年3 3月月1111日午后，当里氏日午后，当里氏9 9级超强地级超强地震从日本本州岛仙台港以东震从日本本州岛仙台港以东130KM130KM处的海底排山处的海底排山倒海而来，释放出倒海而来，释放出3.363.36亿吨亿吨TNTTNT炸药的威力，强炸药的威力，强度相当于广岛原子弹爆炸的数千倍，跟之而来度相当于广岛原子弹爆炸的数千倍，跟之而来超过超过

9、1414米高的海啸。米高的海啸。从福岛核事故看日本核平安文化的缺陷从福岛核事故看日本核平安文化的缺陷 地震和海啸的袭击，使褔岛第一核电站地震和海啸的袭击，使褔岛第一核电站1-31-3号机号机组所有交流电源失效，反响堆冷却功能也随之组所有交流电源失效，反响堆冷却功能也随之失效，堆芯严重损坏，大量放射性物质释放到失效，堆芯严重损坏，大量放射性物质释放到环境中，继之环境中，继之20KM20KM范围内居民大撤离，造成了范围内居民大撤离，造成了继继19791979美国三哩岛、美国三哩岛、19861986年前苏联切尔诺贝利年前苏联切尔诺贝利核事故后又一次震惊世界的重大核事故。核事故后又一次震惊世界的重大核

10、事故。此次核事故离日本此次核事故离日本“梦片梦片2020年。年。从福岛核事故看日本核平安文化的缺陷 事故距今已过去一年半，已实现了冷停堆，但事故距今已过去一年半，已实现了冷停堆，但漫长的事故后处理工作刚刚开始漫长的事故后处理工作刚刚开始 。日本、日本、IAEAIAEA、世界各有核国家都在认真总结事、世界各有核国家都在认真总结事故的经验教训。对导致惨烈事故发生的直接原故的经验教训。对导致惨烈事故发生的直接原因，即九级超强地震及引发的巨大海啸，都有因，即九级超强地震及引发的巨大海啸，都有一致的认识，对事故过程处理及应急行动也有一致的认识，对事故过程处理及应急行动也有很大的认同。很大的认同。但透过不

11、可抗的突发天灾背后，有些问题是值但透过不可抗的突发天灾背后，有些问题是值得我们认真思考的。这些问题从一个侧面反映得我们认真思考的。这些问题从一个侧面反映了日本核平安文化的缺陷。了日本核平安文化的缺陷。一.关于地震和海啸v20062006年年9 9月日本制定了月日本制定了?防震设计审查方案防震设计审查方案?，明确规，明确规定，应充分考虑实际地震级别高于设计级别的可能定，应充分考虑实际地震级别高于设计级别的可能性，在根本设计之外，也应在以后的阶段性设计中性，在根本设计之外，也应在以后的阶段性设计中对此类对此类“潜在危险做到认真分析与评估和采取相潜在危险做到认真分析与评估和采取相应的对策。应的对策。

12、v东电的官方纲站说：东电的官方纲站说：“福岛核电站的设计，已经考福岛核电站的设计，已经考虑到可能的最大地震，虑到可能的最大地震，“所有耐震设计均基于周所有耐震设计均基于周边区域不会发生比抗震标准更大的地震边区域不会发生比抗震标准更大的地震一.关于地震和海啸v20212021年东电与日本原子力平安技术根底机构年东电与日本原子力平安技术根底机构(JNES)(JNES)共同发表了海啸造成的断电及堆芯熔化共同发表了海啸造成的断电及堆芯熔化的风险报告。该报告指出，地震海啸可能导致的风险报告。该报告指出，地震海啸可能导致堆芯熔化比传统意义上的内部原因造成的堆芯堆芯熔化比传统意义上的内部原因造成的堆芯熔化概

13、率会更高。熔化概率会更高。一.关于地震和海啸v东电工程师阪井年明带着一个团队从东电工程师阪井年明带着一个团队从20042004年印度年印度洋海啸致使印度南部一座核电站被淹事件开始，洋海啸致使印度南部一座核电站被淹事件开始，全面评估分析福岛第一核电站防海啸的能力，并全面评估分析福岛第一核电站防海啸的能力，并于于20072007年发布研究报告。指出，年发布研究报告。指出，5050年内福岛第一年内福岛第一核电站遭遇高度超过核电站遭遇高度超过6 6米海浪的几率米海浪的几率10%10%。不过这。不过这一研究成果并未引起东电重视，更谈不上修改平一研究成果并未引起东电重视，更谈不上修改平安方案。安方案。31

