危重症患者人工气道管理.ppt

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1、危重病人气道管理危重病人气道管理气道管理气道管理v保证气道的通畅保证气道的通畅v气道的湿化气道的湿化v气囊管理气囊管理v呼吸机管道的护理呼吸机管道的护理v预防意外拔管预防意外拔管v院内感染的预防院内感染的预防气道 自然气道：自然气道有发音、湿润、防止误吸、咳嗽以及维护气管的功能。人工气道：为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。确保气道通畅确保气道通畅v复苏和生命支持的第一步复苏和生命支持的第一步是确保气道通畅是确保气道通畅 v这是肺进行气体交换的基这是肺进行气体交换的基础础v方法：手法与体位、口咽方法：手法与体位、口咽管、人工气道管、人工气道人工气道人工气道：为保证气道

2、通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。气管切开 喉罩 气管插管人工气道对患者有哪些不良影响 1.1.破坏呼吸道的的正常防御机制破坏呼吸道的的正常防御机制 2.2.抑制正常咳嗽反射抑制正常咳嗽反射 3.3.影响患者的语言交流影响患者的语言交流 4.4.患者的自尊受到影响患者的自尊受到影响 人工气道应用过程中存在各种问题1 1、套囊漏气、套囊漏气2 2、位置不正确、位置不正确3 3、痰、痰/血堵塞血堵塞4 4、湿化问题、湿化问题5 5、气管食管瘘、气管食管瘘6 6、呼吸机相关肺炎、呼吸机相关肺炎7、鼻窦炎、鼻窦炎8、口腔溃疡口腔溃疡9、气道出血气道出血10、局部黏膜坏死局部黏膜坏死1

3、1、意外脱管意外脱管12、院内交叉感染院内交叉感染人工气道管理的重要性 人工气道的管理包括：人工气道的管理包括：人工气道的建立人工气道的建立 -与医生相关与医生相关 人工气道的维护人工气道的维护 -与护士相关与护士相关 气管插管导管的护理 气管切开导管的护理人工气道导管的护理 气囊的管理 密闭固定气道，保证潮气量的供给密闭固定气道，保证潮气量的供给 防止口腔和胃内容物的误吸防止口腔和胃内容物的误吸 协助气管导管的固定协助气管导管的固定理想的气囊压力理想的气囊压力：18.421.8mmHg影响因素：影响因素：注气量注气量、导管类型、导管型号导管类型、导管型号、病人身高、体重和体位病人身高、体重和

4、体位监测频率监测频率：每每4H监测一次监测一次气囊的作用气囊的作用最小漏气技术（最小漏气技术（MLT）最小闭合容量技术（最小闭合容量技术（MOV）气囊定期放气？气囊定期放气？如何清除气囊上滞留物气流冲击法气流冲击法在气囊放气的同时，通过呼吸在气囊放气的同时，通过呼吸机或手动皮囊经人工气道给予较大机或手动皮囊经人工气道给予较大的潮气量，在塌陷的气囊周围形成的潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，将滞留物冲到口腔，从而达正压，将滞留物冲到口腔，从而达到清除气囊上分泌物，到清除气囊上分泌物，持续声门下吸引持续声门下吸引在声门与气囊间放一引流管，在声门与气囊间放一引流管，放置的背侧气囊上缘并固定，与气放置

5、的背侧气囊上缘并固定，与气管套管并行引出体外，可接负压吸管套管并行引出体外，可接负压吸引装置持续吸引分泌物引装置持续吸引分泌物保持人工气道通畅吸痰v吸痰时机的掌握v吸痰管的选择v吸痰的方式吸痰时机的掌握 以前常规一小时或两小时定时吸痰，多数可造成病人的气道损伤，现在多采用非定时性吸痰技术 如何判断病人是否需要吸痰？非定时性吸痰技术 v病人出现呛咳，有痰液的回动等明显指征。v上机病人排除管路扭曲等各种因素外，气道压力增高、峰压报警，根据波形判断。v双肺听诊时有痰鸣音存在。vSPO2下降（肺功能正常时SPO2大于95%，老年肺病时，SPO2大于88%）v需要鼻饲的患者要鼻饲前翻身拍背，充分吸痰后给

6、气囊内冲气35ml,再行鼻饲。吸痰管的选择 v吸痰管的外径不超过气管插管内径的1/2，若过粗产生的负压过大，可造成肺内负压，使肺泡陷闭；若过细，则吸痰不畅。v吸痰管长度应在45-60cm，有1-2个侧空为宜。7mm的气管插管应选择12Fr，8mm的应选择14Fr。吸痰的方式v开放式吸痰v密闭式吸痰v纤支镜下吸痰v深吸痰v浅吸痰开放式吸痰与密闭式吸痰的比较项 目 开放式吸痰 密闭式吸痰方 式患者暂停机械通气患者持续机械通气时 间较长短暂吸痰效果不能很好把握吸痰管、插入深度，易造成气道粘膜损伤及吸痰不彻底能确切吸痰深度，可减少气道粘膜损伤及定位痰液多的部位行彻底吸痰污染程度产生大量含菌微粒，污染各

