纤维支气管镜在ICU中的应用PPT课件.ppt

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1、 纤维支气管镜在ICU的临床应用 1纤维支气管镜构造图2支气管镜的分类 硬质支气管镜硬质支气管镜 1897 1897年年Gustav KillianGustav Killian发明了发明了硬质支气管镜硬质支气管镜 主要适用于大气道的病变主要适用于大气道的病变 一般需要全麻一般需要全麻可弯曲支气管镜可弯曲支气管镜 1964 1964年年Shigeto IkedaShigeto Ikeda发明了发明了可弯曲支气管镜可弯曲支气管镜 适用于适用于3-43-4级支气管以上的下呼级支气管以上的下呼吸道气道内病变的检查和治疗吸道气道内病变的检查和治疗 电子支气管镜、纤维支气管镜电子支气管镜、纤维支气管镜 局

2、麻、全麻局麻、全麻3电子支气管镜vvVideobronchoscope 1987Videobronchoscope 1987年年Asahi PentaxAsahi Pentax公司发明公司发明vv内镜前端为电荷耦合器内镜前端为电荷耦合器vv电缆代替纤维束传像电缆代替纤维束传像4纤维支气管镜vv通过棱镜或光导纤维传导通过棱镜或光导纤维传导56气管支气管解剖vv气管气管vv支气管支气管vv支气管树支气管树 叶、段、亚段叶、段、亚段 细支气管细支气管 终末细支气管终末细支气管 呼吸性细支气管呼吸性细支气管 肺泡管肺泡管 肺泡肺泡78可及检查部位vv治疗型支气管镜治疗型支气管镜vv常规电子支气管镜常规

3、电子支气管镜vv细径通用复合型支气管镜细径通用复合型支气管镜vv超细复合型支气管镜超细复合型支气管镜9会 厌10声 门11声 门12气 管13隆 突14右上叶15右上叶尖段16右上叶后段17右上叶前段18右中间干19右中叶20右下叶背段21右基底干22右下叶前基底段23右下叶外基底段24右下叶后基底段25左主支气管26左上叶支气管27左上叶上部（1）28左上叶上部（2）29左舌叶30左下叶支气管31左下叶背段32左下叶基底干33左下叶内前基底段34左下叶外基底段35左下叶后基底段36适应证vv诊断方面诊断方面不明原因咯血、慢性咳嗽不明原因咯血、慢性咳嗽不明原因的局限性哮鸣音不明原因的局限性哮鸣

4、音不明原因声音嘶哑不明原因声音嘶哑X X线胸片和线胸片和CTCT检查异常者检查异常者肺癌术前检查肺癌术前检查外伤疑有气管支气管破裂外伤疑有气管支气管破裂肺、支气管感染性疾病肺、支气管感染性疾病疑有食道气管瘘疑有食道气管瘘选择性支气管造影选择性支气管造影vv治疗方面治疗方面取出支气管异物取出支气管异物清除气道内异常分泌物清除气道内异常分泌物,包括痰液、包括痰液、脓栓、血块等脓栓、血块等咯血患者行局部止血咯血患者行局部止血协助气管插管、换管、拔管协助气管插管、换管、拔管 经纤支镜对气道良性肿瘤或恶性肿经纤支镜对气道良性肿瘤或恶性肿瘤进行激光、微波、冷冻等治疗瘤进行激光、微波、冷冻等治疗372023

5、/2/938禁忌证1 1 活动性大咯血；活动性大咯血；2 2 严重的上腔静脉阻塞综合征；严重的上腔静脉阻塞综合征；3 3 严重的肺动脉高压；严重的肺动脉高压；4 4 气管部分狭窄气管部分狭窄/（患侧支气管）；（患侧支气管）；5 5 支气管哮喘；支气管哮喘；6 6 全身情况极度衰竭；严重心、肺功能障碍；全身情况极度衰竭；严重心、肺功能障碍；7 7 不能纠正的出血倾向；尿毒症；不能纠正的出血倾向；尿毒症；8 8 严重心律失常；新近发生的心肌梗死严重心律失常；新近发生的心肌梗死/不稳定心绞痛；不稳定心绞痛；9 9 疑有主动脉瘤；疑有主动脉瘤；39纤维支气管镜的清洗、消毒与维护vv基本清洗消毒设备基本

