胸外科大课(胸外伤、脓胸).ppt

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1、胸壁的胸壁的解剖结构解剖结构胸壁的胸壁的解剖结构解剖结构外力外力直接暴力直接暴力间接暴力间接暴力外力外力单根单处单根单处肋骨骨折和多根单处肋骨骨折肋骨骨折和多根单处肋骨骨折多根多处多根多处肋骨骨折肋骨骨折连枷胸形成连枷胸形成连枷胸的连枷胸的病理生理学改变病理生理学改变胸胸外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿胸外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿胸外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿肋间肋间神经封闭止疼术神经封闭止疼术叠瓦式胸壁叠瓦式胸壁胶布固定术胶布固定术气胸的病理生理学改变气胸的病理生理学改变左侧大量气胸左侧大量气胸左侧少量气胸左侧少量气胸左侧血气胸左侧血气胸左侧气胸，行胸腔闭式引流术左

2、侧气胸，行胸腔闭式引流术开放性气胸紧急处理法开放性气胸紧急处理法张力性气胸的紧急处理张力性气胸的紧急处理血胸的血胸的病理生理学改变病理生理学改变右侧中等量血胸右侧中等量血胸胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术脓胸脓胸分类示意图分类示意图脓胸脓胸纤维板剥脱术纤维板剥脱术第一章第一章胸部创伤胸部创伤（Thoracictrauma）第一节第一节 概论概论 General consideration一、一、根据损伤暴力性质不同根据损伤暴力性质不同钝钝性性伤伤减减速速性性、挤挤压压性性、撞撞击击性性、冲冲击击性性暴暴力力所所致致，损损伤伤机机制制复复杂杂，多多有有肋肋骨骨或或胸胸骨骨损损伤伤，常常合合并并其其他

3、他部部位位损损伤伤。伤伤后后早早期期易易误误诊或漏诊，多数不需要开胸手术治疗。诊或漏诊，多数不需要开胸手术治疗。穿穿透透伤伤多多有有火火器器或或锐锐器器暴暴力力所所致致，损损伤伤机机制制较较清清楚楚，损损伤伤范范围围直直接接与与伤伤道道有有关关，早早期期诊诊断断较较容容易易；器器官官组组织织裂裂伤伤所所致致的的进进行行性性出出血血是是伤伤情情进进展展快快、病病人人死死亡亡的的主主要要原原因因，相相当当部部分分穿穿透透性性胸胸部部损损伤伤病病人人需需要要开开胸胸手手术术治治疗。疗。根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通开开放放性性胸胸部部损损伤伤常常导导致致开开放放性性

4、血血气气胸胸，伤伤情情较重。较重。闭闭合合性性胸胸部部损损伤伤轻轻者者为为胸胸壁壁软软组组织织损损伤伤、肋肋骨骨折重者为血气胸、心脏损伤、心包出血。骨骨折重者为血气胸、心脏损伤、心包出血。创创伤伤性性窒窒息息（traumatic traumatic asphyxiaasphyxia）：钝钝性性暴暴力力作作用用与与胸胸部部所所致致的的上上半半身身皮皮肤肤、粘粘膜膜的的末末梢梢毛毛细血管瘀血及出血性损害。细血管瘀血及出血性损害。紧急处理紧急处理胸胸部部创创伤伤的的紧紧急急处处理理包包括括入入院院前前急急救救处处理理和和入入院院后后即即急急诊诊处处理理两两部部分分院院前前急急救救处处理理包包括括基基

5、本本生生命命支支持持与与严严重重胸胸部部损损伤伤的的急急救救处理。处理。原则：维持呼吸通畅、给氧、控制出血、补原则：维持呼吸通畅、给氧、控制出血、补充血容量，镇痛、固定长骨骨折、保充血容量，镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱（尤其是颈椎），迅速转运。护脊柱（尤其是颈椎），迅速转运。院内急诊处理院内急诊处理。急诊开胸探查手术指征：急诊开胸探查手术指征：胸膜腔内进行性出血胸膜腔内进行性出血心脏大血管损伤心脏大血管损伤 严重肺裂伤或气管、支气管损伤严重肺裂伤或气管、支气管损伤 食管破裂食管破裂 胸腹联合伤胸腹联合伤 胸壁大块缺损胸壁大块缺损 胸内存留较大的异物胸内存留较大的异物急诊室开胸手术急诊室开胸手术

6、（Emergencyroomthoracotomy）濒濒死死与与重重度度休休克克者者需需要要最最紧紧急急的的手手术术处处理理，方方能能争争取取挽挽救救生生命命的的时时间间，因因此此提提出出了了急急诊诊室室开开胸胸手手术术的的概概念念。胸胸部部穿穿透透伤伤病病人人急急诊诊室室开开胸胸手手术术的的预预后后较较好好，而而钝钝性性伤病人的生存率极低。伤病人的生存率极低。急诊室开胸探查手术指征：急诊室开胸探查手术指征：穿透性胸部创伤重度休克者穿透性胸部创伤重度休克者穿穿透透性性胸胸部部创创伤伤濒濒死死者者，且且高高度度怀怀疑疑存存在在急性心包填塞急性心包填塞手手术术抢抢救救成成功功的的关关键键是是迅迅速