7、种物品表面易造成空气污染和交叉感染不造成空气污染，且能避免吸痰引起的交叉感染耐受程度不易耐受，易烦躁，容易引起胸闷，气急，剧烈呛咳及呼吸困难等表现易耐受，稍烦躁，无明显胸闷气促及呼吸困难，有呛咳心 率增快，易因暂停脱机缺氧致使心律失常增快，不会因脱机缺氧致使心律失常密闭式吸痰管的更换v推荐：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换(1B)呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)中华医学会重症医学分会人工气道的湿化v为什么要湿化？保护气道、利于廓清、改善通气功能 适当的液体入量可以达到湿化目的v方法：1、加热湿化 2、雾化加湿 3、气道内直接注入 4、人工鼻的应用加热湿化

8、器 将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。雾化加湿利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而雾滴则与温度无关，颗粒越多，密度越大。热湿交换器(人工鼻)通过呼出气体中的热通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气体进定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少

9、呼吸行加温和湿化，减少呼吸道失水道失水。不适于痰多、粘或不适于痰多、粘或气道有出血的病人气道有出血的病人湿化液选择 湿化液的种类有：v无菌注射用水：低渗，保持呼吸道粘膜纤毛功能，主要用于痰液极度粘稠、严重脱水、高热患者。v生理盐水：等渗，维持纤毛功能，较常用。但水份蒸发后在局部形成高盐环境，加重对局部的刺激和使气道粘膜失水，所以国外已不将作为常规滴药。v0.45氯化钠：低渗，失水后接近等渗，局部刺激性小，现较常用。v1.25碳酸氢钠：具有皂化功能，使局部形成弱碱性，可以软化痰痂，时痰液变稀薄，湿化效果可靠气管内滴注 气道内滴注液体：不科学，但广泛应用 1、短期内脱机可用，长期带管脱机效果差，2

10、、建议用T管接湿化器（含氧气）装置进行 3、临时可用23苏打水清洁导管内壁，滴入盐水浓度0.45左右，0.2ml/min速度滴入 4、5苏打水只在真菌感染者局部用，哮喘病人注意高渗问题湿化装置的选择v建议：机械通气患者可采用HMEs或含加热导丝的HHs作为湿化装置(2B)v推荐：机械通气患者若使用HMEs，每57天更换1次，当HMEs受污、气道阻力增加时应及时更换(1B)呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)中华医学会重症医学分会呼吸机管道的护理v分类：成人与儿童管道，区别在于管分类：成人与儿童管道，区别在于管 腔粗细与其顺应性腔粗细与其顺应性 v材料：硅胶、材料：硅胶、PVCPVC

11、材料材料v消毒方法：物理消毒法、化学消毒法消毒方法：物理消毒法、化学消毒法v更换时间：更换时间：24h24h、48h48h、72h72h、一周、一周呼吸机环路更换频率1960年1980年，824小时更换呼吸机管道1982年Craven 收集吸入气，并进行培养。建议 48小时更换呼吸机管道预防VAP循证医学建议 建议：每例病人都使用经严格消毒的通气管道；如果管道被肉眼可见的血、呕吐物、脓痰污染，则进行更换；但不必定期更换通气管道。推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸回路(1A)呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)中华医学会重症医学分会非计划性拔管（UEX）UEX UEX 的定义是的定义

12、是:未经医护人员同意未经医护人员同意,病人将插管拔除或插管脱落病人将插管拔除或插管脱落(包括医疗操作脱管包括医疗操作脱管)。Company LogoUEX人工气道增加增加ICU死亡率死亡率气道损伤气道损伤误吸和误吸和VAP增加治疗增加治疗费用费用增加增加ICU住院天数住院天数非计划性非计划性拔管的危害拔管的危害机械通气机械通气时间延长时间延长非计划性拔管（UEX）原因v置管不适：疼痛、紧张、舒适改变置管不适：疼痛、紧张、舒适改变v与置管方式及种类有关与置管方式及种类有关v导管固定方式欠妥导管固定方式欠妥v未及时持续使用镇静剂未及时持续使用镇静剂v未采取适当有效的肢体约束未采取适当有效的肢体约束

13、v健康宣教不到位健康宣教不到位v护士的知识、经验不足，巡视不到位护士的知识、经验不足，巡视不到位v医疗护理操作失当医疗护理操作失当非计划性拔管（UEX）特点v自行拔管人群的年龄特点：多见于高龄病人自行拔管人群的年龄特点：多见于高龄病人v发生自行拔管时间特点：发生于夜间的计划外拔管率发生自行拔管时间特点：发生于夜间的计划外拔管率高于白天高于白天v意外拔管患者多为清醒或昏迷躁动患者意外拔管患者多为清醒或昏迷躁动患者v患者发生患者发生UEX UEX 与护士的工作经验有关与护士的工作经验有关意外拔管的预防对策恰当的插管固定恰当的插管固定合理的人员安排规范护理操作有效的肢体约束有效的肢体约束加强业务学习