14、1311福岛核电站遭遇海啸高度为福岛核电站遭遇海啸高度为1414米，米，远远超过了设计高度远远超过了设计高度5.75.7米，造成米，造成1-31-3号机组全军号机组全军椱覆未。椱覆未。一.关于地震和海啸vIAEAIAEA专家团发布的专家团发布的“日本福岛核事故调查报告日本福岛核事故调查报告第第3 3条结论指出，对海啸灾害没有充分的纵深防条结论指出，对海啸灾害没有充分的纵深防御预案，尤其是：御预案，尤其是：虽然福岛第一核电厂在虽然福岛第一核电厂在选址评估和设计中都考选址评估和设计中都考虑了海啸灾害，并且在虑了海啸灾害，并且在20022002年以后也调高了海年以后也调高了海啸的可能高度，但海啸啸的

15、可能高度，但海啸仍被低估。仍被低估。20022002年评估后采取的额年评估后采取的额外防御措施不足以应对外防御措施不足以应对海啸的爬高水位以及次海啸的爬高水位以及次生灾害。生灾害。一.关于地震和海啸vIAEAIAEA专家团发布的专家团发布的“日本福岛核事故调查报告日本福岛核事故调查报告第第3 3条结论指出，对海啸灾害没有充分的纵深防条结论指出，对海啸灾害没有充分的纵深防御预案，尤其是：御预案，尤其是：补充措施没有得到核安全当局的审评和批准。电厂不能承受超过预期海啸所导致的后果(陡边效应)。严重事故管理预案不足以应对多机组故障。一.关于地震和海啸v东京电力公司高级参谋、原副社长榎本聪明在谈东京电

16、力公司高级参谋、原副社长榎本聪明在谈到这次事故时仍说，此次事故应该成为一条教训，到这次事故时仍说，此次事故应该成为一条教训，并借用墨菲定律中的一句名言：并借用墨菲定律中的一句名言：v“可能发生的事情，在某个时候肯定会发生。可能发生的事情，在某个时候肯定会发生。v事故不会以我们的意志为转移。事故不会以我们的意志为转移。一.关于地震和海啸v对类似发生概率极低的现象采取对策，实际上是一对类似发生概率极低的现象采取对策，实际上是一件很困难的事情，并不限于现有的技术水平，还取件很困难的事情，并不限于现有的技术水平，还取决于参与者的思考方向等问题。决于参与者的思考方向等问题。v作为此次日本作为此次日本“事

17、故调查委员会委员长，东大教事故调查委员会委员长，东大教授火田村先生说过一句非常有名的话：授火田村先生说过一句非常有名的话：“人类都有人类都有一种不看自己不愿看的东西，不考虑自己不愿考虑一种不看自己不愿看的东西，不考虑自己不愿考虑的事情，无视一些对自己不利的事情的恶习。的事情，无视一些对自己不利的事情的恶习。v作为核电的参与者，如何克服这些惰性，也是十分作为核电的参与者，如何克服这些惰性，也是十分重要的。重要的。二.关于天灾与人祸v福岛核事故发生后，东京电力公司笔首相菅真福岛核事故发生后，东京电力公司笔首相菅真人屡屡用到一个词是人屡屡用到一个词是“想定外，意即出现危想定外，意即出现危局责任在于天

18、灾，出乎意料，防不胜防。但日局责任在于天灾，出乎意料，防不胜防。但日本国内和国际的许多舆论认为，对于这次灾难本国内和国际的许多舆论认为，对于这次灾难发生的根源是人祸。此话有点绝对，但也不无发生的根源是人祸。此话有点绝对，但也不无道理。道理。vIAEAIAEA专家团发布的评估报告一针见血指出，日专家团发布的评估报告一针见血指出，日本低估了海啸对福岛第一核电厂的潜在危险应本低估了海啸对福岛第一核电厂的潜在危险应对海啸风险的对海啸风险的“深度防护措施缺乏。深度防护措施缺乏。二.关于天灾与人祸v东电根本没能从柏崎刈羽核电站等地震海啸中东电根本没能从柏崎刈羽核电站等地震海啸中吸取教训，以积极采取有效的防