7、速缓缓解解心心包包填填塞塞、控控制制出出血血、快快速速补补充充血血容容量量和和及及时时回回收收胸胸腔腔或或心包内失血。心包内失血。三、三、第一节第一节肋骨骨折肋骨骨折(Ribfracture)一、一、概述概述胸部创伤中肋骨骨折最常见第胸部创伤中肋骨骨折最常见第1 13 3肋肋骨骨粗粗短短，且且有有锁锁骨骨、肩肩胛胛骨骨保保护护，不不易易发发生生骨骨折折。但但一一旦旦发发生生说说明明暴暴力力巨巨大大，常常合合并并锁锁骨骨、肩肩胛胛骨骨骨骨折折和和颈颈部部、腋腋部部血血管管神经损伤。神经损伤。第第4 47 7肋骨长而薄，最易折断。肋骨长而薄，最易折断。第第8 81010肋肋骨骨前前端端因因与与肋肋

8、弓弓相相连连，第第11111212肋肋骨骨的的前前端端游游离离，弹弹性性较较大大而而不不易易骨骨折折；如如果果发发生生骨骨折折，引引进进体体腹腹内内脏脏器器和和膈膈肌肌损损伤伤多多根根多多处处肋肋骨骨骨骨折折将将使使局局部部胸胸壁壁失失去去完完整整肋肋骨骨支支撑撑而而软软化化，出出现现反反常常呼呼吸吸运运动动，即即吸吸气气时时软软化化区区胸胸壁壁内内陷陷，呼呼气气时时外外突突，称称为为连连枷枷胸胸 （flail chestflail chest）老年人骨质疏松更易发生骨折老年人骨质疏松更易发生骨折病理骨折病理骨折临床表现临床表现局局部部疼疼痛痛，疼疼痛痛使使得得呼呼吸吸变变浅浅、咳咳嗽嗽无无力

9、力，呼呼吸吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部感染。感染。胸胸壁壁可可有有畸畸形形，局局部部压压痛痛，挤挤压压胸胸部部疼疼痛痛加加重重，甚甚至至产产生生骨骨擦擦音音；此此可可与与软软组组织织损损伤伤鉴鉴别别。刺刺破破胸胸膜膜可见血胸、气胸、皮下气肿。可见血胸、气胸、皮下气肿。伤伤后后晚晚期期由由于于骨骨折折断断端端移移位位可可造造成成迟迟发发性性血血胸胸或或血血气胸。气胸。连连枷枷胸胸（常常抱抱有有广广安安肺肺挫挫伤伤、挫挫伤伤区区域域的的肺肺间间质质或或肺肺泡泡水水肿肿导导致致氧氧弥弥散散障障碍碍）呼呼吸吸困困难难更明显，常可导致呼吸循环衰竭更明显，常可

10、导致呼吸循环衰竭胸胸部部平平片片可可见见肋肋骨骨骨骨折折端端裂裂线线和和断断端端错错位位，但不能显示前胸肋软骨骨折。但不能显示前胸肋软骨骨折。2.2.治疗治疗处处理理原原则则：镇镇痛痛、清清理理呼呼吸吸道道分分泌泌物物、固固定定胸廓和防治并发症。胸廓和防治并发症。闭合性单处肋骨骨折闭合性单处肋骨骨折 单单根根骨骨折折多多不不需需特特殊殊处处理理。疼疼痛痛重重，可可止止痛痛。封闭疗法（封闭疗法（Nerve block Nerve block）闭合性多根多处肋骨骨折闭合性多根多处肋骨骨折胸胸壁壁软软化化范范围围小小而而反反常常呼呼吸吸运运动动不不明明显显者者，可可采采用用胸胸壁壁宽宽胶胶布布固固定

11、定（AdhensiveAdhensive tape tape fixation of chest wall fixation of chest wall）、）、或胸带固定。或胸带固定。胶胶布布固固定定方方法法：座座位位，或或侧侧卧卧位位、剃剃毛毛、涂涂安安息息香香酊酊、手手抱抱头头、深深呼呼气气后后屏屏气气、由由上上而而下下、重重叠叠1 13 3。要要求求前前过过胸胸骨骨后后过过脊脊柱柱，超超过过受受伤伤肋肋骨骨各各上上下一个肋间。下一个肋间。缺点：表皮水泡、限制呼吸。缺点：表皮水泡、限制呼吸。胸胸壁壁软软化化范范围围大大而而反反常常呼呼吸吸运运动动明明显显的的连连枷枷胸胸患患者者，需需在在上

12、上侧侧胸胸壁壁放放置置牵牵引引支支架架在在体体表表通通过过巾巾钳钳(巾巾 钳钳 重重 力力 牵牵 引引 术术 TractiveTractive fixation fixation withwith towelcliptowelclip )或或导导入入不不锈锈钢钢丝丝抓抓持持住住游游离离肋肋骨骨后后固固定定道道牵牵引引架架上上(胸胸壁壁外外固固定定肋肋骨骨牵牵引引术术 TractiveTractive fixation of chest wallfixation of chest wall withribs withribs)。电视胸腔镜（电视胸腔镜（Video Video assistantt

