中枢神经系统肿瘤03.15.ppt

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1、中枢神经系统肿瘤放射治疗中枢神经系统肿瘤放射治疗 分类分类 颅内肿瘤（原发和继发）颅内肿瘤（原发和继发）椎管内肿瘤椎管内肿瘤（原发和继发）（原发和继发）原发或继发于脑原发或继发于脑组织、脑膜、脑组织、脑膜、脑神经、垂体、血神经、垂体、血管及胚胎残余组管及胚胎残余组织等。织等。发生于椎管内各种组发生于椎管内各种组织，如神经根、硬脊织，如神经根、硬脊膜、血管、脊髓及脂膜、血管、脊髓及脂肪组织等，及由血行肪组织等，及由血行或脑脊液转移而来的或脑脊液转移而来的肿瘤。肿瘤。病理特点病理特点浸润性生长肿瘤：浸润性生长肿瘤：浸润浸润扩展扩展脱落脱落播散播散经脑脊液播散：髓母、星形、原始神经上皮、经脑脊液播散

2、：髓母、星形、原始神经上皮、脑转移瘤脑转移瘤经血行转移：肉瘤、生殖细胞瘤及上述肿瘤经血行转移：肉瘤、生殖细胞瘤及上述肿瘤非浸润生长肿瘤（良性肿瘤）：非浸润生长肿瘤（良性肿瘤）：局限局限挤挤压压病理分类病理分类神经上皮性肿瘤神经上皮性肿瘤颅神经和脊神经的肿瘤颅神经和脊神经的肿瘤脑膜的肿瘤脑膜的肿瘤淋巴造血细胞的肿瘤淋巴造血细胞的肿瘤生殖细胞瘤生殖细胞瘤囊肿和类肿瘤病变囊肿和类肿瘤病变腺垂体肿瘤腺垂体肿瘤肿瘤的局部扩散、未分类肿瘤肿瘤的局部扩散、未分类肿瘤转移性肿瘤转移性肿瘤分期分期T原发肿瘤原发肿瘤Tx：原发肿瘤不能确定：原发肿瘤不能确定To：未发现原发肿瘤：未发现原发肿瘤幕上肿瘤：幕上肿瘤：T

3、1：肿瘤：肿瘤5cm，限于一侧，限于一侧T3：侵及脑室系统：侵及脑室系统T4：超越中线至对侧半球或侵至幕下：超越中线至对侧半球或侵至幕下幕下肿瘤：幕下肿瘤：T1：肿瘤：肿瘤3cm，限于一侧，限于一侧T3：侵及脑室系统：侵及脑室系统T4：超越中线至对侧半球或侵至幕下：超越中线至对侧半球或侵至幕下M远处转移远处转移Mx：远处转移不能确定：远处转移不能确定Mo：无远处转移：无远处转移M1：有远处转移：有远处转移G组织病理分级组织病理分级Gx：分化程度不能确定：分化程度不能确定G1：高分化：高分化G2：中分化：中分化G3：低分化：低分化G4：未分化：未分化R：治疗后有无残瘤肿瘤：治疗后有无残瘤肿瘤Rx

4、：残留肿瘤有无不能确定：残留肿瘤有无不能确定Ro：无残留肿瘤：无残留肿瘤R1：显微镜下有残留肿瘤：显微镜下有残留肿瘤R2：肉眼下可见残瘤肿瘤：肉眼下可见残瘤肿瘤放射治疗在脑肿瘤治疗中的地位放射治疗在脑肿瘤治疗中的地位多数脑肿瘤需行术后放疗：多数脑肿瘤需行术后放疗：胶质瘤多呈浸润性生长；胶质瘤多呈浸润性生长；垂体瘤、颅咽管瘤虽为良性，但单纯手术易复发。垂体瘤、颅咽管瘤虽为良性，但单纯手术易复发。以放疗为主：以放疗为主：有些肿瘤位于重要功能区有些肿瘤位于重要功能区(如丘脑、脑干、松果体区如丘脑、脑干、松果体区肿瘤肿瘤)难以手术。难以手术。可进行放疗：可进行放疗：如不能手术切除或复发的脑膜瘤、血管母