19、范措施。在吸取教训，以积极采取有效的防范措施。在海啸防范方面，福岛核电站的设计显得过于海啸防范方面，福岛核电站的设计显得过于乐观。官方网站显示，电站建设时，对海域乐观。官方网站显示，电站建设时，对海域的海啸历史的海啸历史“做过充分的调查研究，并根做过充分的调查研究，并根据地震学能预计的最大海啸来设计防范。但据地震学能预计的最大海啸来设计防范。但结果仍结果仍“低估了自然力量。低估了自然力量。二.关于天灾与人祸v当然，日本核电站也并非全部如此。当然，日本核电站也并非全部如此。20062006年日本年日本政府修改核电站抗震标准之后，日本原子电力公政府修改核电站抗震标准之后，日本原子电力公司将设计的防

20、海啸标高提到司将设计的防海啸标高提到5 5米，并决定在原有米，并决定在原有防护墙的根底上修建侧壁，以保护应急电源和水防护墙的根底上修建侧壁，以保护应急电源和水泵设备。该公司在泵设备。该公司在20212021年年9 9月完成加固工作，承月完成加固工作，承受了这次大海啸。受了这次大海啸。二.关于天灾与人祸v航空界有一个有名的航空界有一个有名的“海恩法那么。海恩提出，海恩法那么。海恩提出，每一次严重事故背后，必然有每一次严重事故背后，必然有2929次轻微事故和次轻微事故和300300起未遂先兆以及起未遂先兆以及10001000起事故隐患。这条法那起事故隐患。这条法那么强调两点，一是事故发生是从量变到

21、质变，二么强调两点，一是事故发生是从量变到质变，二是再好的技术，再完美的规章，也无法取代人自是再好的技术，再完美的规章，也无法取代人自身的素质和责任心。所以人的因素十分重要。身的素质和责任心。所以人的因素十分重要。二.关于天灾与人祸v这个规那么同样适用于福岛核事故及其征兆。国这个规那么同样适用于福岛核事故及其征兆。国际原子能机构前副总干事、瑞士核能专家布鲁诺际原子能机构前副总干事、瑞士核能专家布鲁诺皮劳得说，如果说切尔诺贝利事故是一场皮劳得说，如果说切尔诺贝利事故是一场“苏联苏联型事故，那么福岛核事故可谓型事故，那么福岛核事故可谓“东电型事故，东电型事故，其特征是东电公司目中无人的态度是罪祸首

22、。其特征是东电公司目中无人的态度是罪祸首。二.关于天灾与人祸v布鲁诺说，早在布鲁诺说，早在2020年前，就有专家建议东电公司年前，就有专家建议东电公司改进平安对策，包括实现电源和水源多元化，加改进平安对策，包括实现电源和水源多元化，加固反响堆平安壳和厂房，安装防氢爆的氢复合器固反响堆平安壳和厂房，安装防氢爆的氢复合器等，但东电均置假设罔闻。等，但东电均置假设罔闻。二.关于天灾与人祸v在日本国内也不乏有识之士提出大量平安改进建在日本国内也不乏有识之士提出大量平安改进建议，以对付海啸引发的核电站危机。如议，以对付海啸引发的核电站危机。如20062006年年1010月日共众议员吉井英胜就屡次在国会质

23、疑，一旦月日共众议员吉井英胜就屡次在国会质疑，一旦柴油发电机、蓄电池失灵，冷却系统不起作用，柴油发电机、蓄电池失灵，冷却系统不起作用，那时反响堆怎么办？结果原子能平安保安院院长那时反响堆怎么办？结果原子能平安保安院院长那么断言，有平安设计，不会出现丧失电源情况那么断言，有平安设计，不会出现丧失电源情况二.关于天灾与人祸v其实，回望褔岛第一核电站，以前也是小事故不其实，回望褔岛第一核电站，以前也是小事故不断。断。20052005至至20212021年的年的5 5年间，在日本所有大型核年间，在日本所有大型核电站中，它的事故率是最高的。电站中，它的事故率是最高的。“漏报事件也漏报事件也不少。不少。v