13、horacicscopyassistantthoracicscopy,VATS VATS）直视下导入钢丝的方法固定连枷胸。直视下导入钢丝的方法固定连枷胸。咳嗽无力、分泌物多、呼吸衰竭者气管切开、咳嗽无力、分泌物多、呼吸衰竭者气管切开、给氧或呼吸机辅助呼吸给氧或呼吸机辅助呼吸.开放性肋骨骨折开放性肋骨骨折彻彻底底清清创创，用用不不锈锈钢钢丝丝固固定定肋肋骨骨断断端端。如如胸胸膜膜破破裂裂尚尚需需作作胸胸膜膜腔腔闭闭式式引引流流（Closed Closed chest chest drainage drainage），术术后后应应用用抗抗生生素素预预防防感感染。染。第第一一 节节 胸胸骨骨骨骨折折

14、（Sternumfracture）直直接接暴暴力力所所致致，尤尤多多见见于于汽汽车车司司机机交交通通事事故故时时被被方方向向盘盘撞撞击击胸胸部部所所致致。气气囊囊使使用用后后已明显减少。已明显减少。好发于胸骨柄体交界处或胸骨体。好发于胸骨柄体交界处或胸骨体。胸胸骨骨旁旁多多根根多多处处肋肋软软骨骨骨骨折折可可发发生生胸胸骨骨浮浮动动，导致连枷胸。导致连枷胸。胸胸骨骨骨骨折折容容易易合合并并钝钝性性心心脏脏损损伤伤、气气管管、支支气气管管和胸内大血管及其分支损伤和胸内大血管及其分支损伤 临临床床主主要要表表现现为为明明显显胸胸痛痛、咳咳嗽嗽，呼呼吸吸和和变变动动体体位位时时加加重重，呼呼吸吸浅浅

15、块块，咳咳嗽嗽无无力力和和呼呼吸吸道道分分泌泌物物增增多多。胸胸骨骨部部位位可可见见畸畸形形。胸胸部部斜斜位位或或侧侧位平片可确诊。位平片可确诊。治治疗疗上上：单单纯纯骨骨折折主主要要为为卧卧床床休休息息、局局部部固固定定（沙沙袋袋压压迫迫）、镇镇痛痛和和防防治治并并 发发症症。断断端端有有移移位位者者在在病病情情稳稳定定后后尽尽早早复复位位。如如胸胸骨骨骨骨折折的的牵牵引引（traction traction therapy therapy ofof sternalsternal fracturefracture）和和胸胸骨骨骨骨折折内内固固定定术术 (internal fixation o

16、finternal fixation of sternal sternal fracfrac ture ture ）第一节第一节气胸（气胸（pneumothoraxpneumothorax）分类分类 闭合性气胸（闭合性气胸（closedclosed pneumothorax pneumothorax）胸内压低于大气压。胸内压低于大气压。胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度。胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度。呼呼吸吸困困难难的的病病理理生生理理：伤伤侧侧肺肺呼呼吸吸面面积积减减少少，通气血流比例失衡，影响肺通气和换气功能。通气血流比例失衡，影响肺通气和换气功能。轻者无症状，重者有明显呼吸困难。轻者无

17、症状，重者有明显呼吸困难。体体检检：伤伤侧侧胸胸廓廓饱饱满满，呼呼吸吸活活动动度度降降低低，气气管管向向健健侧侧移位，伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音降低。移位，伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音降低。胸部胸部X X线线 开放性气胸（开放性气胸（openopen pneumothorax pneumothorax）空空气气出出入入量量与与胸胸壁壁伤伤口口大大小小有有密密切切关关系系，伤伤口口大大于于气气管管口口径径时时伤伤侧侧肺肺完完全全萎萎陷陷。如如伤伤侧侧胸胸内内压压显显著著高于健侧，纵隔向健侧移位，健侧肺扩张受限。高于健侧，纵隔向健侧移位，健侧肺扩张受限。呼呼吸吸困困难难、鼻鼻翼翼煽煽动动、口口唇唇发

18、发绀绀、颈颈静静脉怒张。脉怒张。胸部吸吮样伤口：胸部吸吮样伤口：伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口。吮样声音的伤口。体检：伤侧胸廓饱满，气管向健侧移位，伤体检：伤侧胸廓饱满，气管向健侧移位，伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失，严侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失，严重可伴有休克。重可伴有休克。胸部胸部X X线线开开放放性性气气胸胸急急救救处处理理要要点点：立立即即将将开开放放性性气气胸胸变变为为闭闭合合性性气气胸胸，赢赢得得挽挽救救生生命命的的时时间间，并迅速转送至医院。并迅速转送至医院。转转送送至至医医院院进进一一步步处处理理：给给氧氧，补补充充血血容容

19、量量，纠纠正正休休克克；清清创创(epluchageepluchage )、缝缝合合胸胸壁壁伤伤口口，并并胸胸腔腔闭闭式式引引流流；抗抗生生素素，鼓鼓励励病病人人咳咳嗽嗽排排痰痰；如如怀怀疑疑胸胸内内脏脏器器损损伤伤或或活活动动性性出出血，则开胸探查。血，则开胸探查。胸腔闭式引流术的适应症：胸腔闭式引流术的适应症：中中、大大量量气气胸胸、开开放放性性气气胸胸、张张力力性性气气胸胸 胸腔穿刺术治疗下气胸时增加者胸腔穿刺术治疗下气胸时增加者 需需使使用用机机械械通通气气或或人人工工通通气气的的气气胸胸或或血血胸复发者。胸复发者。张力性气胸（张力性气胸（tensiontension pneumoth