5、细胞瘤、淋如不能手术切除或复发的脑膜瘤、血管母细胞瘤、淋巴瘤、转移瘤等。巴瘤、转移瘤等。术后放疗及单纯放疗对各种脑瘤的治疗价值，已被公认术后放疗及单纯放疗对各种脑瘤的治疗价值，已被公认 放射治疗的有利条件放射治疗的有利条件 除个别情况外，除个别情况外，CNS肿瘤不向颅外或椎肿瘤不向颅外或椎管外转移，也无淋巴转移；管外转移，也无淋巴转移；某些肿瘤对放射线特别敏感某些肿瘤对放射线特别敏感(如髓母细胞如髓母细胞瘤、松果体生殖细胞瘤等瘤、松果体生殖细胞瘤等)；头颈部组织对放射的耐受性相对较高。头颈部组织对放射的耐受性相对较高。放射治疗的不利条件放射治疗的不利条件恶性神经胶质瘤呈弥漫浸润性生长，定位难以

6、准确。恶性神经胶质瘤呈弥漫浸润性生长，定位难以准确。胶质瘤在形态上很不一致，病理取材不能反映全貌，对胶质瘤在形态上很不一致，病理取材不能反映全貌，对预后及敏感性估计不能全面。预后及敏感性估计不能全面。多数神经胶质瘤对放射并不敏感，治疗比多数神经胶质瘤对放射并不敏感，治疗比(TR)小，其所小，其所要求的肿瘤杀灭剂量往往接近正常脑组织出现放射性损要求的肿瘤杀灭剂量往往接近正常脑组织出现放射性损害的剂量。因辐射剂量只能限制在正常脑脊髓组织可以害的剂量。因辐射剂量只能限制在正常脑脊髓组织可以接受的范围之内，故而影响疗效。接受的范围之内，故而影响疗效。放射治疗原则放射治疗原则“安全、有效安全、有效”靶区

7、剂量适宜靶区剂量适宜周围正常脑组织受量低周围正常脑组织受量低未侵及的重要结构免受或在耐受量内未侵及的重要结构免受或在耐受量内现代放射治疗常规特点现代放射治疗常规特点高能射线高能射线固定装置固定装置立体定向立体定向适形照射或适形照射或IMRT多叶光栅立体定向放射治疗多叶光栅立体定向放射治疗常规剂量分割常规剂量分割1.8-2Gy/次次有效安全有效安全最大限度缩小高剂量体积最大限度缩小高剂量体积认可较大但低剂量体积认可较大但低剂量体积避免平行对穿照射避免平行对穿照射保护健侧结构保护健侧结构放疗适应症之放疗适应症之脑瘤因解剖部位及浸润性生长等因素、脑瘤因解剖部位及浸润性生长等因素、多数难以手术全切除，

8、故无论肉眼多数难以手术全切除，故无论肉眼“全全切切”与否，均需进行术后放疗。但小脑与否，均需进行术后放疗。但小脑星形细胞瘤、血管母细胞瘤及低度恶性星形细胞瘤、血管母细胞瘤及低度恶性的神经胶质瘤的神经胶质瘤(I级级)、脑膜瘤全切后一般、脑膜瘤全切后一般不需行放疗。不需行放疗。术后放疗术后放疗敏感性较好的作根治性放疗，如血管母细胞敏感性较好的作根治性放疗，如血管母细胞瘤、室管膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤等；瘤、室管膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤等；放疗不敏感的，可延长生存期，如恶性度高放疗不敏感的，可延长生存期，如恶性度高的星形细胞瘤的星形细胞瘤(、级等级等)。以往认为脑膜瘤对放射抗拒，现证实放疗是以往认为脑膜

9、瘤对放射抗拒，现证实放疗是有效的。对肿瘤不全切除及复发性脑膜瘤不宜有效的。对肿瘤不全切除及复发性脑膜瘤不宜再手术者，或不愿手术者可行根治性放疗，照再手术者，或不愿手术者可行根治性放疗，照射野针对射野针对肿瘤局部肿瘤局部，适当扩大，适当扩大24cm。术后放疗术后放疗放疗适应症之放疗适应症之放疗适应症之放疗适应症之颅咽管瘤虽为良性且多为囊性肿瘤，但难以作手术全颅咽管瘤虽为良性且多为囊性肿瘤，但难以作手术全切除，单纯手术的手术死亡率、致残率及术后复发率切除，单纯手术的手术死亡率、致残率及术后复发率均较高，故多主张进行均较高，故多主张进行保守性手术保守性手术(部分切除或活检部分切除或活检)加根治性放疗

