外科护理学之急性脑血管病病人护理.ppt

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1、急性脑血管病病人的护理急性脑血管病病人的护理神经系统神经系统u脑血管疾病（脑血管疾病（CVDCVD）是各种由各种病是各种由各种病因使脑血管发生病变而导致脑功能障因使脑血管发生病变而导致脑功能障碍的一组疾病的总称。碍的一组疾病的总称。u脑卒中脑卒中是急性脑循环障碍迅速导致局是急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件。限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件。u发病率高：发病率高：120-180/10120-180/10万万；u致残率高致残率高：75%75%；u死亡率高：死亡率高：100 100余万余万 /年年是目前人类疾病的三大死亡原因之一是目前人类疾病的三大死亡原因之一一、脑血管疾病的

2、定义一、脑血管疾病的定义常见病常见病 多发病多发病 三大死亡三大死亡原因之一原因之一 遗留瘫痪、失遗留瘫痪、失语等严重残疾语等严重残疾 社会和家社会和家庭带来沉庭带来沉重负担重负担 CVDCVD 二、脑二、脑血管疾病的分类血管疾病的分类1.按起病缓急：按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。急性和慢性脑血管疾病。2.根据神经功能缺失症状的持续时间分为：根据神经功能缺失症状的持续时间分为：TIA（小于小于24小时）和小时）和脑卒中脑卒中（超过（超过24小时）小时）3.按性质按性质出血性出血性缺血性缺血性蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑出血脑出血脑梗死脑梗死脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞脑血管疾病的危险

3、因素脑血管疾病的危险因素可干预可干预v高血压高血压v糖尿病糖尿病v心脏病心脏病vTIATIA或脑卒中病史或脑卒中病史v其他：肥胖、无症其他：肥胖、无症状性颈动脉狭窄、状性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎等治疗、脑动脉炎等 不可干预不可干预v年龄年龄v性别性别v种族种族v遗传因素遗传因素 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作（TIA）重点与难点重点与难点教学重点教学重点：短暂性脑缺血病人的临床表现、短暂性脑缺血病人的临床表现、治疗要点及护理措施。治疗要点及护理措施。教学难点：教学难点：短暂性脑缺血病人的临床表现及护理措施。短暂性脑缺血病人的临床表现及护理措施。情境案例情境案

4、例 单单 ，女，女，5656岁，反复发作性突然左岁，反复发作性突然左手麻木一个月来诊，手麻木一个月来诊，患者一个月前无诱因出现多次头晕、左患者一个月前无诱因出现多次头晕、左手麻木无力，每次发作持续大约手麻木无力，每次发作持续大约3030分钟左分钟左右，均在短时间内恢复，无其他不适。右，均在短时间内恢复，无其他不适。查体：查体：BP150/95mmHgBP150/95mmHg，体型肥胖，神清，体型肥胖，神清语利，心肺腹（语利，心肺腹（-），四肢肌力正常，病理），四肢肌力正常，病理反射（反射（-）请思考请思考:1、患者的医疗诊断是什么、患者的医疗诊断是什么?依据？依据？2、主要的护理诊断是什么？、

5、主要的护理诊断是什么？3、需采取那些护理措施？、需采取那些护理措施？问题：TIA概述概述概概念念：是是局局灶灶性性脑脑缺缺血血导导致致突突发发短短暂暂性性可可逆逆性性脑脑功功能能障障碍。碍。一一般般每每次次发发作作持持续续数数分分钟钟至至数数小小时时，2424小小时时内内完完全全恢恢复复。短暂性脑缺血发作好发于短暂性脑缺血发作好发于50507070岁，男性多于女岁，男性多于女性。性。TIATIA病因和发病机制病因和发病机制基础：动脉粥样硬化基础：动脉粥样硬化脑脑血管的狭窄、血管的狭窄、痉挛痉挛微栓子学说微栓子学说血液动力学因素血液动力学因素血液成分改变血液成分改变临临床表现床表现TIATIA基

6、本临床特征基本临床特征 发作性发作性 短暂性短暂性 症状症状2424小时内完全缓解；小时内完全缓解；可逆性可逆性 症状可完全恢复，症状可完全恢复，无后遗症无后遗症 反复性反复性 每次发作出现的局灶症状符每次发作出现的局灶症状符 合一定的血管供应区合一定的血管供应区临临床表现床表现颈内动脉系颈内动脉系统统TIA 病灶病灶对侧对侧单肢无力单肢无力或轻度瘫或轻度瘫痪，对侧感觉障痪，对侧感觉障碍碍.特征性的症状：眼特征性的症状：眼动动脉交叉脉交叉瘫（短瘫（短暂的暂的单眼单眼失明、病失明、病变侧变侧HornerHorner征）征）优优势半球缺血势半球缺血:可有可有失语失语椎基底动脉系椎基底动脉系统统TI