20、orax pneumothorax）气管、支气管或肺损伤处形成活瓣。气管、支气管或肺损伤处形成活瓣。呼呼吸吸困困难难的的病病理理生生理理：伤伤侧侧肺肺呼呼吸吸面面积积严严重重减减少少或或消消失失，纵纵隔隔明明显显向向健健侧侧移移位位，健健侧侧肺肺受受压压，通通气气血血流流比比例例失失衡衡，影影响响肺肺通通气气和换气功能；腔静脉回流受阻。和换气功能；腔静脉回流受阻。纵隔、皮下气肿纵隔、皮下气肿严严重重或或极极度度呼呼吸吸困困难难、烦烦躁躁、意意识识障障碍碍、大大汗淋漓、紫绀。汗淋漓、紫绀。气气管管明明显显移移向向健健侧侧，颈颈静静脉脉怒怒张张，多多有有皮皮下下气气肿肿。伤伤侧侧胸胸廓廓饱饱满满，

21、叩叩诊诊呈呈鼓鼓音音，听听诊诊呼呼吸音消失，严重可伴有休克。吸音消失，严重可伴有休克。胸部胸部X X线线张张力力性性气气胸胸是是可可迅迅速速致致死死的的危危急急重重症症。必必须须尽尽快快胸胸腔腔穿穿刺刺术术（thoracentesisthoracentesis ）穿穿刺刺排排气气，外外接接但但向向活活瓣瓣样样装装置置。进进一一步步处处理理同同。持持续续漏漏气气而而难难以以膨膨胀胀时时需需考考虑虑开胸探查术。开胸探查术。第第一一节节血血胸胸（hemothorax）胸膜腔内积血称为血胸，可与气胸膜腔内积血称为血胸，可与气胸同时存在。胸同时存在。胸胸腔腔内内积积血血主主要要来来源源：心心脏脏、胸胸内

22、内大大血血管管及及其其分分支支、胸胸壁壁、肺肺组组织织、膈膈肌和心包血管出血。肌和心包血管出血。病理生理：病理生理：失血致低血容量；内出血症状；胸内出血失血致低血容量；内出血症状；胸内出血压迫伤侧及健侧肺组织，呼吸面积减少；纵隔压迫伤侧及健侧肺组织，呼吸面积减少；纵隔移位影响腔静脉回流；感染性血胸（移位影响腔静脉回流；感染性血胸（infectivehemothorax）。）。凝固性血胸（凝固性血胸（coagulatinghemothorax）：）：出血量超过肺、心包、和膈出血量超过肺、心包、和膈肌运动所引起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积肌运动所引起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固。凝血机化

23、后形成纤维板，限制肺血发生凝固。凝血机化后形成纤维板，限制肺与胸廓活动，损害呼吸功能。当闭式胸腔引流与胸廓活动，损害呼吸功能。当闭式胸腔引流量减少，而体格检查和影像学检查发现血胸持量减少，而体格检查和影像学检查发现血胸持续存在的证据，应考虑凝固性血胸。续存在的证据，应考虑凝固性血胸。临床表现临床表现血血胸胸的的临临床床表表现现与与出出血血量量、速速度度和和个个人人体体质质有有关关。血血胸胸量量0.5L为为少少量量血血胸胸，0.5L1.0L为为中中量，量，1.0L为大量血胸。为大量血胸。低低血血容容量量表表现现：面面色色苍苍白白、脉脉搏搏细细速速、血血压压下下降降、末梢血管充盈不良。末梢血管充盈

24、不良。胸胸腔腔积积液液表表现现：呼呼吸吸急急促促、肋肋间间隙隙饱饱满满、气气管管向向健健侧侧移移位位、伤伤侧侧叩叩诊诊浊浊音音和和呼呼吸吸音音减减低低及及胸胸部部X线表现。胸穿抽出血液可明确诊断胸穿抽出血液可明确诊断进行性血胸征象：进行性血胸征象：1)持持续续性性脉脉搏搏加加快快、血血压压降降低低，或或虽虽经经补补充充血血容容量血压仍不稳定量血压仍不稳定2)闭式胸腔引流量每小时超过闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续持续3小时小时3)血血红红蛋蛋白白量量、血血红红细细胞胞计计数数和和红红细细胞胞比比容容进进行行性性降降低低，引引流流胸胸腔腔积积血血的的血血红红蛋蛋白白量量和和红红细细胞胞计

25、计数数与与周围血相接近。周围血相接近。l感染性血胸征象：感染性血胸征象：1)有畏寒、高热等感染的全身表现有畏寒、高热等感染的全身表现2)抽抽出出胸胸腔腔积积血血1ml，加加入入5ml蒸蒸馏馏水水，无无感感染染呈呈淡淡红红透透明明状状，出出现现混混浊浊或或絮絮状状物物提提示示感感染染3)胸胸腔腔积积血血无无感感染染时时红红细细胞胞：白白细细胞胞计计数数比比例例应应与与周周围围血血相相似似，即即500：1，感感染染时时白白细细胞胞计计数数明明显显增增加加，比比例例达达到到100：1可可确确诊诊为为感感染染性血胸。性血胸。4)积积血血涂涂片片和和细细菌菌培培养养发发现现致致病病菌菌有有助助于于诊诊断