10、加根治性放疗；血管母细胞瘤：囊性肿瘤多数可手术全切除而治愈；血管母细胞瘤：囊性肿瘤多数可手术全切除而治愈；对少数肿瘤较大，部位较深不易全切者，可进行术后对少数肿瘤较大，部位较深不易全切者，可进行术后放疗。实体性肿瘤由于常累及脑干，手术不易全切除，放疗。实体性肿瘤由于常累及脑干，手术不易全切除，且手术死亡率和伤残率较高，故可采用且手术死亡率和伤残率较高，故可采用保守性手术保守性手术(部部分切除或减压活检术分切除或减压活检术)加放疗加放疗的综合治疗，照射野仅需的综合治疗，照射野仅需针对肿瘤区，辐射剂量以针对肿瘤区，辐射剂量以45-55Gy为宜。为宜。术后放疗术后放疗放疗适应症之放疗适应症之 髓母细

11、胞瘤、松果体生殖细胞瘤或部位不宜手术的脑髓母细胞瘤、松果体生殖细胞瘤或部位不宜手术的脑干、丘脑、干、丘脑、室肿瘤可行单纯放疗。室肿瘤可行单纯放疗。放疗前可先作分流减压术或去颅板减压术，可能时做放疗前可先作分流减压术或去颅板减压术，可能时做切取活检术，减压术后颅内水肿减轻，改善了乏氧环切取活检术，减压术后颅内水肿减轻，改善了乏氧环境，同时可提高每次照射量，缩短放疗疗程，从而提境，同时可提高每次照射量，缩短放疗疗程，从而提高肿瘤的放射敏感性，提高肿瘤的治愈率。高肿瘤的放射敏感性，提高肿瘤的治愈率。单纯放疗单纯放疗放疗适应症之放疗适应症之病变位置深及位于重要功能区者；病变位置深及位于重要功能区者；刀

12、适于病变小于刀适于病变小于3cm者，者，X刀刀适于病变小于适于病变小于4cm者，对于者，对于45cm的肿瘤，可行分次的肿瘤，可行分次X刀刀治疗（治疗（SRT）；）；复发性胶质瘤；复发性胶质瘤；年老体弱不能接受手术者；年老体弱不能接受手术者；患者拒绝开颅手术者。患者拒绝开颅手术者。立体定向放射治疗立体定向放射治疗 放疗适应症之放疗适应症之手术与放疗及化疗的综合治疗，高级别胶质瘤的手术与放疗及化疗的综合治疗，高级别胶质瘤的5年生年生存率由单放的存率由单放的10.3%提升到提升到32.1%，平均生存期由，平均生存期由7个月提升到个月提升到20个月。个月。配合化疗需在配合化疗需在放疗后放疗后2-3周周

13、及时进行。及时进行。放疗与化疗及其它治疗的综合放疗与化疗及其它治疗的综合全脑放疗适应症：全脑放疗适应症：n中枢神经系统恶性淋巴瘤；中枢神经系统恶性淋巴瘤；n多发脑转移瘤；多发脑转移瘤；n大脑胶质瘤病；大脑胶质瘤病；n多灶性恶性胶质瘤。多灶性恶性胶质瘤。全脊髓放疗：全脊髓放疗：适应症：适应症：，级脑星形细胞瘤；髓母细胞瘤；级脑星形细胞瘤；髓母细胞瘤；松果体瘤；高度恶性幕下室管膜瘤；脑膜白血松果体瘤；高度恶性幕下室管膜瘤；脑膜白血病；恶性淋巴瘤脑脊液检查瘤细胞阳性。病；恶性淋巴瘤脑脊液检查瘤细胞阳性。照射技术：照射技术：采用俯卧位垂直照射技术，两侧界采用俯卧位垂直照射技术，两侧界要求包括椎间孔，一