7、A 以以眩晕眩晕为常见症状为常见症状 一般一般不伴耳鸣不伴耳鸣 特征性的症状：特征性的症状：跌倒发作跌倒发作 短暂性全面遗忘症短暂性全面遗忘症 辅助检查：辅助检查：CT、MRI正常正常DSATCD:血管狭窄、粥样硬化。血管狭窄、粥样硬化。治治 疗疗病因治疗病因治疗药物治疗：药物治疗：抗血小板聚集药：抗血小板聚集药：阿司匹林、阿司匹林、潘生丁、噻氯吡啶潘生丁、噻氯吡啶 抗凝药物：肝素抗凝药物：肝素 钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂：西比灵、尼莫地平西比灵、尼莫地平 血管扩张剂血管扩张剂、扩容、扩容 外科治疗外科治疗常用护理诊断常用护理诊断知识缺乏：知识缺乏：缺乏本病的防治知识缺乏本病的防治知识潜在并发

8、症：潜在并发症：脑卒中脑卒中有受伤的危险：有受伤的危险：与突发眩晕、平衡失调有与突发眩晕、平衡失调有关关护理措施护理措施 1.1.一般护理一般护理 生活规律，适当参加体育锻炼生活规律，适当参加体育锻炼、减肥。、减肥。饮饮食食指指导导：给给予予低低脂脂、低低胆胆固固醇醇、低低盐盐饮饮食食，忌忌刺刺激激性性及及辛辛辣辣食食物物，戒戒烟烟少少饮饮酒酒，避避免免暴暴饮暴食饮暴食 护理措施护理措施2.2.用药指导：用药指导：在在抗抗凝凝药药物物治治疗疗期期间间，应应密密切切观观察察有有无无出出血血倾倾向向，及及时时测测定定出出凝凝血血时时间间及及凝凝血血酶酶原原时时间间，一一旦旦出出现现情情况况及及时时

9、给给予予相相应应的的处处理理。坚持按医嘱服药，不可随意停药或换药坚持按医嘱服药，不可随意停药或换药护理措施护理措施3.3.健康指导健康指导 疾疾病病知知识识指指导导：释释疾疾病病知知识识，帮帮助助病病人人消消除的恐惧心理。除的恐惧心理。应应避避免免各各种种引引起起循循环环血血量量减减少少、血血液液浓浓缩缩的的因因素素，如如大大量量呕呕吐吐、腹腹泻泻、高高热热、大大汗汗等，以防诱发脑血栓形成。等，以防诱发脑血栓形成。定期门诊复查。定期门诊复查。脑脑 梗梗 死死 cerebral infarction,CI cerebral infarction,CI 重点与难点重点与难点教学重点教学重点：脑梗死

10、脑梗死病人的临床表病人的临床表现、治疗要点及护理现、治疗要点及护理措施。措施。教学难点：教学难点：脑梗死脑梗死病人的临床表病人的临床表现及护理措施。现及护理措施。概述概述 是是指指脑脑血血液液供供应应障障碍碍引引起起的的缺缺血血、缺缺氧氧而而发生的缺血性坏死或脑软化。发生的缺血性坏死或脑软化。在脑血管疾病中最常见，占在脑血管疾病中最常见，占6090%。临床最常见的类型：临床最常见的类型：脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞脑血栓形成脑血栓形成 情境案例情境案例 病人，男，病人，男，5555岁，晨起发现左侧肢体岁，晨起发现左侧肢体麻木，中午开始不能活动。有高血压病史麻木，中午开始不能活动。有高血压

11、病史3 3年。查体：年。查体：BP160BP16090mmHg90mmHg，神志清楚，神志清楚，语言流利，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左语言流利，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左侧肢体偏瘫，左侧病理征阳性，左侧痛觉侧肢体偏瘫，左侧病理征阳性，左侧痛觉减退，双眼左侧偏盲。减退，双眼左侧偏盲。结合该病人实际情况，结合该病人实际情况，我们应从哪些方面进我们应从哪些方面进行系统化整体护理行系统化整体护理（即护理程序）？（即护理程序）？概概 念念指指颅颅内内外外供供应应脑脑部部的的动动脉脉血血管管壁壁因因各各种种原原因而发生狭窄或因而发生狭窄或闭塞，闭塞，在在此此基基础础上上形形成成血血栓栓，引引起起该该血血管管