14、合理使用镇静剂对策对策加强沟通适时拔管撤机气插导管固定及约束法发生UEX后的处理v无创机械通气无创机械通气v重新插管重新插管v严密监护，吸氧严密监护，吸氧v促进排痰，保持呼吸道通畅促进排痰，保持呼吸道通畅392023/2/1039院内感染与VAP启动MV(机械通气）24h24h后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。MV最初最初4 4天天内发生的肺炎为早发性早发性VAPVAP，5 5天天者为晚发性晚发性VAPVAP4040美国目前推行的预防VAP bundlev床头抬高至少30度Head of bed 30 v每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedatio

15、n Holiday/weaningv尽早停用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease(PUD)Prophylaxisv口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时Oral care v深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis(DVT)Prophylaxisv插管气囊上方分泌物的吸引推荐的呼吸机相关肺炎预防措施v如无禁忌证，应将床头抬高30-45；v对存在HAP高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每26小时一次；v鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动；鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动；v指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引

16、流；指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流；v严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；v对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循医务人员必须遵循手卫生规则；v建议使用可吸引的气管导管，建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流；4142呼吸机螺纹管呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化器湿化器添加水使用灭菌蒸馏水，每天更换；螺纹管冷凝水冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道；

17、对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数；管，减少插管天数；正确进行呼吸机及相关配件的消毒。推荐的呼吸机相关肺炎预防措施VAP预防优化干预策略v如无禁忌证，应将床头抬高30-45；v声门下分泌物引流（预计置管72H，使用气囊上方带侧孔的气管导管）；v每日按需口腔护理至少4次（2-6小时1次）；v套囊压力监测，每天3次测压（25-30cmH2O）；v集水杯始终保持在最低位，冷凝水及时倾倒；v每天评估是否可以撤机和拔管；v放气或拔除气管插管前应确认气囊上方分泌物已被清除。预防VAP-无禁忌床头抬高30-45v仰卧位与半卧位仰卧位与半卧位 VAP发

18、病率发病率仰卧 23半卧半卧 5 544推荐：机械通气患者应抬高床头以降低VAP的发病率(1C)呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)中华医学会重症医学分会预防VAP-口腔护理vQ4-6Hv洗必泰溶液v吸引、冲洗、擦洗v口插管固定器的清洁与更换 减少口腔内细菌45推荐：机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可降低VAP的发病率(1C)呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)中华医学会重症医学分会预防VAP-气囊的管理v气囊的管理压力25-30cmH2O目前认为气囊不必常规放气目前认为气囊不必常规放气,因为放气后因为放气后1 1小时内气囊压迫过的黏膜毛细小时内气囊压迫过的黏膜毛细血

19、管血流也难以恢复。只需非常规放气或调整气囊的压力。气囊放气时血管血流也难以恢复。只需非常规放气或调整气囊的压力。气囊放气时最好两人操作最好两人操作,边放边吸渗漏的分泌物。边放边吸渗漏的分泌物。监测频率：每监测频率：每4-8h4-8h监测一次监测一次气囊压力不足将使气囊压力不足将使VAPVAP的风险增加的风险增加4 46 6倍倍 46建议：机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊压力(2C)建议：持续控制气管内导管的套囊压力可降低VAP的发病率(2B)呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)中华医学会重症医学分会预防VAP-声门下吸引v分泌物在声门下间隙潴留 v声门下气道及口鼻咽腔细菌定植

20、方法：1.间断吸引：每2小时抽吸或吸痰后吸引 2.持续吸引：压力-15-20kp（或100150mmHg）47一项实验发现 不予以声门下分泌物吸引和气囊持续低压力(20cmH2O)使得VAP的相对危险度分别增加了7.5倍和4.2倍。v推荐：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流(1B)呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)中华医学会重症医学分会48预防VAP-呼吸道的管理v吸入气体的加温、加湿管理 肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高研究证明气道内滴入生理盐水对痰液的粘稠度没有影响研究证明气道内滴入生理盐水对痰液的粘稠度没有影响,起不到起不到稀释痰液

21、的作用稀释痰液的作用,反而容易引发呼吸机相关性肺炎（反而容易引发呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）v呼吸道分泌物的清除49预防VAP-呼吸机管路的管理呼吸机管路的消毒 呼吸机管路的更换（湿化水的更换）冷凝水的处理密闭式吸痰管与人工鼻过滤器50预防VAP-拔管时v拔管前的物品准备v拔管前的患者准备v拔管中的护理配合：松气囊、吸引、拔管的配合v拔管后的观察51预防VAP-管饲的问题肠内营养时机的选择喂养管的选择体位胃内容物的观察鼻饲的注意事项52建议：机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低VAP的发病率(2B)呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)中华医学会重症医学分会强调洗手！多数院内感染的病原菌主要通过手的接触传播，医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。推荐：加强医护人员手卫生可降低VAP的发病率(IC)呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)中华医学会重症医学分会小 结 人工气道是纠正患者的缺氧状态、改善通气功能、治疗呼吸衰竭的重要手段。但人工气道毕竟是非生理性的，它破坏了呼吸道的的正常机制，而且人工气道应用过程中会存在各种并发症。所以加强人工气道的管理是危重症患者治疗中不可或缺的重要措施。