6、清洗消毒设备 专用流动清洗消毒槽、高压水枪、干燥设备、计时专用流动清洗消毒槽、高压水枪、干燥设备、计时 器、通风设备、消毒灭菌器械、各种刷子、负压吸器、通风设备、消毒灭菌器械、各种刷子、负压吸引器、超声清洗器、注射器、纱布等引器、超声清洗器、注射器、纱布等vv清洗消毒剂清洗消毒剂 多酶洗液、适用于内镜的消毒剂多酶洗液、适用于内镜的消毒剂(2%(2%的戊二醛的戊二醛)75%75%酒精酒精40流程vv初清洗初清洗vv酶洗酶洗vv清洗清洗vv消毒消毒/灭菌灭菌vv冲洗和干燥冲洗和干燥vv维护与保养维护与保养41工作人员防护vv必要的防护用品：必要的防护用品：隔离衣、防护眼镜、防渗透围裙隔离衣、防护眼

7、镜、防渗透围裙 帽子、口罩、手套等帽子、口罩、手套等 工作人员应接种乙肝疫苗工作人员应接种乙肝疫苗42清洗消毒人员43初洗vv初洗槽内流动水彻底冲洗，纱布反复擦洗镜身初洗槽内流动水彻底冲洗，纱布反复擦洗镜身vv取下各按钮、阀门，用清洁毛刷彻底刷洗各孔道取下各按钮、阀门，用清洁毛刷彻底刷洗各孔道vv清水反复冲洗活检孔道清水反复冲洗活检孔道vv取下的按钮用清水冲洗并擦干取下的按钮用清水冲洗并擦干44酶洗vv多酶能迅速有效分解以下物质多酶能迅速有效分解以下物质 有机物、蛋白质、碳水化合物有机物、蛋白质、碳水化合物 粘多糖、各种脂类粘多糖、各种脂类不同浓度污染需要不同浓度多酶浸泡不同浓度污染需要不同浓

8、度多酶浸泡浸泡时间也不同浸泡时间也不同45酶洗注意事项vv不要让污染物变干，若已干，须延长浸泡时间至少不要让污染物变干，若已干，须延长浸泡时间至少2020分钟分钟vv取出后用清水彻底冲洗附在镜身的多酶液取出后用清水彻底冲洗附在镜身的多酶液vv不要碰撒，工作人员须戴口罩、帽子等防护措施不要碰撒，工作人员须戴口罩、帽子等防护措施vv酶的活性为酶的活性为4-8h4-8h，肉眼看到沉淀物时需要更换，肉眼看到沉淀物时需要更换46清洗vv多酶浸泡后的内镜，用水枪或注射器彻底冲洗各管多酶浸泡后的内镜，用水枪或注射器彻底冲洗各管道，除去管道内多酶及松脱的污物道，除去管道内多酶及松脱的污物vv用干燥设备吹干各管

9、道内水分，以免稀释消毒剂用干燥设备吹干各管道内水分，以免稀释消毒剂vv用干纱布擦干各附件用干纱布擦干各附件47消毒或灭菌vv戊二醛消毒剂是一种高效消毒剂：浸泡戊二醛消毒剂是一种高效消毒剂：浸泡10h10h可杀灭细可杀灭细菌芽孢菌芽孢vv加入碳酸氢钠激活剂或缓蚀剂加入碳酸氢钠激活剂或缓蚀剂vv蓝色激活剂蓝色激活剂vv红色缓蚀剂红色缓蚀剂48戊二醛浓度指示卡vv用于监测戊二醛用于监测戊二醛2%2%溶液浓度是溶液浓度是否达标否达标vv浸入溶液后取出，浸入溶液后取出，5 5分钟观察颜分钟观察颜色变化色变化 均匀黄色，浓度大于均匀黄色，浓度大于2%2%，全部，全部或部分白色提示浓度小于或部分白色提示浓度

10、小于2%2%注：少于注：少于5 5分钟或超过分钟或超过8 8分钟，均分钟，均会导致结果不准确会导致结果不准确49记录vv每次清洗消毒必须认真每次清洗消毒必须认真做好记录做好记录vv戊二醛消毒剂浓度必须戊二醛消毒剂浓度必须每天进行浓度监测每天进行浓度监测50消毒/灭菌vv2%2%戊二醛浸泡，各孔道需用注射器灌满消毒液戊二醛浸泡，各孔道需用注射器灌满消毒液vv若需灭菌内镜，采用若需灭菌内镜，采用2%2%碱性戊二醛时，必须浸泡碱性戊二醛时，必须浸泡1010小时小时vv一般感染使用的纤支镜浸泡一般感染使用的纤支镜浸泡2020分钟分钟vv结核杆菌等特殊感染患者浸泡时间结核杆菌等特殊感染患者浸泡时间454

