呼吸机集束化管理精.ppt

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1、呼吸机集束化管理呼吸机集束化管理第1页，本讲稿共34页重点重点VAPVAP集束化集束化护理策略护理策略VAPVAP定义定义集束化护理集束化护理定义定义第2页，本讲稿共34页一一.VAP概述概述l呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(VAP)(VAP)l经气管插管或气管切开行持续机械通气经气管插管或气管切开行持续机械通气4848小小时或者是撤机拔管后时或者是撤机拔管后4848小时内所发生的肺炎小时内所发生的肺炎l是是ICUICU内最常见的感染内最常见的感染l常见病原菌：革兰阴性菌（常见病原菌：革兰阴性菌（82%82%）1.定义：定义：第3页，本讲稿共34页2.VAP的诊断标准的诊断标准(6项项)1.

2、1.体温体温37.537.52.2.呼吸道脓性分泌物呼吸道脓性分泌物3.3.肺部可闻及湿性啰音伴氧分压下降肺部可闻及湿性啰音伴氧分压下降4.4.外周血白细胞增多（外周血白细胞增多（10000/ml10000/ml）5.5.胸片新的浸润性阴影或老病灶加重胸片新的浸润性阴影或老病灶加重6.6.病原学检查病原学检查:支气管分泌物分离出病原菌，定支气管分泌物分离出病原菌，定量培养分离病原菌数量培养分离病原菌数106cfu/mL106cfu/mL注：符合注：符合5 5或或6 6加上加上1 14 4中任何中任何1 1条以上即可诊断。条以上即可诊断。第4页，本讲稿共34页鼻鼻空气滤过空气滤过粘液纤毛的清洁作

3、用粘液纤毛的清洁作用咳嗽反射咳嗽反射3.VAP发生原因发生原因 正正常常机机制制VAPVAPMVMV病人病人VAPVAP发生率是非发生率是非MVMV病人的病人的6-206-20倍倍MVMV护理实践与研究护理实践与研究2010年第年第7卷第卷第15期期(上半月版上半月版)第5页，本讲稿共34页l机械通气早期，机械通气早期，VAPVAP的危险性最高的危险性最高l半数半数VAPVAP发生在机械通气发生在机械通气4 4天内天内l随着住院时间的延长随着住院时间的延长VAPVAP发生率呈升高趋势发生率呈升高趋势 4.VAP发生率发生率 Jansson M，Ala-Kokko T，Ylipalosaari

4、P，et al.Critical care nurses knowledge of,adherence to and barriers towards evidence-based guidelines for the prevention of ventilator-associated pneumoniaA survey studyJ.Intensive and Critical Care Nursing，2013，29(4):216-227.第6页，本讲稿共34页5.VAP危害危害l增加死亡率增加死亡率l增加机械通气时间增加机械通气时间l平均每个患者增加平均每个患者增加ICUICU住院时

5、间住院时间6 6 天天l平均每个患者增加住院时间平均每个患者增加住院时间7-9 7-9 天天l增加费用增加费用$40,000$40,000Jordi Rello,Jean Chastre,Giuseppe Cornaglia,et al.A European care bundle for management of ventilator-associated pneumoniaJ.Journal of Critical Care,2010,26(6):1-8.第7页，本讲稿共34页 制定科学的预防措施制定科学的预防措施,降低降低VAP VAP 的发病的发病率率,是提高机械通气（是提高机械通气

6、（MVMV）患者生存率、降）患者生存率、降低费用的重要保障。低费用的重要保障。第8页，本讲稿共34页二二.Bundle Care概述概述 1.定义定义 Bundle Care由美国健康研究所由美国健康研究所 (the institute for healthcare improvement,IHI)首先提出首先提出,中文译为集束化护理或捆绑式治疗中文译为集束化护理或捆绑式治疗,意意思是集合一系列思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施有循证基础的治疗及护理措施，来，来处理各种临床疾患。处理各种临床疾患。第9页，本讲稿共34页集束化护理集束化护理循证医学循证医学护理措施护理措施综合方案综合方案