26、，并可依此选择有效的抗生素。断，并可依此选择有效的抗生素。治疗治疗非非进进行行性性少少量量血血胸胸胸胸穿穿或或闭闭式式胸胸腔腔引引流流术术，及及时时排排出出积积血血，促促使使肺肺复复张张，改改善呼吸功能；并使用抗生素预防感染。善呼吸功能；并使用抗生素预防感染。闭闭式式胸胸腔腔引引流流术术指指征征应应放放宽宽。进进行行性性血血胸胸应应及及早早开开胸胸探探查查手手术术(thoracotomyforhemostasis)。凝凝固固性性血血胸胸应应待待伤伤员员情情况况稳稳定定后后尽尽早早手手术术(凝凝固固性性血血胸胸清清除除术术及及胸胸膜膜纤纤维维板板剥剥除除术术Operativeremovalofc

27、oagulatinghemothorAxordecorticatonoflung)，清清除除血血块块，并并剥剥除除胸胸膜膜表表面面血血凝凝块块机机化化而而形形成成的的薄薄膜膜；开开胸胸手手术术可可提提早早到到伤伤后后23天天，更更为为积积极极的的开开胸胸引引流流则则无无益益；但但明明显显推推迟迟手手术术时时间间可可能能使使清清除除肺肺表表面面纤纤维维蛋蛋白白膜膜变变得得困困难难，从从而而使使得得简简单单手术复杂化。手术复杂化。感感染染性性血血胸胸应应及及时时改改善善胸胸腔腔引引流流、排排尽尽感感染染性性积积血血或或脓脓液液。如如效效果果不不佳佳或或肺肺复复张张不不良良，应应尽尽早早手手术术清清

28、除除感感染染性性积积血血，剥离脓性纤维膜。剥离脓性纤维膜。近近年年来来VATS已已用用于于凝凝固固性性血血胸胸、感感染性血胸的治疗。染性血胸的治疗。第第 一一 节节 肺肺 挫挫 伤伤（pulmonarycontusion）多多见见于于钝钝性性伤伤患患者者，常常伴伴有有骨骨性性胸胸廓廓严严重损伤，如连枷胸：重损伤，如连枷胸：也也可可由由爆爆炸炸产产生生的的高高压压气气浪浪或或水水波波浪浪冲冲击击胸胸壁、撞击肺组织所致，称为肺爆震伤壁、撞击肺组织所致，称为肺爆震伤肺肺挫挫伤伤可可致致肺肺细细胞胞和和血血管管损损伤伤，出出血血进进入入肺肺实实质质，更更重重要要的的是是挫挫伤伤后后炎炎症症反反应应使使

29、炎炎性性细细胞沉积和炎性介质释放，胞沉积和炎性介质释放，临床表现：呼吸困难、咳血、血性泡沫临床表现：呼吸困难、咳血、血性泡沫痰及肺部啰音。痰及肺部啰音。胸部胸部X线：创伤初期线：创伤初期X线表现不明显，而线表现不明显，而伤后伤后2448小时变得明显：胸部损伤部位小时变得明显：胸部损伤部位深面肺的斑片状渗出区，严重时可广泛散深面肺的斑片状渗出区，严重时可广泛散在分布。在分布。治疗：肺挫伤本身无特殊治疗，可预防性应用抗生素。治疗：肺挫伤本身无特殊治疗，可预防性应用抗生素。肺肺挫挫伤伤最最主主要要的的危危险险是是发发展展为为急急性性肺肺损损伤伤（AcutelunginjuryALI），甚甚至至急急性

30、性呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合征征（AcuterespiratorydistressssyndromeARDS）。ARDS死死亡亡率率高高达达4050。近近年年来来提提倡倡采采用用保保护护性性机机械械通通气气的的策策略略（protectivemechanicventilationstrategy）来来治疗治疗ARDS，可使死亡率下降至可使死亡率下降至25。具体要求为：具体要求为：低低潮潮气气量量，减减少少通通气气气气体体流流率率，允允许许性性高高碳碳酸酸血血症症（permissivehypercarpnia）等等，避避免正常肺泡的进一步气压损伤免正常肺泡的进一步气压损伤。第十节第十节创伤性窒息创伤

31、性窒息（traumaticasphyxia）钝钝性性暴暴力力作作用用与与胸胸部部所所致致的的上上半半身身皮皮肤、粘膜的末梢毛细血管瘀血及出血性损害。肤、粘膜的末梢毛细血管瘀血及出血性损害。临床表现为面、颈、上胸部皮肤出现针临床表现为面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色瘀斑，以面部与眼眶部为明尖大小的紫蓝色瘀斑，以面部与眼眶部为明显。口腔、球结膜、鼻粘膜瘀斑，甚至出血。显。口腔、球结膜、鼻粘膜瘀斑，甚至出血。视网膜或视神经出血可导致失明。视网膜或视神经出血可导致失明。鼓膜破裂可导致外耳道出血、耳鸣、鼓膜破裂可导致外耳道出血、耳鸣、甚至听力障碍。伤后多数病人有暂时性意甚至听力障碍。伤后多数病人有