14、般上界要求包括椎间孔，一般上界C2C2下界至下界至S2S2。若分。若分段放疗应注意野之间的衔接，防止剂量出现冷段放疗应注意野之间的衔接，防止剂量出现冷点和热点。点和热点。剂量：剂量：全脊髓放疗一般剂量要求达全脊髓放疗一般剂量要求达DT30GyDT30Gy；脑；脑膜白血病要求膜白血病要求DT18-24Gy;DT18-24Gy;高度恶性管膜瘤要求高度恶性管膜瘤要求DT40-50GyDT40-50Gy。恶性胶质瘤恶性胶质瘤(WHOIII-IV)放射治疗原则放射治疗原则 建议建议术后术后2-42-4周周左右尽快开始放疗。左右尽快开始放疗。强烈推荐常规分割（强烈推荐常规分割（1.8-2.0Gy/1.8-

15、2.0Gy/次，次，5 5次次/周）周）6-10MV 6-10MV X X线的外照射，标准放疗总剂量为线的外照射，标准放疗总剂量为54-60Gy54-60Gy，分割，分割30-3330-33次（次（1 1级证据级证据）。）。在一定的剂量范围内，增加肿瘤照射剂量并不能获益。在一定的剂量范围内，增加肿瘤照射剂量并不能获益。近距离放疗增加剂量以及分割方式的改变对生存率无近距离放疗增加剂量以及分割方式的改变对生存率无影响。影响。分割立体定向放射疗法（分割立体定向放射疗法（FSRTFSRT）/立体定向放射外科立体定向放射外科（SRSSRS）适用于常规外照射后的推量或作为复发肿瘤治）适用于常规外照射后的推

16、量或作为复发肿瘤治疗的选择方式之一疗的选择方式之一 。不同病理类型和分级的颅内肿瘤放疗设计（一）不同病理类型和分级的颅内肿瘤放疗设计（一）脑胶质瘤：脑胶质瘤：I I、级星形细胞瘤：手术切除不彻底者应根据术前肿级星形细胞瘤：手术切除不彻底者应根据术前肿瘤的位置，大小，在肿瘤外缘外扩瘤的位置，大小，在肿瘤外缘外扩2-3cm2-3cm，采用平行对，采用平行对穿或成角照射穿或成角照射DT50-55Gy/6-6.5WDT50-55Gy/6-6.5W。、级星形细胞瘤：术后应常规行全脑照射级星形细胞瘤：术后应常规行全脑照射DT35GyDT35Gy然后再缩野补量然后再缩野补量DT15-20GyDT15-20G

17、y。髓母细胞瘤：髓母细胞瘤：术后应行全脑放疗术后应行全脑放疗DT30GyDT30Gy再缩野补量再缩野补量20-20-25Gy25Gy。高危组全脑全脊髓。高危组全脑全脊髓DT36GyDT36Gy，常规分割，后颅窝，常规分割，后颅窝加量至加量至54Gy54Gy，后辅以化疗。儿童全中枢照射剂量难以，后辅以化疗。儿童全中枢照射剂量难以推至推至30Gy30Gy。脑膜瘤：脑膜瘤：术后设局部野术后设局部野DT50-60Gy/6-7W,DT50-60Gy/6-7W,恶性脑膜瘤病人恶性脑膜瘤病人的肿瘤组织吸收剂量可达的肿瘤组织吸收剂量可达70-8OGy70-8OGy。不同病理类型和分级的颅内肿瘤放疗设计（二）不

18、同病理类型和分级的颅内肿瘤放疗设计（二）室管膜瘤：室管膜瘤：幕下型：因幕下型室管膜瘤恶性程度高所以应先行全幕下型：因幕下型室管膜瘤恶性程度高所以应先行全脑照射脑照射40-45Gy40-45Gy然后再缩野补量然后再缩野补量10-15Gy10-15Gy。幕上型：由于幕上型室管膜瘤恶性程度相对较低，故幕上型：由于幕上型室管膜瘤恶性程度相对较低，故往往采用局部扩大照射野技术，瘤床剂量达往往采用局部扩大照射野技术，瘤床剂量达50-55Gy50-55Gy。垂体瘤：垂体瘤：多采用立体定向放射外科，一般采用二野（二多采用立体定向放射外科，一般采用二野（二颞侧野）或三野（二颞侧野加一前额野）技术，照射颞侧野）或