12、供供血血范范围围内内的的脑脑组组织织梗梗塞塞性性坏坏死死，出出现现相相应应的的神神经经系统症状和体征。系统症状和体征。病病 因因脑动脉粥脑动脉粥样硬化样硬化 高血压高血压常与动脉硬化并存常与动脉硬化并存其次其次为各种病因所致的为各种病因所致的脑动脉炎、红细胞增多脑动脉炎、红细胞增多症、弥漫性血管内凝血症、弥漫性血管内凝血的早期等的早期等 发病机制发病机制动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉内膜炎动脉内膜炎血管内皮损伤血管内皮损伤血小板黏附血小板黏附白色血栓白色血栓TXA2、5-HT、PAF 红色血栓红色血栓管腔狭窄、闭塞管腔狭窄、闭塞血流缓慢、停止血流缓慢、停止临床表现临床表现好好发人群：发人群：中中

13、年以后，多见于年以后，多见于50506060岁以上的岁以上的病人病人起病：起病：较缓，较缓，常在安静或休息状态下发病常在安静或休息状态下发病，1-1-3 3天达高峰天达高峰先兆：先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕等）约头晕等）约25%25%人有人有TIATIA发作史发作史多数病人无意识障碍及生命体征的改变多数病人无意识障碍及生命体征的改变 临床表现临床表现颈内动脉系统脑梗死颈内动脉系统脑梗死病灶对侧病灶对侧 偏瘫偏瘫 偏盲偏盲 偏身感觉障碍偏身感觉障碍失语、失认等失语、失认等椎椎-基底动脉系统基底动脉系统 眩晕、呕吐、共济失调 交叉性瘫痪等临床表现临

14、床表现临床表现（分型）临床表现（分型）1 1、完、完全型：全型：起起病病6 6小小时时症症状状即即达达到到高高峰峰，为为完完全全性性偏偏瘫瘫，病情重，甚至出现昏迷，多见于血栓病情重，甚至出现昏迷，多见于血栓-栓塞。栓塞。2.2.进进展型：展型：局局灶灶性性脑脑缺缺血血症症状状逐逐渐渐进进展展，阶阶梯梯式式加加重重，可可持续持续6 6小时至数小时至数日。日。3 3、可逆性缺血性神经功能缺失（、可逆性缺血性神经功能缺失（RINDRIND）时时间间超超过过2424小小时时，但但在在1-31-3周周内内恢恢复复，不不留留任任何后遗症。何后遗症。实验室和其他检查实验室和其他检查脑脊液脑脊液CTCT和和M

15、RIMRI 脑脑CTCT扫描扫描：在在24244848小小时时后后可可见低密度梗死灶；见低密度梗死灶；MRIMRI：可可在在数数小小时时内内检检出出脑梗死病灶。脑梗死病灶。脑血管造影脑血管造影诊断要点诊断要点年龄、病史年龄、病史发病情况：在安静休息的情况下起病发病情况：在安静休息的情况下起病症状、体征症状、体征CTCT、脑血管造影等、脑血管造影等治疗要点治疗要点急性期急性期1、溶栓溶栓2、调整血压、调整血压3、防治脑水肿、防治脑水肿4、抗凝治疗、抗凝治疗5、血液稀释疗法、血液稀释疗法6、营养脑细胞、营养脑细胞药物药物 适应症：适应症：年龄小于年龄小于70岁岁 无意识障碍无意识障碍 CT排除出血

16、且无低密度排除出血且无低密度病灶病灶 血压低于血压低于200/120mmHg 近期无脑出血、蛛网膜下近期无脑出血、蛛网膜下腔出血、腔出血、大手术史大手术史 非出血体质非出血体质 溶栓时间窗：溶栓时间窗：3-6小时内小时内 常用制剂：常用制剂：尿激酶尿激酶、链激酶、链激酶、t-PA等等 用法：用法：50-150万单位冲击治万单位冲击治疗，监测凝血相疗，监测凝血相 治疗要点治疗要点目的目的 促进神经功能恢复促进神经功能恢复措施：功能锻炼、理疗、措施：功能锻炼、理疗、体疗、针灸等体疗、针灸等康复治疗康复治疗 48-72h进行进行脑栓塞脑栓塞 概概 述述 指指各各种种栓栓子子随随血血流流进进入入颅颅内

17、内动动脉脉系系统统使使血血管管腔腔急急性性闭闭塞塞引引起起相相应应供供血血区区脑脑组组缺缺血血坏死及脑功能障碍。坏死及脑功能障碍。起病急骤，起病急骤，在在活动中起病活动中起病 局局限限性性神神经经缺缺失失症症状状多多在在数数秒秒至至数数分分钟钟内内发发展展到到高高峰峰，为为脑脑血血管管疾疾病病中中起起病病最最快的一种快的一种 病因病因 根据栓子的来源不同，可分为根据栓子的来源不同，可分为 心源性：心源性：最常见，占脑栓塞的最常见，占脑栓塞的60%75%，见于风心病伴房颤，见于风心病伴房颤非心源性：非心源性：包括有包括有AS斑块的脱落、斑块的脱落、肺静脉血栓或血凝块、脂肪栓、气肺静脉血栓或血凝块