7、当患者在难以避免的风险下治疗时，由医护人员当患者在难以避免的风险下治疗时，由医护人员提供的一系列安全有效的护理干预的集合。提供的一系列安全有效的护理干预的集合。集束化护理集束化护理第10页，本讲稿共34页2.临床应用临床应用l“集束化护理集束化护理”首先是作为预防呼吸机相关性肺首先是作为预防呼吸机相关性肺炎发生的一种方法而被引进炎发生的一种方法而被引进ICU 目前，目前，“集束化护理集束化护理”已经广泛存在于急危重症已经广泛存在于急危重症 护理中护理中第11页，本讲稿共34页2.国内现状国内现状l集束护理并未得到广泛应用集束护理并未得到广泛应用l护理人员意识不够，未充分认识到对预防方案护理人员

8、意识不够，未充分认识到对预防方案执行的重要性；执行的重要性；l简单的操作步骤的相加，缺乏具体的、可操作简单的操作步骤的相加，缺乏具体的、可操作的、循证支持的证据来构建集束护理。的、循证支持的证据来构建集束护理。宋凌霞，张咏梅，卢美玲，等宋凌霞，张咏梅，卢美玲，等.集束化干预预防呼吸机相关性肺炎的集束化干预预防呼吸机相关性肺炎的 Meta 分析分析J.中国实用护理杂志，中国实用护理杂志，2013，29(029):30-33.第12页，本讲稿共34页3.国外的发展国外的发展 疾病控制和预防中心疾病控制和预防中心(CDC),感染控制与流行感染控制与流行病学专业人员协会病学专业人员协会(APIC),改

9、进医疗服务研究所改进医疗服务研究所(IHI)和美国重症监护护士协会和美国重症监护护士协会(AACN)开发了以开发了以实证为基础的集束化护理以减少实证为基础的集束化护理以减少HAP/VAP的发的发生。生。VAP住院患者全面的口腔卫生一贯被认为是住院患者全面的口腔卫生一贯被认为是预防预防VAP关键关键 Hillier B，Wilson C，Chamberlain D，et al.Preventing ventilator-associated pneumonia through oral care,product selection,and application method:A literat

10、ure reviewJ.AACN advanced critical care，2013，24(1):38-58.第13页，本讲稿共34页Evidence-Based Strategies for VAP EliminationComponentCDCAPICIHIAACNHead of bed elevation(Semi-recumbent patient positioning 30-45)Daily“sedation vacation”and daily assessment of readiness to extubatePeptic ulcer disease(PUD)prophy

11、laxisReliable,comprehensive oral hygiene programCleaning of equipmentAvoid routinely replacing ventilator circuitsHand hygieneSubglottic secretion drainage continuous or intermittentPrevention of oropharyngeal colonization第14页，本讲稿共34页三三.VAP Budlel手卫生手卫生l抬高床头抬高床头30-45l口腔护理口腔护理l间断镇静间断镇静l口咽和气道管理口咽和气道管理

12、l每天进行拔管评估每天进行拔管评估l预防消化道溃疡预防消化道溃疡l预防深静脉血栓预防深静脉血栓第15页，本讲稿共34页1.手卫生手卫生l5个必须洁手的时刻：接触病人前、接触病人个必须洁手的时刻：接触病人前、接触病人后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用过的物品后。或分泌物后、接触病人使用过的物品后。第16页，本讲稿共34页1.手卫生手卫生l建议酒精擦手液消毒法作为建议酒精擦手液消毒法作为ICU内主要的手卫内主要的手卫生方法。生方法。l当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。手。l摘掉手

13、套之后、医护操作在同一病人的污染部摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。有位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。有耐药菌流行或暴发的耐药菌流行或暴发的ICU，建议使用抗菌皂液，建议使用抗菌皂液洗手。洗手。第17页，本讲稿共34页l体位与体位与VAP发病率发病率仰卧仰卧23半卧半卧5为预防误吸，病人应该保持半卧位（为预防误吸，病人应该保持半卧位（3045），），尤其是尤其是接受肠道喂养接受肠道喂养时。时。对对MVMV患者采取半卧位，是减少胃内容物返流进入患者采取半卧位，是减少胃内容物返流进入下呼吸道的简单有效方法下呼吸道的简单有效方法 2.抬高床头抬高床头