19、三野（二颞侧野加一前额野）技术，照射体积略大于腺瘤体积，一般照射野大小约体积略大于腺瘤体积，一般照射野大小约44-66cm44-66cm，总剂量，总剂量45-50Gy/5-6W45-50Gy/5-6W。不同病理类型和分级的颅内肿瘤放疗设计（三）不同病理类型和分级的颅内肿瘤放疗设计（三）松果体区肿瘤松果体区肿瘤：单纯放疗宜用边缘较宽的局部照射，单纯放疗宜用边缘较宽的局部照射，剂量为剂量为20-3OGy(2-320-3OGy(2-3周完成周完成)，照射后行，照射后行CTCT复查。如肿复查。如肿瘤无变化，说明肿瘤趋良性，局部追加照射至瘤无变化，说明肿瘤趋良性，局部追加照射至55Gy55Gy；如肿瘤明

20、显缩小，提示生殖细胞的可能性大，射野改如肿瘤明显缩小，提示生殖细胞的可能性大，射野改为全脑全脊髓照射，肿瘤组织吸收剂量为为全脑全脊髓照射，肿瘤组织吸收剂量为30Gy30Gy。颅咽管瘤：颅咽管瘤：照射剂量为照射剂量为50-65Gy(650-65Gy(6或或7 7周完成周完成)，儿童，儿童剂量为剂量为50-55Gy(6-6.550-55Gy(6-6.5周完成周完成)，每周，每周5 5次，每次剂量次，每次剂量低于低于2Gy2Gy。临床上全切除肿瘤的病人也应定期进行影像。临床上全切除肿瘤的病人也应定期进行影像学复查，一旦发现肿瘤复发，立即施行放射治疗。学复查，一旦发现肿瘤复发，立即施行放射治疗。不同病

21、理类型和分级的颅内肿瘤放疗设计（四）不同病理类型和分级的颅内肿瘤放疗设计（四）脊髓肿瘤：脊髓肿瘤：原发性的脊髓内肿瘤除了髓内多发性分化很原发性的脊髓内肿瘤除了髓内多发性分化很差的恶性室管膜瘤和极少数的恶性淋巴瘤外，很少用差的恶性室管膜瘤和极少数的恶性淋巴瘤外，很少用全脊髓或全神经照射技术，肿瘤靶区吸收剂量全脊髓或全神经照射技术，肿瘤靶区吸收剂量5OGy5OGy，每次每次2Gy2Gy。转移性脊髓肿瘤照射野应包括肿瘤累及的椎体上下缘转移性脊髓肿瘤照射野应包括肿瘤累及的椎体上下缘各半个椎体各半个椎体(星形细胞瘤为上下边缘各星形细胞瘤为上下边缘各2.5-5cm)2.5-5cm)。对没。对没有希望彻底治

22、愈的肿瘤病人，脊椎转移灶靶区吸收剂有希望彻底治愈的肿瘤病人，脊椎转移灶靶区吸收剂量为量为30-45Gy(3-530-45Gy(3-5周完成周完成)。脊索瘤：脊索瘤：放疗以中等剂量为宜，超分割治疗有利于肿放疗以中等剂量为宜，超分割治疗有利于肿瘤的消退。方法是每次照射瘤的消退。方法是每次照射1Gy1Gy，每天，每天4 4次，总剂量次，总剂量20Gy(520Gy(5天完成天完成)；或每天；或每天2 2次分隔，每次次分隔，每次1Gy1Gy，总剂量，总剂量达达42Gy42Gy。放疗相对禁忌证放疗相对禁忌证 手术全切除低度恶性的肿瘤；手术全切除低度恶性的肿瘤；颅内压明显增高，脱水治疗等效果不明颅内压明显增

23、高，脱水治疗等效果不明显的肿瘤；显的肿瘤；曾行大野定量放疗，再次复发的低放射曾行大野定量放疗，再次复发的低放射敏感性肿瘤。敏感性肿瘤。肿瘤放射敏感性肿瘤放射敏感性依次排列如下：依次排列如下：髓母细胞瘤和松果体瘤髓母细胞瘤和松果体瘤(生殖细胞瘤、母细胞瘤生殖细胞瘤、母细胞瘤)垂体腺瘤和室管膜细胞瘤垂体腺瘤和室管膜细胞瘤颅咽管瘤颅咽管瘤视神经胶质瘤视神经胶质瘤(极性胶质母细胞瘤极性胶质母细胞瘤)颅内肉瘤颅内肉瘤神经胶质母细胞瘤神经胶质母细胞瘤少枝胶质细胞瘤少枝胶质细胞瘤低度恶性的星形细胞瘤低度恶性的星形细胞瘤放疗反应及处理放疗反应及处理即时反应即时反应早发性延迟反应早发性延迟反应晚发性延迟反应晚发