18、、脂肪栓、气栓、癌细胞栓等。栓、癌细胞栓等。来源不明：来源不明：约约30%的脑栓塞不能确的脑栓塞不能确定原因定原因 临床表现临床表现任何年龄均可发病，但以任何年龄均可发病，但以青青壮年壮年多见多见多在多在活动中突然活动中突然发病，发病，常无前驱症状，在数秒钟常无前驱症状，在数秒钟或很短的时间内症状达到高峰。或很短的时间内症状达到高峰。主要症状体征：主要症状体征：常见的脑局部症状有：局限性抽搐、偏盲、偏常见的脑局部症状有：局限性抽搐、偏盲、偏瘫、失语等。瘫、失语等。大多意识清楚。大多意识清楚。严重者可发生脑水肿、颅内压增高、昏迷、抽严重者可发生脑水肿、颅内压增高、昏迷、抽搐，病情危重，可因脑疝而

19、死亡搐，病情危重，可因脑疝而死亡 辅助检查辅助检查头部头部CTCT有低密度病灶，低密度区中有高密有低密度病灶，低密度区中有高密度影提示为出血性梗塞度影提示为出血性梗塞腰穿可正常，有脑水肿时颅压可升高，出腰穿可正常，有脑水肿时颅压可升高，出血性梗塞可有红细胞血性梗塞可有红细胞心电图可见心律失常、心肌梗塞等心电图可见心律失常、心肌梗塞等脑血管造影脑血管造影治疗要点及护理治疗要点及护理 原发病的治疗：如风心病、心内膜原发病的治疗：如风心病、心内膜炎、心肌梗塞、心律失常等炎、心肌梗塞、心律失常等 脑脑部病变的治疗：同脑血栓形成部病变的治疗：同脑血栓形成脑梗死主要脑梗死主要护理诊断护理诊断躯体移动障碍躯

20、体移动障碍：与瘫痪或平衡障碍有关：与瘫痪或平衡障碍有关吞咽吞咽障碍障碍：与意识障碍或延髓麻痹有关与意识障碍或延髓麻痹有关语言沟通障碍：语言沟通障碍：与意识障碍、语言中枢受与意识障碍、语言中枢受损有关损有关焦虑：焦虑：与偏瘫、失语或担心医疗费用有关与偏瘫、失语或担心医疗费用有关有废用有废用综合征综合征的危险：的危险：与意识障碍、偏瘫、与意识障碍、偏瘫、长期卧床有关长期卧床有关脑梗死护理脑梗死护理措施措施一般护理一般护理 1.1.休息：休息：急性期病人绝对卧床休息，取急性期病人绝对卧床休息，取平卧平卧位，避免搬动，位，避免搬动，以使有较多血液供给脑组织以使有较多血液供给脑组织 头部禁用冰袋或冷敷头

21、部禁用冰袋或冷敷，以免血管收缩，血流缓慢，以免血管收缩，血流缓慢而使脑血流量减少而使脑血流量减少 2.2.饮食饮食 低盐低脂饮食，如有吞咽困难、呛咳者，低盐低脂饮食，如有吞咽困难、呛咳者，可予糊状流质或半流质小口慢慢喂食，必要时给可予糊状流质或半流质小口慢慢喂食，必要时给予鼻饲。予鼻饲。护理措施护理措施 病情观察病情观察 监监测测血血压压，使使血血压压维维持持在在略略高高于于病病前前水水平平，以以免免血血压压过过低低而而导导致致脑脑灌灌注注量量减减少少，使使病病情情恶恶化化。若若血血压压过过高高或或过过低低应应及及时时通通知知医医师师并并配合处理配合处理 护理措施护理措施 用药护理用药护理 1

22、 1、低分子右旋糖酐应用时，可出现发热、荨麻疹等过敏、低分子右旋糖酐应用时，可出现发热、荨麻疹等过敏 反应，应注意观察，必要时须做过敏试验；反应，应注意观察，必要时须做过敏试验；2 2、服用阿司匹林后注意有无黑便、服用阿司匹林后注意有无黑便3 3、使用抗凝剂和溶栓剂：有无全身皮肤粘膜出血，并、使用抗凝剂和溶栓剂：有无全身皮肤粘膜出血，并 定定时时测测出出凝凝血血时时间间，还还需需备备维维生生素素K K、硫硫酸酸鱼鱼精精蛋蛋白白等等拮拮抗剂等，以便于出血并发症的处理。抗剂等，以便于出血并发症的处理。4 4、甘露醇：溶解、速度应快，、甘露醇：溶解、速度应快，30min30min内输完内输完 心理护