24、在在“日本核震一书中作了如下描述：日本核震一书中作了如下描述：v“经过调查，经过调查，20022002年，东电成认与年，东电成认与2929起编造虚假起编造虚假检查报告的事件有关，约检查报告的事件有关，约100100名公司员工参与其名公司员工参与其中。这一结果使中。这一结果使5 5名高管辞职，东电的名高管辞职，东电的1717座反响座反响堆也被关闭，以备检查。堆也被关闭，以备检查。二.关于天灾与人祸20072007年年1 1月，东电成认，从月，东电成认，从19971997年起，在对下属年起，在对下属福岛核电站和柏崎刈羽核电站的福岛核电站和柏崎刈羽核电站的1313座反响堆总座反响堆总计计199199

25、的定期检查中，存在篡改数据和隐瞒平安的定期检查中，存在篡改数据和隐瞒平安隐患的行为。隐患的行为。两个月后，东电再次成认曾隐瞒了两个月后，东电再次成认曾隐瞒了19781978年发生年发生过严重的反响堆事故。过严重的反响堆事故。二.关于天灾与人祸人们不竟要问，东电为何一再篡改平安记录，人们不竟要问，东电为何一再篡改平安记录，隐瞒那些并不伤及筋骨的事件或小事故？根据隐瞒那些并不伤及筋骨的事件或小事故？根据日本有关法律，核电厂每年要进行一次自我平日本有关法律，核电厂每年要进行一次自我平安检查，一旦发现与平安相关问题，当写入检安检查，一旦发现与平安相关问题，当写入检查报告，并进行维修。而这一切都与电厂的

26、可查报告，并进行维修。而这一切都与电厂的可用率和费用有关。当然，这其中也有对平安的用率和费用有关。当然，这其中也有对平安的认识问题。认识问题。二.关于天灾与人祸v有人将苏联切尔诺贝利核事故归咎为专制制度，有人将苏联切尔诺贝利核事故归咎为专制制度，因此民主国家危机感并不强烈。这次日本褔因此民主国家危机感并不强烈。这次日本褔岛核事故已经说明，即使民主国家也同样存岛核事故已经说明，即使民主国家也同样存在在“人祸，同样可能民生重大事故。人祸，同样可能民生重大事故。三、关于平安监管的独立性和有效性v在在IAEAIAEA专家团的专家团的“日本福岛事故调查报告总日本福岛事故调查报告总结的结的1616条教训中

27、最后一条是这样写的：条教训中最后一条是这样写的：“核平核平安监管系统应保证监管的独立性并具有明确的安监管系统应保证监管的独立性并具有明确的职责，这在任何情况都应与职责，这在任何情况都应与IAEAIAEA的平安标准一的平安标准一致。致。v福岛核事故发生时，经济产业省福岛核事故发生时，经济产业省METIMETI的原的原子力平安保安院子力平安保安院NISANISA作为作为“主要监管机主要监管机构负责核平安监管，内阁府原子能平安委员构负责核平安监管，内阁府原子能平安委员会会NSCNSC作为作为“主要政府机构负责监督，主要政府机构负责监督，相关地方政府和政府相关部门负责事故时环境相关地方政府和政府相关部

28、门负责事故时环境监测。监测。三、关于平安监管的独立性和有效性v在在IAEAIAEA专家团的专家团的“日本福岛事故调查报告总日本福岛事故调查报告总结的结的1616条教训中最后一条是这样写的：条教训中最后一条是这样写的：“核平核平安监管系统应保证监管的独立性并具有明确的安监管系统应保证监管的独立性并具有明确的职责，这在任何情况都应与职责，这在任何情况都应与IAEAIAEA的平安标准一的平安标准一致。致。v福岛核事故发生时，经济产业省福岛核事故发生时，经济产业省METIMETI的原的原子力平安保安院子力平安保安院NISANISA作为作为“主要监管机主要监管机构负责核平安监管，内阁府原子能平安委员构负

29、责核平安监管，内阁府原子能平安委员会会NSCNSC作为作为“主要政府机构负责监督，主要政府机构负责监督，相关地方政府和政府相关部门负责事故时环境相关地方政府和政府相关部门负责事故时环境监测。监测。三、关于平安监管的独立性和有效性v以上责任分工看似清楚。但承担日本核电监管以上责任分工看似清楚。但承担日本核电监管的原子能平安保安院，该机构隶属于主导核电的原子能平安保安院，该机构隶属于主导核电开展的经济产业省。也就是说，运发动和裁判开展的经济产业省。也就是说，运发动和裁判同属于一个同属于一个“衙门，甚至是运发动在管理衙门，甚至是运发动在管理裁判员。这是一种严重先天缺陷的平安管理机裁判员。这是一种严重