24、性延迟反应主要为脑组织水肿加重一过性颅内压增高，对原有颅内高压特别是脑中线肿瘤患者在主要为脑组织水肿加重一过性颅内压增高，对原有颅内高压特别是脑中线肿瘤患者在放疗开始阶段放疗开始阶段3-43-4天可用小剂量照射天可用小剂量照射(每次每次1.0-1.5Gy)1.0-1.5Gy)，逐步加量，或配合肾上腺皮质，逐步加量，或配合肾上腺皮质激素治疗，放疗前作去颅板减压术或分流减压术。激素治疗，放疗前作去颅板减压术或分流减压术。在放疗后的几周至在放疗后的几周至3-43-4个月出现个月出现CNSCNS症状和体征，用皮质激素有效。症状和体征，用皮质激素有效。发生于放疗后数月至数年。放射性脑坏死表现为逐渐加重的

25、嗜睡、记忆力及智力减发生于放疗后数月至数年。放射性脑坏死表现为逐渐加重的嗜睡、记忆力及智力减退及头痛、恶心、呕吐等颅内高压症，治疗主要是大剂量皮质激素、神经营养药物、退及头痛、恶心、呕吐等颅内高压症，治疗主要是大剂量皮质激素、神经营养药物、B B族维生素、能量合剂和脱水剂等，必要时行手术切除或减压术。脑脊髓为晚发反族维生素、能量合剂和脱水剂等，必要时行手术切除或减压术。脑脊髓为晚发反应组织，对每次照射量的依赖性较强，而对总疗程天数的依赖性较小。应组织，对每次照射量的依赖性较强，而对总疗程天数的依赖性较小。MGMT在治疗恶性脑胶质瘤中的表达及意义在治疗恶性脑胶质瘤中的表达及意义 O6-甲基鸟嘌呤

26、甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶甲基转移酶(MGMT)在脑在脑胶质瘤对烷化剂的耐药中起着重要的作用，其胶质瘤对烷化剂的耐药中起着重要的作用，其表达主要受其启动区甲基化状态的调控。表达主要受其启动区甲基化状态的调控。n在肿瘤细胞中，在肿瘤细胞中，MGMT启动区启动区CpG岛的甲基岛的甲基化可以下调或沉默化可以下调或沉默MGMT基因的转录，造成基因的转录，造成细胞内细胞内MGMT蛋白减少或缺失。蛋白减少或缺失。同一级别的胶质瘤中，同一级别的胶质瘤中，MGMT启动区甲基化启动区甲基化程度越高，化疗效果越好。程度越高，化疗效果越好。根据根据MGMT表达指导恶性胶质瘤个体化治疗表达指导恶性胶质瘤个体化治疗

27、MGMT强阳性强阳性(+)和阳性和阳性(+)：由于存在由由于存在由MGMT介导的耐药因素，不宜用亚硝脲类药物单药或介导的耐药因素，不宜用亚硝脲类药物单药或TMZ五天方案化疗。可选用：五天方案化疗。可选用：n不含亚硝脲和不含亚硝脲和TMZ的化疗方案，如的化疗方案，如VM26+DDP；n亚硝脲类药物或亚硝脲类药物或TMZ联合其他药物化疗，联合其他药物化疗，DDP在亚硝脲类药物在亚硝脲类药物或或TMZ给药前给药前24小时给予可降低小时给予可降低MGMT转录；转录；n由于由于TMZ有自身耗竭有自身耗竭MGMT的作用，可选用的作用，可选用TMZ较长时间持续较长时间持续用药方案。用药方案。MGMT可疑阳性