23、理心理护理护理措施护理措施促进瘫痪肢体功能的恢复促进瘫痪肢体功能的恢复 1、瘫痪肢体关节按摩和被动运动、瘫痪肢体关节按摩和被动运动2、起坐锻炼：、起坐锻炼：抬头仰卧起坐床边坐位抬头仰卧起坐床边坐位,双腿下垂稳坐双腿下垂稳坐3060分分站立站立 3、步行锻炼、步行锻炼 扶助站立稳站扶助站立稳站1530分不疲劳迈步训练分不疲劳迈步训练4、增进日常生活自理能力、增进日常生活自理能力 鼓励病人做力所能及的事情鼓励病人做力所能及的事情 患肢肌力改善后，训练手的功能患肢肌力改善后，训练手的功能 经顽强训练，经顽强训练，13年内肢体功能可基本恢复。年内肢体功能可基本恢复。健康健康指导指导1.1.疾病知识指导

24、：告疾病知识指导：告知病人及家属应积知病人及家属应积极治疗原极治疗原发病、定期到医院复查发病、定期到医院复查 2.2.饮食指导：生饮食指导：生活有规律，平时保持适活有规律，平时保持适量体力活动，促进心血管功能，改善脑量体力活动，促进心血管功能，改善脑血液循环血液循环 3.3.康复锻炼：病人及家属学会康复功能康复锻炼：病人及家属学会康复功能训练的基本方法训练的基本方法 4.4.安全：老年人防体位性低血压致脑血安全：老年人防体位性低血压致脑血栓形成栓形成 急性急性出血性出血性脑血管疾病脑血管疾病 脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血重点与难点重点与难点教学重点教学重点：急性脑血管疾病急性脑血管

25、疾病(出血性）病人的临床表现、出血性）病人的临床表现、治疗要点及护理措施。治疗要点及护理措施。教学难点：教学难点：急性脑血管疾病急性脑血管疾病(出血性）病人的临床表现出血性）病人的临床表现 及护理措施。及护理措施。脑出血脑出血病历病历 患者，男，患者，男，6868岁，岁，6 6小时前因小时前因生气突发头痛、呕吐、摔倒在地、生气突发头痛、呕吐、摔倒在地、意识不清，大小便失禁。患者既意识不清，大小便失禁。患者既往有高血压病史往有高血压病史6 6年，平时不规律年，平时不规律服用降压药。服用降压药。查体：查体：T36T36、P68P68次次/分、分、R12R12次次/分、分、BP210120mmHgB

26、P210120mmHg，昏，昏迷，双侧瞳孔迷，双侧瞳孔2mm2mm，等大，对光反，等大，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟浅，右侧肢射迟钝，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体肌力体肌力0 0级，病理反射（级，病理反射（+）脑膜）脑膜刺激征（刺激征（+）。）。请思考请思考:1、患者的医疗诊断是什么、患者的医疗诊断是什么?依据？依据？2、主要的护理诊断是什么？、主要的护理诊断是什么？3、需采取那些护理措施？、需采取那些护理措施？问题：问题：概概 述述是指原发性非外伤性脑实质内是指原发性非外伤性脑实质内出血，占脑卒中出血，占脑卒中10-10-30%30%。脑脑出血的患病率为出血的患病率为112/10112/10万，年发病

27、率为万，年发病率为81/1081/10万，万，高致死率和高致残率，高致死率和高致残率，死亡的主要原因：脑水肿死亡的主要原因：脑水肿 颅内压增高颅内压增高 脑疝形成脑疝形成 病病 因因高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化血液病血液病其他：其他：脑动脉炎脑动脉炎 动脉瘤动脉瘤 原发或转移性肿瘤原发或转移性肿瘤 抗凝及溶栓治疗抗凝及溶栓治疗 高血压高血压脑微动脉瘤脑微动脉瘤脑小动脉痉挛脑小动脉痉挛破裂、出血破裂、出血远端脑组织缺氧坏死远端脑组织缺氧坏死出血、水肿出血、水肿易出血因素易出血因素脑动脉管壁薄弱脑动脉管壁薄弱大脑中动脉分支呈直角大脑中动脉分支呈直角易形成微动脉瘤易形成微动脉瘤发病机制发病机

28、制临床表现临床表现高血压高血压病史病史好发于好发于50507070岁的中老年人岁的中老年人男性多见男性多见多在活动状态下急性发病多在活动状态下急性发病,迅速进展迅速进展有明显的全脑症状有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、障碍、偏瘫、失语、二便失禁、鼾声呼吸失语、二便失禁、鼾声呼吸血压明显增高血压明显增高有神经系统的定位体征有神经系统的定位体征可有脑膜刺激征可有脑膜刺激征临床表现临床表现基底节区出血基底节区出血好出血部位：壳核、丘脑好出血部位：壳核、丘脑1.1.壳核出壳核出血血（内囊外侧型出（内囊外侧型出血）血）：最常见：最常见v三偏征三偏征：出血灶对侧偏瘫、出血灶对侧