14、30-45第18页，本讲稿共34页2.抬高床头抬高床头30-45注意：注意：l病人是否舒适？病人是否舒适？l会引起病人向下滑会引起病人向下滑l增加皮肤的剪切力增加皮肤的剪切力l低血容量的病人抬高床头可能会引起明显的低低血容量的病人抬高床头可能会引起明显的低血压血压l脊柱有问题时慎用脊柱有问题时慎用第19页，本讲稿共34页Beyond comfort:Oral hygiene as a critical nursing activity in the intensive care unit Berry,AM,&Davidson,PM.Intensive and Critical Care Nur

15、sing;June 23,2013.如果插管或危重病人没有得如果插管或危重病人没有得到有效的口腔卫生，牙齿内到有效的口腔卫生，牙齿内的细菌在的细菌在72h内发展成牙菌斑内发展成牙菌斑VAPVAP发生的致病菌发生的致病菌的的“储藏库储藏库”3.口腔护理口腔护理最新研究表明，牙石与最新研究表明，牙石与VAP的的发生高度相关发生高度相关第20页，本讲稿共34页3.口腔护理口腔护理l至少每班评估一次口腔情况至少每班评估一次口腔情况l尽可能使用带负压吸引的牙刷尽可能使用带负压吸引的牙刷l固定气管插管的绑带等应该每天更换固定气管插管的绑带等应该每天更换l双唇可使用橄榄油或润唇膏双唇可使用橄榄油或润唇膏l重

16、视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，建议使用含洗必泰漱口或口腔冲因素的病人，建议使用含洗必泰漱口或口腔冲洗，每洗，每2-6小时一次。小时一次。第21页，本讲稿共34页4.间断镇静间断镇静l使用间断镇静，减少镇静药物的毒副作用使用间断镇静，减少镇静药物的毒副作用lCCC规律：规律：Calm安静安静 Comfortable舒适舒适 Collaborative合作合作l机械通气时间：机械通气时间：间断镇静组：间断镇静组：4.9天天持续镇静组：持续镇静组：7.3天天第22页，本讲稿共34页机械通气指南机械通气指南推荐意见推荐意见19：术后病人应使用

17、镇痛、镇静治疗方案和计划术后病人应使用镇痛、镇静治疗方案和计划性吸机撤离方案性吸机撤离方案l原因与解释：术后病人呼吸机的撤离是一个重原因与解释：术后病人呼吸机的撤离是一个重要问题。术后患者要问题。术后患者24小时不能脱离呼吸机的主小时不能脱离呼吸机的主要原因是呼吸驱动力受到抑制和疼痛问题。要原因是呼吸驱动力受到抑制和疼痛问题。l恰当的镇静、镇痛治疗方案和计划性的呼吸机恰当的镇静、镇痛治疗方案和计划性的呼吸机撤离方案有可能缩短机械通气的时间。撤离方案有可能缩短机械通气的时间。第23页，本讲稿共34页5.气道管理气道管理l使用无菌技术吸痰，并记录痰液的性质和量使用无菌技术吸痰，并记录痰液的性质和量

18、l按需吸痰按需吸痰l尽可能使用尽可能使用“封闭式吸痰管封闭式吸痰管”l不用常规进行气囊放气，每天测量气囊压力，不用常规进行气囊放气，每天测量气囊压力，保持保持25-30cmH20 呼吸机管道呼吸机管道 气道湿化气道湿化 气囊压力监测气囊压力监测 持续声门下吸引（可冲洗气管插管）持续声门下吸引（可冲洗气管插管）第24页，本讲稿共34页第25页，本讲稿共34页6.每天进行拔管评估每天进行拔管评估l研究表明每天进行拔管评估与降低研究表明每天进行拔管评估与降低VAP的发生的发生率有关率有关l患者机械通气的时间可以从患者机械通气的时间可以从7.3天降至天降至4.9天天（P=0.004）l尽量减少使用镇静