28、可疑阳性()和阴性和阴性(-)：可结合年龄、卡氏评分、病理级别、肿瘤组织中其他分子指标如可结合年龄、卡氏评分、病理级别、肿瘤组织中其他分子指标如PCNA、PTEN、TOPOII、GST等的表达，选用亚硝脲类或替莫等的表达，选用亚硝脲类或替莫唑胺单药或与其他药物联合用药方案，也可选用不含亚硝脲类或唑胺单药或与其他药物联合用药方案，也可选用不含亚硝脲类或替莫唑胺方案，客观有效率为替莫唑胺方案，客观有效率为35，疾病控制率为，疾病控制率为73。MGMT为应用为应用TMZ治疗恶性胶质瘤中的化疗耐药的指标之一治疗恶性胶质瘤中的化疗耐药的指标之一欧洲癌症研究治疗协作组欧洲癌症研究治疗协作组(E0RTC)、

29、加拿大国立、加拿大国立癌症研究院联合多中心癌症研究院联合多中心期临床试验期临床试验 GBMN=573TMZ（75mg/m2)联合同步放疗联合同步放疗6周周+6周期辅助周期辅助TMZ（150-200mg/m2，q1-5)单纯放疗单纯放疗DT60Gy/30FPFS：5.0个月个月vs7.2个月个月OS：12.1个月个月vs14.6个月个月2年生存率年生存率：10.4%vs26.5%随随机机TMZTMZ联合同步放疗再加联合同步放疗再加6 6个疗程个疗程TMZTMZ辅助治疗已经成为恶性脑胶质瘤的标准治疗方案辅助治疗已经成为恶性脑胶质瘤的标准治疗方案 染色体染色体1p/19q杂合性缺失（杂合性缺失（LO

30、H）与少突）与少突胶质瘤治疗胶质瘤治疗染色体染色体1p/19q1p/19q杂合性缺失的少突胶质瘤患者对化疗敏感，杂合性缺失的少突胶质瘤患者对化疗敏感，预后好，生存期长。预后好，生存期长。手术后先行手术后先行PCVPCV方案或方案或TMZTMZ组成的方案化疗，放疗可推迟，组成的方案化疗，放疗可推迟，作为复发时的挽救治疗。作为复发时的挽救治疗。单单1p LOH1p LOH的少突胶质瘤患者也对化疗敏感，但化疗疗效的少突胶质瘤患者也对化疗敏感，但化疗疗效持续时间及生存期相对短，需放化疗结合治疗，手术后持续时间及生存期相对短，需放化疗结合治疗，手术后可先行化疗，化疗结束后尽快行放疗。可先行化疗，化疗结束

31、后尽快行放疗。1p/19q1p/19q均无均无LOHLOH，尤其伴有，尤其伴有PTENPTEN突变、突变、10q LOH10q LOH、EGFREGFR扩扩增、增、CDKN2A CDKN2A 缺失和环状强化的患者预后非常差，建议缺失和环状强化的患者预后非常差，建议6 6周同期放化疗，然后序贯周期化疗。周同期放化疗，然后序贯周期化疗。脑胶质瘤放疗后的假性进展脑胶质瘤放疗后的假性进展定义：在恶性胶质瘤患者定义：在恶性胶质瘤患者TMZTMZ放放/化疗后常常很快出现原有增强病化疗后常常很快出现原有增强病灶体积变大，甚或出现新的增强病变的现象，由于这一表现在影灶体积变大，甚或出现新的增强病变的现象，由于

32、这一表现在影像上酷似肿瘤进展，学者称之为假性进展。像上酷似肿瘤进展，学者称之为假性进展。假性进展一般出现在假性进展一般出现在放化疗结束后放化疗结束后6 6个月以内个月以内，其中约，其中约58%58%的病人的病人发生在放化疗结束后发生在放化疗结束后3 3个月内，多无临床症状和体征；个月内，多无临床症状和体征；假性进展是一种假性进展是一种急性炎症反应急性炎症反应，与放疗剂量有关，在，与放疗剂量有关，在TMZTMZ治疗的情治疗的情况下发生率更高、出现更早，在况下发生率更高、出现更早，在MGMTMGMT启动子甲基化情况下反应更启动子甲基化情况下反应更重；重；影像学表现为放化疗结束后肿瘤内强化范围增大或