32、暂时性意识障碍、烦躁不安、头昏、谵忘甚至四肢识障碍、烦躁不安、头昏、谵忘甚至四肢痉挛性抽搐，瞳孔可扩大或极度缩小，痉挛性抽搐，瞳孔可扩大或极度缩小，上述表现可能与脑内轻微点状出血和上述表现可能与脑内轻微点状出血和脑水肿有关。若油轮诶静脉破裂，病人可脑水肿有关。若油轮诶静脉破裂，病人可发生昏迷或死亡。发生昏迷或死亡。瘀瘀血血及及出出血血性性损损害害，一一般般于于23周周后后自自行行吸吸收消退。收消退。病病人人预预后后取取决决于于压压力力大大小小、持持续续时时间间长长短短和和有无合并伤。有无合并伤。少少数数伤伤员员在在压压力力解解除除后后可可发发生生心心跳跳骤骤停停，应应做做好好充充分分抢抢救救准

33、准备备。一一般般病病人人在在严严密密观观察察下下对对症症处理，由合并伤者应针对具体伤情给与积极治疗。处理，由合并伤者应针对具体伤情给与积极治疗。第二章第二章脓胸（脓胸（Empyema）一、概述概述Generalconsideration1.定定义义：脓脓性性渗渗出出液液积积聚聚于于胸胸膜膜腔腔内内的的化化脓脓性性感感染染。脓脓胸胸可可发发生生于于任任何何年年龄龄，但但以以幼幼儿儿及年老体弱者多见。及年老体弱者多见。2.分类：分类：根据致病菌不同根据致病菌不同 l l化脓性脓胸化脓性脓胸 l l结核性脓胸结核性脓胸 l l特异病原性脓胸特异病原性脓胸根据病变范围根据病变范围全脓胸全脓胸局限性脓胸

34、（包裹性脓胸）局限性脓胸（包裹性脓胸）根据病理发展过程根据病理发展过程急性脓胸急性脓胸慢性脓胸慢性脓胸病因病因抗抗生生素素问问世世前前常常见见的的致致病病菌菌为为肺肺炎炎双双球球菌菌、链链球球菌菌、葡葡萄萄球球菌菌等等；现现今今多多为为金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌和和G杆杆菌菌，结结核核杆杆菌菌和和真真菌菌较较少少见见。多多数数脓脓胸胸为为多多种种细细菌菌混混合合感感染染，伴伴有有厌氧菌感染者成为腐败性脓胸。厌氧菌感染者成为腐败性脓胸。2.致病菌进入胸膜腔途径致病菌进入胸膜腔途径肺肺部部化化脓脓感感染染，特特别别是是靠靠近近胸胸膜膜的的病病变变，直直接接扩扩散散。因因为为支支气气管管肺肺炎炎常

35、常为为双双给给分分布布，故故而而可可发发生生双侧脓胸。双侧脓胸。胸部开放伤、肺损伤、气管及食管伤。胸部开放伤、肺损伤、气管及食管伤。邻邻近近感感染染灶灶扩扩散散，如如纵纵隔隔感感染染、膈膈下下脓脓肿肿、化化脓脓性性心心包包炎炎等等败败血血症症或或脓脓毒毒血血症症病病人人，细细菌菌经经血血循循环环到达胸膜腔。到达胸膜腔。胸胸腔腔手手术术污污染染，术术后后发发生生血血胸胸感感染染、支支气气管管胸胸膜膜瘘瘘、食管吻合口瘘等食管吻合口瘘等渗出期渗出期胸胸膜膜明明显显肿肿胀胀，有有大大量量渗渗出出，脓脓液液稀稀薄薄，胸胸膜膜表表面面有有较较薄薄的的纤纤维维蛋蛋白白沉沉积积，早早期期血血管管母母细细胞胞和

36、和纤纤维维母母细细胞胞开开始始增增生生，并并从从胸胸膜膜向向外外扩扩展展。此此期期若若能能排排尽尽脓脓液液，肺可完全膨胀。肺可完全膨胀。纤维化脓期纤维化脓期随随着着病病程程发发展展，脓脓细细胞胞及及纤纤维维蛋蛋白白增增多多，积积液液有有浆浆液液性性专专为为脓脓性性，且且易易分分割割形形成成多多个个脓脓腔腔，成成为为多多房房性性脓脓胸胸。此此期期虽虽有有大大量量纤纤维维蛋蛋白白沉沉积积于于肺肺、胸胸膜膜表表面面，壁壁层层胸胸膜膜明明显显；脏脏层层胸胸膜膜纤纤维维蛋蛋白白沉沉积积使使肺肺活活动动度度受受限限，但但清除浓汁及纤维蛋白后。肺仍可再膨胀。清除浓汁及纤维蛋白后。肺仍可再膨胀。以上两期基本上

37、属于临床的急性期以上两期基本上属于临床的急性期机机化化期期胸胸膜膜壁壁层层及及脏脏层层表表面面大大量量纤纤维维母母细细胞胞生生长长及及胶胶原原纤纤维维形形成成，随随之之毛毛细细血血管管张张入入纤纤维维板板中中，增增厚厚的的纤纤维维板板束束缚缚肺肺的的活活动动，如如不不进进行行纤纤维维板板剥剥脱脱术术，肺肺无无法法膨膨胀胀。此此期期已已进进入入慢慢性脓胸期。性脓胸期。一、一、急性脓胸急性脓胸（acuteemphysema）1.临床表现及诊断临床表现及诊断高热、脉速、食欲不振、全身不适、胸痛、高热、脉速、食欲不振、全身不适、胸痛、咳嗽、咳痰及白细胞增多，胸腔积脓较多时，咳嗽、咳痰及白细胞增多，胸腔