30、先天缺陷的平安管理机制。制。v国际原子能机构国际原子能机构20072007年曾建议日本设立一个独年曾建议日本设立一个独立的、权力更大的核平安监管机构，但遭到日立的、权力更大的核平安监管机构，但遭到日本拒绝。此话有点绝对，但也不无道理。本拒绝。此话有点绝对，但也不无道理。三、关于平安监管的独立性和有效性v另一个问题是，管理责任看似明确，但在核事另一个问题是，管理责任看似明确，但在核事故发生时，却不能明确哪个机构负责公众的平故发生时，却不能明确哪个机构负责公众的平安。同时，也不能否认，现行体制的发动能力安。同时，也不能否认，现行体制的发动能力难以快速应对如此大规模的核事故。难以快速应对如此大规模的

31、核事故。v专家认为，日本拥有一个有序的紧急事件防范专家认为，日本拥有一个有序的紧急事件防范和应对体系，但复杂的组织机构和繁复的决策和应对体系，但复杂的组织机构和繁复的决策程序延误了政策决断，以至可能推动最好的抢程序延误了政策决断，以至可能推动最好的抢救时间。救时间。三、关于平安监管的独立性和有效性v针对上述情况，日本政府已把原子力平安保安针对上述情况，日本政府已把原子力平安保安院从经济产业省中独立出来。同时着手评价原院从经济产业省中独立出来。同时着手评价原子能平安委员会和相关政府部门在内的，实施子能平安委员会和相关政府部门在内的，实施核平安监管和环境监测的管框架。这是一种很核平安监管和环境监测

32、的管框架。这是一种很大的进步。大的进步。三、关于平安监管的独立性和有效性v由于监管机构的先天缺陷，一定要影响到监管由于监管机构的先天缺陷，一定要影响到监管的有效性。这一点在这次事故发生、开展和处的有效性。这一点在这次事故发生、开展和处理过程中均有不少披露。如福岛第一核电站为理过程中均有不少披露。如福岛第一核电站为解决海啸低估问题，采取了一些补救保护措施，解决海啸低估问题，采取了一些补救保护措施，但这些保护措施没有经过核平安监管当局的批但这些保护措施没有经过核平安监管当局的批评和批准。另外，严重事故管理预案也远远缺评和批准。另外，严重事故管理预案也远远缺乏以应对多机组故障。如追溯到历史，包括乏以

33、应对多机组故障。如追溯到历史，包括JCOJCO事故，核平安监管有效性缺乏也屡见不鲜。事故，核平安监管有效性缺乏也屡见不鲜。v今年今年7 7月月5 5日日,日本国会公布了日本国会公布了?国会关于福岛核国会关于福岛核电事故的调查报告电事故的调查报告?。该报告为国会授权、完全。该报告为国会授权、完全独立的国会事故调查委员会调查书就，系独立的国会事故调查委员会调查书就，系最权威的最终报告。总计页，已交日最权威的最终报告。总计页，已交日本国会众参两院。本国会众参两院。v据日本三菱电机原子力部富泽木丰于据日本三菱电机原子力部富泽木丰于年月日载文披露，调查报告形成条主要年月日载文披露，调查报告形成条主要结论

34、和建议：结论和建议：四、日本国会调查报告是怎么说的v东电福岛第一核电厂的核事故并非东电福岛第一核电厂的核事故并非 自然灾害自然灾害 天天灾而是人灾人祸；灾而是人灾人祸；v政府监管当局同东电关系本未倒置，核管当局平安政府监管当局同东电关系本未倒置，核管当局平安监管功能机制丧失；监管功能机制丧失；v对严重事故的预防应对措施准备缺乏，未能有效控对严重事故的预防应对措施准备缺乏，未能有效控制事故的扩大化；东电内部组织存在问题制事故的扩大化；东电内部组织存在问题v首相官邸的不当直接插手，造成东电现场的混首相官邸的不当直接插手，造成东电现场的混乱；乱；v政府核管当局的体制、机制必须彻底改革；建议国政府核管