19、剂或间断镇静尽量减少使用镇静剂或间断镇静第26页，本讲稿共34页脱机常用的筛查标准：脱机常用的筛查标准：客观测量：客观测量：l足够的氧合（足够的氧合（PaO260mmHg、FiO20.4、PEEP 5-10cmH2O、PaO2/FiO2 150-300l稳定的心血管系统（稳定的心血管系统（HR 140、血压稳定，不需血管活性药、血压稳定，不需血管活性药l没有高热没有高热l没有明显的呼吸性酸中毒没有明显的呼吸性酸中毒lHGB 8-10G/DLl足够的精神活动（可唤醒，足够的精神活动（可唤醒，GCS 13，没有连续的镇静剂，没有连续的镇静剂输注）输注）l稳定的代谢状态稳定的代谢状态第27页，本讲稿

20、共34页脱机常用的筛查标准：脱机常用的筛查标准：主观的临床评估：主观的临床评估：l疾病的恢复期、医生认疾病的恢复期、医生认为可以脱机、充分的咳为可以脱机、充分的咳嗽嗽第28页，本讲稿共34页7.预防消化道溃疡预防消化道溃疡l危重病人发生应激性溃疡的可能性较大危重病人发生应激性溃疡的可能性较大lICU病人入院后（特别是机械通气时）应常规病人入院后（特别是机械通气时）应常规给予预防消化道溃疡的药物给予预防消化道溃疡的药物l减少胃酸性产物的分泌，从而减少由于胃液腐减少胃酸性产物的分泌，从而减少由于胃液腐蚀、溃疡形成所导致的消化道出血蚀、溃疡形成所导致的消化道出血l尽早停留胃管引流胃液以避免胃酸过多刺

21、激消尽早停留胃管引流胃液以避免胃酸过多刺激消化道化道l尽早进行肠内营养（入院后尽早进行肠内营养（入院后24-48小时）小时）第29页，本讲稿共34页胃肠减压：胃肠减压：减轻腹部胀气，减轻腹部胀气，避免胃液反流避免胃液反流 提倡机械通气时应用胃黏膜保护剂硫糖铝预防消化道出血，提倡机械通气时应用胃黏膜保护剂硫糖铝预防消化道出血，而不用而不用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂等抗酸剂。受体阻滞剂或质子泵抑制剂等抗酸剂。7.预防消化道溃疡预防消化道溃疡留置胃管：留置胃管：给予胃肠内给予胃肠内营养营养尽早停用应激性尽早停用应激性溃疡预防药物溃疡预防药物第30页，本讲稿共34页8.预防深静脉血栓（预防深静脉血栓

22、（DVT）l危重病人发生深静脉血栓的危险性较高危重病人发生深静脉血栓的危险性较高l没有进行预防措施前，没有进行预防措施前，DVT的发生率约为的发生率约为13-31%Malinoski D，Ewing T，Patel M S，et al.Risk factors for venous thromboembolism in critically ill trauma patients who cannot receive chemical prophylaxisJ.Injury，2013，44(1):80-85.第31页，本讲稿共34页8.预防深静脉血栓（预防深静脉血栓（DVT）具体方法：具体方法：l药物、物理治疗（弹力袜、气压治疗仪）药物、物理治疗（弹力袜、气压治疗仪）第32页，本讲稿共34页四、总四、总 结结 人工气道护理的质量直接影响着机械通气的疗人工气道护理的质量直接影响着机械通气的疗效及患者的预后，对机械通气患者采取人工气道效及患者的预后，对机械通气患者采取人工气道集束化护理集束化护理,使最新最可靠的科学依据（循证支持）使最新最可靠的科学依据（循证支持）服务于患者，降低服务于患者，降低VAP的发生率的发生率,提高患者的生命提高患者的生命质量。质量。第33页，本讲稿共34页谢谢第34页，本讲稿共34页