38、积脓较多时，并仍按胸闷、呼吸急促等，严重者伴有紫绀并仍按胸闷、呼吸急促等，严重者伴有紫绀和休克。和休克。患患侧侧呼呼吸吸运运动动减减弱弱，肋肋间间隙隙饱饱满满，叩叩诊诊呈呈浊浊音音，纵纵隔隔向向健健侧侧移移位位，呼呼吸吸音音减减弱弱或或消消失失。局局限限性性脓脓胸胸，在在病病变变部部位位即即出出现现相相应应体体征征。但但位位于叶间裂的局限性脓胸多无阳性体征。于叶间裂的局限性脓胸多无阳性体征。胸胸部部X线线可可见见患患侧侧胸胸腔腔呈呈均均匀匀一一致致的的密密度度增增高高影影，称称典典型型的的S形形（Ellis线线），大大量量积积液液患患侧侧呈呈大大片片致致密密阴阴影影；如如伴伴有有支支气气管管、

39、食食管管瘘瘘可可出出现现气气液液平平面面，局局限限性性脓脓胸胸与与相相应应部部位位呈呈包包裹裹阴阴影。影。CT有有助助于于判判断断脓脓腔腔大大小小、部部位位及及对对少少量脓胸的显示。量脓胸的显示。B超超可可帮帮助助确确定定胸胸腔腔积积液液部部位位及及范范围围，帮助脓胸穿刺定位。帮助脓胸穿刺定位。胸胸腔腔穿穿刺刺抽抽出出脓脓液液即即可可确确诊诊，将将脓脓液液送检，并作细菌培养和药敏试验。送检，并作细菌培养和药敏试验。治疗治疗治疗原则；治疗原则；控控制制感感染染、积积极极排排尽尽胸胸膜膜腔腔积积脓脓，尽尽快促进肺膨胀和支持治疗。快促进肺膨胀和支持治疗。支支持持治治疗疗给给与与足足量量维维生生素素、

40、高高蛋蛋白白饮饮食食，对对于于体体质质衰衰竭竭及及贫贫血血病病人人，可可少少量量多多次输注新鲜血。次输注新鲜血。控控制制感感染染选选用用有有效效、足足量量抗抗生生素素控控制制感感染染，并并根根据据细细菌菌培培养养及及药药敏敏试试验验，及及时时调整抗生素。调整抗生素。排排除除胸胸腔腔积积脓脓及及时时排排除除胸胸腔腔积积脓脓是是脓脓胸胸治治疗疗的的关关键键，不不仅仅可可以以减减轻轻感感染染中中毒毒症症状状，而而且且可可促促使使肺肺膨膨胀胀，对对恢恢复复肺肺功功能能具具有积极作用。常用方法：有积极作用。常用方法：脓腔穿刺脓腔穿刺适适用用于于渗渗出出期期，其其脓脓汁汁稀稀薄薄，易易于于抽抽出，抽脓后胸

41、腔内注入一定量的抗生素。出，抽脓后胸腔内注入一定量的抗生素。闭式引流闭式引流经经多多次次穿穿刺刺抽抽脓脓无无明明显显好好转转、积积脓脓又又增增加加或或脓脓液液稠稠厚厚不不易易抽抽出出者者，腐腐败败向向脓脓胸胸或或脓脓气气胸胸，穿穿刺刺抽抽脓脓有有困困难难的的包包裹裹性性脓脓胸胸病例，宜行胸腔闭式引流。低位、通畅。病例，宜行胸腔闭式引流。低位、通畅。早期脓胸廓清术早期脓胸廓清术经经胸胸腔腔闭闭式式引引流流后后不不见见好好转转或或脓脓腔腔分分割割形形成成多多房房性性脓脓胸胸，可可行行早早期期脓脓胸胸廓廓清术。除常规开胸外，目前多采用清术。除常规开胸外，目前多采用VATS。三、慢性脓胸慢性脓胸（ch

42、ronicemphysema）1.急急性性脓脓胸胸与与慢慢性性脓脓胸胸没没有有截截然然的的分分界界线线，一般急性脓胸超过一般急性脓胸超过3个月则进入慢性脓胸期。个月则进入慢性脓胸期。2形成慢性脓胸的主要原因：形成慢性脓胸的主要原因：l l急急性性脓脓胸胸引引流流不不及及时时，引引流流部部位位不不当当，引引流流管管过过细细，插插入入深深度度不不恰恰当当，或或过过早早拔拔除除引引流流管。管。异物存留于胸膜腔内异物存留于胸膜腔内伴有支气管胸膜瘘或食管瘘伴有支气管胸膜瘘或食管瘘特发性感染，如结核、真菌及寄生虫特发性感染，如结核、真菌及寄生虫邻近组织有慢性感染，如肋骨骨髓炎、膈下脓邻近组织有慢性感染，如