33、出现新的强化影像学表现为放化疗结束后肿瘤内强化范围增大或出现新的强化区，病人无神经系统症状和体征的恶化；区，病人无神经系统症状和体征的恶化；PETPET检查可见病变区糖代检查可见病变区糖代谢降低，图像表现为放射性减低区；谢降低，图像表现为放射性减低区；假性进展确诊仍假性进展确诊仍需手术病理证实需手术病理证实，目前还不能单凭一种检查方法，目前还不能单凭一种检查方法对其确诊，而应将影像学表现与临床表现综合起来加以判断。对其确诊，而应将影像学表现与临床表现综合起来加以判断。复发脑胶质瘤治疗复发脑胶质瘤治疗对复发患者，应该根据复发部位、肿瘤大小、颅内压对复发患者，应该根据复发部位、肿瘤大小、颅内压情况

34、以及患者基本情况综合考虑。情况以及患者基本情况综合考虑。局部复发推荐再手术；局部复发推荐再手术；不适合再手术的患者，可推荐放射治疗和不适合再手术的患者，可推荐放射治疗和/或化疗；或化疗；如果以前接受过放疗不适合再放疗者，推荐化疗；如果以前接受过放疗不适合再放疗者，推荐化疗；化疗失败者，推荐改变化疗方案和化疗失败者，推荐改变化疗方案和/或包括分子靶向治或包括分子靶向治疗的研究性治疗。疗的研究性治疗。弥漫或多灶复发者，推荐化疗和弥漫或多灶复发者，推荐化疗和/或包括分子靶向治疗或包括分子靶向治疗的研究性治疗。的研究性治疗。晚期患者，推荐给予对症支持治疗。晚期患者，推荐给予对症支持治疗。复发脑胶质瘤手

35、术复发脑胶质瘤手术二次手术：二次手术：复发与复发与MGMT甲基化状态相关。甲基化状态相关。n患者年龄较轻，一般情况好，患者年龄较轻，一般情况好，KPSKPS评分评分6060分；分；n第一次手术后病理报告为非高度恶性；第一次手术后病理报告为非高度恶性；n复发肿瘤位于非功能区；复发肿瘤位于非功能区；n初发与复发间隔时间相对较长（初发与复发间隔时间相对较长（1212个月）；个月）；n第一次手术切除较彻底；第一次手术切除较彻底；n肿瘤有囊性变。肿瘤有囊性变。n相对良性的脑胶质瘤如神经节神经胶质瘤、中枢神经细胞瘤、毛细胞相对良性的脑胶质瘤如神经节神经胶质瘤、中枢神经细胞瘤、毛细胞星形细胞瘤、室管膜下巨细

36、胞星形细胞瘤、多形性黄色星形细胞瘤、星形细胞瘤、室管膜下巨细胞星形细胞瘤、多形性黄色星形细胞瘤、分化良好的浸润性星形细胞瘤、以及少突胶质细胞瘤尤其适合再手术分化良好的浸润性星形细胞瘤、以及少突胶质细胞瘤尤其适合再手术切除。切除。复发脑胶质瘤放疗复发脑胶质瘤放疗二次放疗：二次放疗：nKPSKPS评分评分7070分；分；n术后复发不宜再手术者；术后复发不宜再手术者；n初发与复发间隔时间相对较长（初发与复发间隔时间相对较长（1212月）。月）。恶性胶质瘤的随访恶性胶质瘤的随访 强烈推荐以强烈推荐以MRIMRI检查为主的定期随访。放检查为主的定期随访。放疗后疗后2-62-6周周行行MRIMRI检查，以

37、后检查，以后2-32-3年内每年内每2-2-4 4个月个月MRIMRI检查一次，三年后每检查一次，三年后每3-63-6个月一个月一次。次。调强放疗的优势及费用调强放疗的优势及费用现代影像、放疗设备及技术的进步克服了放射治疗中的现代影像、放疗设备及技术的进步克服了放射治疗中的诸多诸多不利条件不利条件。影像：影像：PET/CT（解剖学及生物学定位准确解剖学及生物学定位准确）放疗设备：直线加速器、立体定向放疗设备：直线加速器、立体定向放疗技术：放疗技术：3D适形、调强适形、调强普通放疗：解决不了不利条件，目前不推荐使用。普通放疗：解决不了不利条件，目前不推荐使用。我院已开展调强放疗技术。我院已开展调强放疗技术。调强放疗费用：调强放疗费用：2万元左右，医保报销万元左右，医保报销90%，新农合报，新农合报销销50%。