29、偏瘫、偏身感觉障碍和对侧同向偏偏身感觉障碍和对侧同向偏盲盲 v出血灶在优势半球，可伴有出血灶在优势半球，可伴有失失语语临床表现临床表现2.脑叶出血脑叶出血头痛、呕吐、失语、头痛、呕吐、失语、视野异常、脑膜刺激视野异常、脑膜刺激征、昏迷等，顶叶出征、昏迷等，顶叶出血多见血多见临床表现临床表现3.3.丘丘脑出血脑出血（内囊内侧型出血）（内囊内侧型出血）v占脑出血占脑出血15-24%15-24%v向外压迫内囊向外压迫内囊-三偏症状三偏症状v向内破入脑室向内破入脑室-高热、昏迷、瞳孔改变高热、昏迷、瞳孔改变v向下扩展向下扩展-损伤丘脑下部和脑干，出现高损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上消化道出血，最后继

30、发脑干功能衰热、上消化道出血，最后继发脑干功能衰竭而死亡。竭而死亡。临床表现临床表现脑脑桥出血桥出血 小小量出血：量出血：交叉性交叉性瘫痪、瘫痪、共济失调共济失调 大大量量出血（出血（5ml5ml）常）常破破入第四脑入第四脑室至中脑后出室至中脑后出现昏迷、四肢瘫痪和去现昏迷、四肢瘫痪和去大脑僵直，针尖样瞳孔、大脑僵直，针尖样瞳孔、上消化道出血、高热、上消化道出血、高热、呼吸衰竭、多于呼吸衰竭、多于48h48h死死亡亡 临床表现临床表现小脑出血小脑出血 枕部剧烈头痛、枕部剧烈头痛、眩晕、频繁呕眩晕、频繁呕吐和平衡障碍，吐和平衡障碍，但无肢体瘫痪。但无肢体瘫痪。临床表现临床表现脑室出血脑室出血 原

31、发性指脉络丛血管出血及室管膜下原发性指脉络丛血管出血及室管膜下1.5 cm1.5 cm内出血破入脑室者。内出血破入脑室者。原发性脑室出血：占脑出血的原发性脑室出血：占脑出血的3 35 5。轻型：头痛，呕吐，项强，轻型：头痛，呕吐，项强，KernigKernig征（），征（），血血性脑脊液，无意识障碍、及偏瘫，可恢复。性脑脊液，无意识障碍、及偏瘫，可恢复。重型：重型：出血量大，发病即深度昏迷，呕吐，瞳孔出血量大，发病即深度昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，鼾声明显，体温性瘫，可有去脑强直，呼吸深，鼾声明

32、显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。亡。辅助检查辅助检查常规检查：常规检查：血尿常规、血糖、肾功等血尿常规、血糖、肾功等头部头部 CT CT：发病后立即出现高密度影：发病后立即出现高密度影,并可显示血肿的部位、大并可显示血肿的部位、大 小小、是、是否破入否破入脑室脑室MRI:MRI:可发现脑干和小脑小量出血可发现脑干和小脑小量出血脑脑脊液压力增高，多呈血性脊液压力增高，多呈血性血管造影：血管造影：寻找出血原因寻找出血原因诊断要点诊断要点病史病史+急性起病急性起病+症状症状+脑脑CTCT治疗治疗急性期治疗原急性期治疗原则则:防防止进一步

33、出血止进一步出血 降降低颅内压低颅内压,控制脑水肿控制脑水肿 维维持生命体征持生命体征 防防止并发症止并发症 适适合手术的手术治疗合手术的手术治疗恢复期治恢复期治疗：疗：促促进神经机能恢复进神经机能恢复治疗治疗1.1.就地治疗就地治疗,安静卧床安静卧床,如许搬动应尽量保持如许搬动应尽量保持平稳。平稳。止止血药无效，但合并消化道出血或血液病时血药无效，但合并消化道出血或血液病时应给止血药。应给止血药。2.2.根据出血量及症状不同给根据出血量及症状不同给脱水脱水治疗，常用治疗，常用的脱水剂有的脱水剂有:20%:20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油盐水等油果糖，甘油盐水

34、等3.3.调控血压：调控血压：舒张压舒张压100mmHg100mmHg 可适当给温和的降压药，血压不宜降得过可适当给温和的降压药，血压不宜降得过低低治疗治疗4.4.注意离子，酸碱平衡度，防止注意离子，酸碱平衡度，防止褥疮、肺感染、尿路感染等并褥疮、肺感染、尿路感染等并发症发症5.5.手术适应症：手术适应症：年龄不大，生命体征平稳心肾年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；功能正常；小脑出血血肿超过小脑出血血肿超过10ml10ml；壳核出血血肿超过壳核出血血肿超过50ml50ml，或有，或有脑疝迹象的；脑疝迹象的；脑叶出血超过脑叶出血超过40ml40ml；阻塞性脑积水阻塞性脑积水蛛网膜下腔出血蛛网膜