43、肋骨骨髓炎、膈下脓肿、肝脓肿肿、肝脓肿临床表现及诊断临床表现及诊断全全身身中中毒毒症症状状及及营营养养不不良良，如如低低热热、乏乏力力、消消瘦瘦、贫贫血血及及低低蛋蛋白白血血症症，并并有有气气促促、咳咳嗽嗽、咳脓痰等症状。咳脓痰等症状。患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄、呼吸运动减患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄、呼吸运动减弱，叩诊浊音，呼吸音明显减弱或消失，气管弱，叩诊浊音，呼吸音明显减弱或消失，气管及纵隔偏向患侧，部分病人有杵状指趾。及纵隔偏向患侧，部分病人有杵状指趾。胸胸部部X线线胸胸膜膜肥肥厚厚，肋肋间间隙隙变变窄窄及及大大片片密密度度增增高高模模糊糊阴阴影影，膈膈肌肌升升高高，纵纵隔隔移移向向患患侧。

44、必要时侧。必要时CT、支气管镜检查支气管镜检查未未作作胸胸腔腔引引流流的的脓脓胸胸，应应行行脓脓腔腔穿穿刺刺，抽抽出出脓脓液液化化验验检检查查，并并作作细细菌菌培培养养及及药药敏敏试试验验。已已有有引引流流者者，应应了了解解窦窦道道与与脓脓腔腔的的关关系系，必必要要时时可可行行窦窦道道及及脓脓腔腔造造影影，为为进进一一步步治治疗疗提供依据。提供依据。治疗治疗治疗原则：治疗原则：改善营养，提高机体抵抗力改善营养，提高机体抵抗力去除造成慢性脓胸的病因，清除感染，闭合脓腔去除造成慢性脓胸的病因，清除感染，闭合脓腔尽可能保存和恢复肺功能尽可能保存和恢复肺功能加加强强营营养养支支持持治治疗疗给给与与足足

45、量量维维生生素素、高高蛋蛋白白饮饮食食，对对于于体体质质衰衰竭竭及及贫贫血血病病人人，可可少少量量多多次次输注新鲜血。输注新鲜血。脓腔引流脓腔引流已已行行胸胸腔腔闭闭式式引引流流者者，若若脓脓腔腔大大、脓脓液液稠稠厚厚、胸胸腔腔闭闭式式引引流流通通畅畅性性差差，胸胸腔腔粘粘连连、纵纵隔隔固固定定，方方可可改改为为胸胸腔腔开开放放式式引引流流(openchestdrainagewithtube)。待待脓脓腔腔容容积积测测定定少少于于10ml，可可拔拔除除引引流流管，瘘道自然愈合。管，瘘道自然愈合。原原有有脓脓腔腔引引流流不不畅畅或或引引流流部部位位不不当当的的病病人人，应应重重新新调调整整引引流

46、流，以以排排出出胸胸腔腔积积脓脓，为为以以后后手手术术创创造造条条件件，少少数数病病人人还还可可因因引引流流改改善善后后而而使使脓脓腔腔闭闭合合。分分为为经经肋肋间间胸胸腔腔闭闭式式术术（closedchestdrainageby intercostal tube）和和经经肋肋骨骨床床胸胸腔腔闭闭式式（closedchestdrainagebyribresection）手术治疗：手术治疗：胸膜纤维板剥脱术胸膜纤维板剥脱术(Decortication)玻玻璃璃壁壁层层及及脏脏层层增增厚厚的的纤纤维维板板，消消除除脓脓腔腔，恢恢复复胸胸壁壁呼呼吸吸运运动动，并并使使肺肺重重新新膨膨胀。者是慢性脓胸

47、较理想的治疗方法。胀。者是慢性脓胸较理想的治疗方法。仅仅适适用用于于肺肺内内无无病病变变，剥剥离离后后肺肺能能够够膨膨胀的病例。胀的病例。胸膜外胸膜外骨骨 成成 形形 胸胸 廓廓 成成 形形 术术 (Extrapleural/OsteoplasticThoracoplasty)手术切除与脓腔相应的肋骨，切除壁层纤维板手术切除与脓腔相应的肋骨，切除壁层纤维板进入脓腔，清除脏层胸膜上的肉芽组织和脓苔。如有进入脓腔，清除脏层胸膜上的肉芽组织和脓苔。如有支气管胸膜瘘，游离瘘口，切除不健康的残端，丝线支气管胸膜瘘，游离瘘口，切除不健康的残端，丝线缝合，并使胸壁塌陷；如脓腔较大，应游离胸壁带蒂缝合，并使胸

48、壁塌陷；如脓腔较大，应游离胸壁带蒂肌瓣或和带蒂大网膜填塞肌瓣或和带蒂大网膜填塞(thepleuralspacefilledwithmuscleflapsandomentum)，消灭脓腔。消灭脓腔。适适用用于于病病程程长长，肺肺组组织织有有纤纤维维化化，肺肺内内有有活活动动性结核病灶或存在有支气管胸膜瘘者性结核病灶或存在有支气管胸膜瘘者胸膜肺切除术（胸膜肺切除术（pleuropneumonectomy）慢慢性性脓脓胸胸伴伴有有肺肺内内广广泛泛病病变变，如如肺肺脓脓肿肿、支支气气管管扩扩张张或或支支气气管管胸胸膜膜瘘瘘，应应根根据据病病变变范范围围，将将脓胸纤维板与病肺一并切除。脓胸纤维板与病肺一并切除。此此手手术术较较复复杂杂，出出血血多多，危危险险性性较较大大，应应严严格掌握适应症并做好充分的准备。格掌握适应症并做好充分的准备。