11、5分钟分钟vv注：艾滋病毒污染的纤支镜应先消毒，再常规清洗消注：艾滋病毒污染的纤支镜应先消毒，再常规清洗消毒毒51冲洗和干燥vv内镜从消毒槽取出前，应更换无菌手套，用注射器内镜从消毒槽取出前，应更换无菌手套，用注射器向管腔注入空气以去除消毒液向管腔注入空气以去除消毒液vv流动水下纱布清洗内镜表面，水枪冲洗各管道流动水下纱布清洗内镜表面，水枪冲洗各管道vv纱布擦干，纱布擦干，75%75%的酒精和洁净压缩空气法进行干燥的酒精和洁净压缩空气法进行干燥vv定期维护和保养定期维护和保养52消毒 灭菌vv每季度生物学监测每季度生物学监测vv20cuf/20cuf/件件vv不能检出致病菌不能检出致病菌vv每

12、月进行生物学监测每月进行生物学监测vv无菌检测合格无菌检测合格53纤支镜检查前的准备 vv评估评估vv知情同意知情同意vv心电监护心电监护vv机械通气的设置机械通气的设置vv体位体位vv局部麻醉局部麻醉54支气管黏膜 肿胀（水肿）55支气管黏膜 萎缩 纵行皱襞56溃疡57气管狭窄58支气管狭窄（外压性）592.2.支气管管壁的异常改变支气管管壁的异常改变 气管食道瘘气管食道瘘603.3.支气管管腔的异物支气管管腔的异物 肉芽肿肉芽肿61 并发症及处理麻醉药物过敏麻醉药物过敏麻醉药物过敏主要临床表现为胸闷、气短、呼吸困难、麻醉药物过敏主要临床表现为胸闷、气短、呼吸困难、心悸、面色苍自、血压下降、

13、心律紊乱、虚弱无力、心悸、面色苍自、血压下降、心律紊乱、虚弱无力、视物模糊、麻木、四肢抽搐、肌肉震颤、支气管痉视物模糊、麻木、四肢抽搐、肌肉震颤、支气管痉孪等。最常用的局部麻醉药是利多卡因孪等。最常用的局部麻醉药是利多卡因询问病史询问病史62并发症及处理vv低氧血症低氧血症 ：vv纤维支气管镜纤维支气管镜检查期间可发生低氧血症检查期间可发生低氧血症vv防治方法防治方法:应尽可能缩短检查时间应尽可能缩短检查时间;对有心肺功能对有心肺功能障碍患者应作心电图和血氧饱和度监测。对肺功障碍患者应作心电图和血氧饱和度监测。对肺功能较差的患者应避免使用镇静剂，检查期间给予能较差的患者应避免使用镇静剂，检查期

14、间给予吸氧。吸氧。63并发症及处理vv出血出血纤维支气管镜检查最常见的并发症是纤维支气管镜检查最常见的并发症是出血出血，但大出血，但大出血并不常见并不常见vv防治方法防治方法:少量出血经吸引后可自行止血少量出血经吸引后可自行止血,或用肾上腺素或用肾上腺素2 mg+2 mg+生理盐水生理盐水20 ml 20 ml 局部灌注局部灌注5 510 ml 10 ml 止血。止血。vv出血量大于出血量大于50 ml 50 ml 的出血须高度重视的出血须高度重视,要积极采取措施要积极采取措施vv氩气刀、冷冻等止血治疗氩气刀、冷冻等止血治疗64并发症及处理心律失常：一般停止操作后可恢复心律失常：一般停止操作后

15、可恢复气胸：多见于行肺活检患者气胸：多见于行肺活检患者感染或发热感染或发热喉痉挛、支气管痉挛喉痉挛、支气管痉挛 65纤支镜在ICU的主要用途vv吸痰吸痰vv局部冲洗局部冲洗vvPSBPSB或支气管肺泡灌洗行病原学检查或支气管肺泡灌洗行病原学检查vv纤支镜引导下气管插管或更换气管插管纤支镜引导下气管插管或更换气管插管vv取出异物取出异物vv经纤支镜气道内治疗经纤支镜气道内治疗vv活检活检66纤支镜选择注意事项vv支气管镜外径必须小于气管插管内镜约支气管镜外径必须小于气管插管内镜约1-1.5mm1-1.5mmvv如病人条件许可，尽可能使用较粗的气管插管，以如病人条件许可，尽可能使用较粗的气管插管，