35、当局的体制、机制必须彻底改革；建议国会必须设置监督会必须设置监督/管制与核电相关的常设委员会、管制与核电相关的常设委员会、必须设置独立的核电事故继续调查委员会。必须设置独立的核电事故继续调查委员会。四、日本国会调查报告是怎么说的四、日本国会调查报告是怎么说的从上述内容可以看出，日本国会的调查报告对从上述内容可以看出，日本国会的调查报告对人灾人祸的明确指责既完全推翻了早人灾人祸的明确指责既完全推翻了早先东电反复辨解的先东电反复辨解的“自然灾害说，也对态度自然灾害说，也对态度曖昧、走中间路线即既有天灾也有人祸曖昧、走中间路线即既有天灾也有人祸的日本核管当局保安院、原子力平安委员会的日本核管当局保安

36、院、原子力平安委员会等狠狠地敲了一棒。等狠狠地敲了一棒。v调查报告明确指出，相关当局早在调查报告明确指出，相关当局早在19931993年和年和19971997年年,就对核电厂全部电源丧失的严重恶果就对核电厂全部电源丧失的严重恶果 对历史性海啸的再现作了预测和警告对历史性海啸的再现作了预测和警告,并要及早并要及早考虑考虑 对措施对措施.东电也承诺在东电也承诺在20062006年要付诸实现。年要付诸实现。可是，后来原因不明又把可是，后来原因不明又把20062006年推迟到年推迟到20212021年。如此一来年。如此一来,就像大家所知道的就像大家所知道的,时不待时不待人人20212021年年3 3月

37、月1111日一下子把一切给摧毁。日一下子把一切给摧毁。v 据此据此,报告毫无疑问地下结论报告毫无疑问地下结论,这是百分之百这是百分之百的人灾人祸的人灾人祸,而不是别的。而不是别的。四、日本国会调查报告是怎么说的v调查报告还指出，核管当局在很多重要、调查报告还指出，核管当局在很多重要、重大问题上，往往没有主见，态度不明，重大问题上，往往没有主见，态度不明，几乎成了电力公司东电的俘虏，完全几乎成了电力公司东电的俘虏，完全看电力公司的脸色行事。于是明确提出政看电力公司的脸色行事。于是明确提出政府核管当局的体制、机制必须改革。府核管当局的体制、机制必须改革。四、日本国会调查报告是怎么说的v调查报告还指

38、出很重要又很特别的一调查报告还指出很重要又很特别的一点，日本核管当局的机构虽是常设机点，日本核管当局的机构虽是常设机构，但主要成员却来自政府各官公厅构，但主要成员却来自政府各官公厅主要是经产省、文部省和科技厅等主要是经产省、文部省和科技厅等的定期派遣者一般三年勤后回原的定期派遣者一般三年勤后回原单位。潜在的种种后患势必暴露无单位。潜在的种种后患势必暴露无遗，福岛遗，福岛311311事故便是活生生的惨痛事故便是活生生的惨痛一例。一例。四、日本国会调查报告是怎么说的v故此，日本政府已作出决定，并经国会同故此，日本政府已作出决定，并经国会同意撤消了原有的核管机构，重新设立了有意撤消了原有的核管机构，

39、重新设立了有如司法机关一样、完全独立于内阁及任何如司法机关一样、完全独立于内阁及任何行政部门的常设国家原子力平安委员会行政部门的常设国家原子力平安委员会。从国家行政立法上防止诸如福岛事故。从国家行政立法上防止诸如福岛事故的再次发生，这应该是一个进步。从上面的再次发生，这应该是一个进步。从上面可以看出，日本国会对这次福岛核事故的可以看出，日本国会对这次福岛核事故的调查是很强势的，也是很给力的。调查是很强势的，也是很给力的。四、日本国会调查报告是怎么说的五、提升平安文化意识vIAEAIAEA专家团报告中第五类教训，也是最后一类专家团报告中第五类教训，也是最后一类教训是教训是“提升平安文化意识。报告

40、中指出，提升平安文化意识。报告中指出，所有从事核能相关工作的人员都应用核平安所有从事核能相关工作的人员都应用核平安文化武装头脑。学习平安文化并身体力行是文化武装头脑。学习平安文化并身体力行是全部从事核能相关工作人员的出发点、义务全部从事核能相关工作人员的出发点、义务和责任。没有平安文化就没有核平安水平的和责任。没有平安文化就没有核平安水平的持续提升。持续提升。五、提升平安文化意识vIAEAIAEA专家团报告中第五类教训，也是最后一类专家团报告中第五类教训，也是最后一类教训是教训是“提升平安文化意识。报告中指出，提升平安文化意识。报告中指出，所有从事核能相关工作的人员都应用核平安所有从事核能相关