35、下腔出血 （SAH）概述概念：概念：是是多多种种病病因因所所致致脑脑底底部部或或脑脑及及脊脊髓髓表表面面血血管管破破裂裂，血血液液直直接接进进入入蛛蛛网网膜膜下下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。以先天性动脉瘤多见。以先天性动脉瘤多见。动脉瘤破裂所致者好发于动脉瘤破裂所致者好发于30306060岁岁临床表现临床表现青壮年多发青壮年多发活动或情绪激动时急性发病活动或情绪激动时急性发病突然剧烈头痛突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，一过性意识障碍，有癫痫发作，一过性意识障碍，少数可有精神症状少数可有精神症状脑膜刺激征脑膜刺激征阳性阳性25%可见可见玻璃

36、体膜下片块状出血玻璃体膜下片块状出血老年人症状不典型，多表现为精老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识障碍神症状和意识障碍辅助检查辅助检查腰穿：腰穿：脑脊液压力增高，脑脊液压力增高，外观呈外观呈均匀一致的血性均匀一致的血性CTCT：脑沟、脑池内高密度灶：脑沟、脑池内高密度灶血管造影：明确动脉瘤或血管畸形血管造影：明确动脉瘤或血管畸形的部的部 位、大小，决定能否手位、大小，决定能否手术术诊断诊断诊诊断：断：主主要根据下腔出血三主要根据下腔出血三主征征 头痛、恶心、呕吐头痛、恶心、呕吐 脑脑膜刺激征阳性膜刺激征阳性 腰腰穿均匀一致的血性脑穿均匀一致的血性脑脊液脊液治疗治疗治疗原则：制止继续治疗原

37、则：制止继续出血，防治继发性血出血，防治继发性血管痉挛，去除出血的管痉挛，去除出血的原因和防止复发原因和防止复发1.1.绝对卧床绝对卧床4 46 6周周，避，避免一切能引起血压和免一切能引起血压和颅压增高的因素颅压增高的因素治疗治疗2.2.止血药止血药：抑制纤维蛋白溶：抑制纤维蛋白溶酶原的形成酶原的形成6-6-氨基己酸、止血芳酸、氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等止血环酸等3.3.钙拮抗剂：防止血管痉挛。钙拮抗剂：防止血管痉挛。尼莫地平等尼莫地平等4.4.脱水，减轻脑水肿脱水，减轻脑水肿5.5.对症对症 6.6.手术手术 主要主要护理诊断护理诊断疼痛疼痛：头痛头痛 与出血性脑血管病致颅内压增高有关

38、与出血性脑血管病致颅内压增高有关 急性意识障碍急性意识障碍 与脑出血有关与脑出血有关 躯体移动障碍躯体移动障碍 与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损导致肢体与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损导致肢体瘫痪有关瘫痪有关 潜在并发症潜在并发症：脑疝、上消化道出血脑疝、上消化道出血 一般护理一般护理 休息与安全休息与安全 1.1.绝绝对卧床休息对卧床休息4 46 6周周,避免搬动避免搬动,保持保持环境安静环境安静 2.2.患者取侧卧位、患者取侧卧位、颈部抬高颈部抬高15153030，以利颅内静脉回流和保持呼吸道通畅以利颅内静脉回流和保持呼吸道通畅 3.3.头头部置冰袋或冰帽部置冰袋或冰帽以降低脑代谢以降

39、低脑代谢 护理措施护理措施护理措施护理措施4.4.进行各项诊疗操作（吸痰、鼻饲、进行各项诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）均需动作轻柔导尿等）均需动作轻柔5.5.避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力排便；避免各种刺激，并限制亲友力排便；避免各种刺激，并限制亲友探视探视 饮食护理饮食护理 禁食禁食24-4824-48小时小时护理措施护理措施病情观察病情观察:生命体征、意识和瞳孔的变生命体征、意识和瞳孔的变化化 T:T:发发病后迅速出现高热病后迅速出现高热-体温调节中枢受体温调节中枢受损，应物理降温、吸氧，减少脑耗氧量损，应物理降温、吸氧，减少脑耗氧量 体温逐渐升高并呈弛张热

40、体温逐渐升高并呈弛张热-感染感染 体温下降或不升体温下降或不升-病情危重病情危重 护理措施护理措施R R：早期呼吸深而慢早期呼吸深而慢 如如呼呼吸吸快快而而不不规规则则或或呈呈潮潮式式呼呼吸吸呼呼吸中枢严重受损吸中枢严重受损 呼吸停止呼吸停止先检查是否痰液阻塞，并先检查是否痰液阻塞，并迅速排除迅速排除 护理措施护理措施观察病观察病情情:生生命体征、意识和瞳孔的变化命体征、意识和瞳孔的变化 P P和和BPBP：早期血压代偿性升高，脉搏缓慢而充实早期血压代偿性升高，脉搏缓慢而充实 如血压、脉搏大幅度变化，如血压、脉搏大幅度变化，或血压急剧下降或血压急剧下降延髓血管中枢受损，延髓血管中枢受损，病情危