16、以便将来有更大余地选择支气管镜来行气道管理便将来有更大余地选择支气管镜来行气道管理vv正常情况下，支气管镜横截面积只占成人气管横截正常情况下，支气管镜横截面积只占成人气管横截面积的面积的10%10%，插管时，插管时，5.7mm5.7mm的支气管镜横截面占的支气管镜横截面占9 9号气管插管的号气管插管的40%40%，占，占8 8号管的号管的51%51%，7 7号管的号管的66%66%67支气管镜对呼吸力学的影响vv插管病人插管病人(自主呼吸自主呼吸)病人带人工气道，无论经鼻、口或气管切开，支气管病人带人工气道，无论经鼻、口或气管切开，支气管镜在通过气管插管时可造成气管内压从镜在通过气管插管时可造

17、成气管内压从-10cmH-10cmH2 2OO增至增至+9cmH+9cmH2 2OO68机械通气vv支气管镜造成气道进一步狭窄，可造成压力峰值增高，支气管镜造成气道进一步狭窄，可造成压力峰值增高，高出自主呼吸许多高出自主呼吸许多vv气管内压在吸气末平均可达气管内压在吸气末平均可达34cmH34cmH2 2OO，在呼气末仍，在呼气末仍可达可达10-15cmH10-15cmH2 2OOvv给呼气造成很大阻力，影响肺排空，支气管镜吸引时，给呼气造成很大阻力，影响肺排空，支气管镜吸引时，自发自发PEEPPEEP可暂时消失可暂时消失69支气管外径与插管内镜的配比vv对于对于8 8号插管，插入号插管，插入

18、5.7mm5.7mm支气管镜，气流阻力增支气管镜，气流阻力增加加1111倍，可产生很高的气道压力和倍，可产生很高的气道压力和PEEPPEEPvv对于对于7 7号管，插入号管，插入5.7mm5.7mm支气管镜可产生支气管镜可产生35cmH35cmH2 2OO 8 8号管可产生的号管可产生的PEEPPEEP小于小于20cmH20cmH2 2OO因此对于应用标准支气管镜因此对于应用标准支气管镜(5.7mm)(5.7mm)，气管插管的直，气管插管的直径最小应为径最小应为8mm8mm才不致产生气压伤的危险才不致产生气压伤的危险70对气体交换的影响vv可导致可导致PCO2PCO2轻度增高，平均约为轻度增高

19、，平均约为8mmHg8mmHg，PO2PO2中中等度下降，约等度下降，约8-20mmHg8-20mmHgvv吸引器吸引时，吸引器吸引时，PCO2PCO2可继续升高达可继续升高达30%30%，PO2PO2继续继续下降达下降达40%40%vv吸引导致呼出潮气量骤减，吸引导致呼出潮气量骤减，PEEPPEEP下降或消失、部分下降或消失、部分肺泡关闭、通气血流比下降、肺血分流率上升，氧分肺泡关闭、通气血流比下降、肺血分流率上升，氧分压下降，二氧化碳分压上升压下降，二氧化碳分压上升vv检查完毕后逐渐恢复检查完毕后逐渐恢复71对血流动力学的影响vv心率增快，心输出量轻度上升，体动脉压及肺动脉压上升，肺心率增

20、快，心输出量轻度上升，体动脉压及肺动脉压上升，肺血分流率显著增高，对麻醉不好的病人，上述改变更加明显血分流率显著增高，对麻醉不好的病人，上述改变更加明显vv肺泡灌洗时，气体交换和血流动力学改变更为明显。大部分病肺泡灌洗时，气体交换和血流动力学改变更为明显。大部分病人人2h2h内气体交换及血流动力学数值均不能恢复至原水平内气体交换及血流动力学数值均不能恢复至原水平vv注：肺血分流率（注：肺血分流率（Qs/QtQs/Qt），指每分钟从右心排出的血中未经），指每分钟从右心排出的血中未经肺内氧合直接进入左心的量占心排出量的比率。正常人约有肺内氧合直接进入左心的量占心排出量的比率。正常人约有5%5%的混

21、合静脉血不经肺毛细血管直接进入体循环，而不存在的混合静脉血不经肺毛细血管直接进入体循环，而不存在肺内分流，如肺内分流，如Qs/Qt10%Qs/Qt10%说明有异常分流说明有异常分流72注意事项vv应根据气管插管内径选择支气管镜外径，插管内镜应根据气管插管内径选择支气管镜外径，插管内镜必须大于支气管外径必须大于支气管外径1.5-2mm1.5-2mmvv停用停用PEEPPEEP或至少减少或至少减少50%50%，同时监测气道峰压，同时监测气道峰压vv开始操作前开始操作前15min15min，FIO2FIO2调至调至100%100%，操作时将潮，操作时将潮气量减少大约气量减少大约30%30%vv若若FIO2FIO2为为100%100%，SaO2SaO2仍小于仍小于90%90%，应延迟检查，应延迟检查73742023/2/975