41、工作的人员都应用核平安文化武装头脑。学习平安文化并身体力行是文化武装头脑。学习平安文化并身体力行是全部从事核能相关工作人员的出发点、义务全部从事核能相关工作人员的出发点、义务和责任。没有平安文化就没有核平安水平的和责任。没有平安文化就没有核平安水平的持续提升。持续提升。五、提升平安文化意识v报告中还指出，核电运营单位，其组织和个人报告中还指出，核电运营单位，其组织和个人在确保平安方面皆负有首要责任，应关注知识在确保平安方面皆负有首要责任，应关注知识和勇于发现，确认电厂是否存在薄弱环节。当和勇于发现，确认电厂是否存在薄弱环节。当他们对电厂的公众平安风险维持水平这一信念他们对电厂的公众平安风险维持

42、水平这一信念失去信心时，他们应该反省是不是认真地采取失去信心时，他们应该反省是不是认真地采取了适当的措施来提高电厂的平安性。了适当的措施来提高电厂的平安性。五、提升平安文化意识v报告中还强调，国家监管机构的组织和个人担报告中还强调，国家监管机构的组织和个人担负确保公众核平安责任。他们应该反省是不是负确保公众核平安责任。他们应该反省是不是认真地以响应和及时的方式对待了新知识，在认真地以响应和及时的方式对待了新知识，在平安方面没有留下任何疑点。平安方面没有留下任何疑点。v报告最后要求，我们应回归本质，重建平安文报告最后要求，我们应回归本质，重建平安文化。通过构筑和坚持纵深防御确保核平安，不化。通过

43、构筑和坚持纵深防御确保核平安，不断学习相关的专业知识；保持一种努力认识弱断学习相关的专业知识；保持一种努力认识弱点和提高平安永无止境的态度。点和提高平安永无止境的态度。v开展核电必须首先确立科学和理性的核平安理念，开展核电必须首先确立科学和理性的核平安理念，并把这种理念融入于国家法律，政府监管、核电规并把这种理念融入于国家法律，政府监管、核电规划及核电建设和运行之中，这种理念的核心点就是划及核电建设和运行之中，这种理念的核心点就是“平安第一、质量第一，其表达形式就是核平安平安第一、质量第一，其表达形式就是核平安文化。文化。v核平安文化不仅仅是核电相关企业的事，它涉及国核平安文化不仅仅是核电相关

44、企业的事，它涉及国家、国家核平安监督管理部门、核电相关单位和上家、国家核平安监督管理部门、核电相关单位和上自政府、下至企业的相关人员。任何一个环节掉链自政府、下至企业的相关人员。任何一个环节掉链都可能带来平安后果，甚至是严重的平安后果。都可能带来平安后果，甚至是严重的平安后果。六、几点体会v建立一个独立的、高效的国家核平安监管机构建立一个独立的、高效的国家核平安监管机构对保证核设施的平安是十分重要的。对保证核设施的平安是十分重要的。v核事故与社会制度根本无关。制度会有缺陷，核事故与社会制度根本无关。制度会有缺陷，人性会有弱点。要想防止核事故，除不断通过人性会有弱点。要想防止核事故，除不断通过技

45、术进步，努力改进设施本身技术平安水平以技术进步，努力改进设施本身技术平安水平以外，还要不断完善和优化平安管理体系，大力外，还要不断完善和优化平安管理体系，大力加强员工技能培训，持之以恒开展核平安文化加强员工技能培训，持之以恒开展核平安文化教育，在当前的形势下，尤其要加强核能行业教育，在当前的形势下，尤其要加强核能行业员工的社会责任感和工作责任心的优良传统教员工的社会责任感和工作责任心的优良传统教育。育。六、几点体会v要认真吸取福岛核事故经验教训，对可能带来要认真吸取福岛核事故经验教训，对可能带来重大平安隐患的极端外部事件要认真的、积极重大平安隐患的极端外部事件要认真的、积极面对，不要想当然，不要心存侥幸心理，该发面对，不要想当然，不要心存侥幸心理，该发生的事迟早会发生，只有事先做好应对才能真生的事迟早会发生，只有事先做好应对才能真正做到万无一失，确保核设施平安。正做到万无一失，确保核设施平安。六、几点体会