41、重。病情危重。护理措施护理措施观察病观察病情情:生生命体征、意识和瞳孔的变命体征、意识和瞳孔的变 意识：意识：意意识识障障碍碍进进行行性性加加重重颅颅内内有有进进行性出血行性出血 瞳瞳孔：孔：两侧瞳孔针尖般缩小两侧瞳孔针尖般缩小脑桥出血脑桥出血 两侧瞳孔明显不等大两侧瞳孔明显不等大脑疝早期脑疝早期护理措施护理措施脑疝观察：脑疝观察：脑疝前驱症状：烦躁不安、频繁呕吐、脑疝前驱症状：烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进行性加重、两侧瞳孔不等意识障碍进行性加重、两侧瞳孔不等大、血压进行性升高、脉搏减慢、呼大、血压进行性升高、脉搏减慢、呼吸不规则吸不规则急救：迅速降颅压急救：迅速降颅压 保持呼吸道通畅保持呼

42、吸道通畅 备气管切开包和脑室引流包备气管切开包和脑室引流包 避免引起颅内压增高的各种因素避免引起颅内压增高的各种因素护理措施护理措施用药护理用药护理v脱水剂脱水剂:20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml（3030分钟内滴注完成），分钟内滴注完成），限制每天液体摄入量（一般禁食病人限制每天液体摄入量（一般禁食病人以尿量加以尿量加500ml500ml液体为宜）液体为宜）v降压药降压药:根据血压情况调整滴数根据血压情况调整滴数,血压不能过低血压不能过低康复护理康复护理 病情稳定病情稳定48-72小时小时后及早进行后及早进行 心理护理心理护理护理措施护理措施护理措施护理措施健康指导健康指导告知积

43、极治疗原发病对防止再次发生出告知积极治疗原发病对防止再次发生出血性脑血管疾病的重要性血性脑血管疾病的重要性 避免精神紧张、情绪激动、用力排便及避免精神紧张、情绪激动、用力排便及过度劳累等诱发因素，指导病人自我控过度劳累等诱发因素，指导病人自我控制情绪、保持乐观心态制情绪、保持乐观心态 护理措施护理措施健康指导健康指导教会病人家属测量血教会病人家属测量血压压 饮食宜清淡，摄取低饮食宜清淡，摄取低盐、低胆固醇食物，盐、低胆固醇食物，避免刺激性食物及饱避免刺激性食物及饱餐，多吃新鲜蔬菜和餐，多吃新鲜蔬菜和水果，矫正不良的生水果，矫正不良的生活方式，戒除烟酒活方式，戒除烟酒 脑血管疾病的预防脑血管疾病

44、的预防原则是：早期检查；防治危原则是：早期检查；防治危险因素；药物预防（如选用险因素；药物预防（如选用阿司匹林）阿司匹林）预防措施：三级预防包括预防措施：三级预防包括一级预防一级预防：病因预防，提倡合：病因预防，提倡合理膳食、适量运动、戒烟限酒、理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡心理平衡二级预防二级预防：三早预防，早发现、：三早预防，早发现、早诊断、早治疗早诊断、早治疗三级预防三级预防：临床预防，发生后：临床预防，发生后积极治疗积极治疗脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞脑出血脑出血SAH发病年龄发病年龄中老年中老年中青年中青年中老年中老年青年人青年人常见病因常见病因脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化

45、风心瓣膜病风心瓣膜病高血压高血压粟粒样动脉瘤粟粒样动脉瘤血压血压不定不定不定不定明显增高明显增高急骤升高急骤升高TIA病史病史常有常有多无多无多无多无多无多无起病状态起病状态安静、睡眠安静、睡眠活动中活动中活动中活动中活动中活动中起病速度起病速度较缓较缓急骤急骤急性急性急性急性脑部表现脑部表现视部位而定视部位而定视部位而定视部位而定三偏征三偏征脑膜刺激征脑膜刺激征意识障碍意识障碍多无多无多无多无较重较重短暂短暂/无无头颅头颅CT脑内低密度梗死灶脑内低密度梗死灶 可继发出血可继发出血脑内高密度病灶脑内高密度病灶SA高密度病灶高密度病灶脑脊液脑脊液无色透明无色透明可成血性可成血性血性血性（洗肉水样）（洗肉水样）血性血性（均匀一致）（均匀一致）脑梗死脑梗死