第二人民医院质控考核标准细则.pdf

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1、附件：附件：清远市第二人民医院质控考核标准细则清远市第二人民医院质控考核标准细则考核项目考核项目考核内容考核内容考核方式考核方式用用药药考考核核基药使用比 按医院所制定指标合理使用基药。例每月检查一次，并以电脑统计数据为准，每季度汇总。1.低于 5%以下（含5%），扣罚科室800 元；2.低于 5%以上 10%以下（含 10%），扣罚科室 1800 元；3.低于 10%以上，扣罚科室3800 元。每半年平均比例达标的科室免除处罚。药品比例按医院所制定指标合理使用药品。每月检查一次，并以财务科统计数据为准，每季度汇总。按清新人医【2012】36 号文件规定处罚。评定结果及处罚方式评定结果及处罚方

2、式1抗菌药物使 按医院所制定指标合理使用抗菌药物。用率每月检查一次，并以电脑统计数据为准,每季度汇总。按清新人医【2012】37 号文件规定处罚。1.抽查类切口手术病历 30 份，使用率高于10%（含 10%）低于 20%，扣罚 200 元；使用率高于 20%以上 30%以下（含 30%）的，抗菌药物的合理使用药 按抗菌药物临床应用管理办法正确使物使用的适 用抗菌药物。宜性每月每科随机抽查 5 份病历、门诊处方随机抽查，每季度汇总。扣罚 500 元；使用率高于 30%以上的，扣罚1000 元。抗菌药物预防使用时间不适宜扣罚50 元/例。2.发现医生（含住院、门诊）存在不合理使用抗菌药物的病例，

3、扣罚 200 元/例。3.医生在一年内不适宜使用抗菌药物超3 次以上且无正当理由的，将限制其抗菌药物处方2权。4.再发生以上情况2 次以上的，除货币处罚外，还由医务科取消其抗菌药物处方权 3 个月。1.无指征用药药品使用应该指征明确。每月每科随机抽查 5 份病历、门诊处方随机抽查，每季度汇总。2.其它不合理用药(不无指征用药扣罚100元/例,另扣罚相关药品使用总金额。合理用药包括：重复药品使用应该杜绝重复用药、超说明书用药、超剂量用药（没特殊情况下）、不适宜联合用药、品种选择不合理、给药途径不适宜等。用药、品种选择不适每月每科随机抽查 5 份病历、门诊处方随机抽查，每季度汇总。不合理用药扣罚科

4、室 50 元/项。宜、超剂量用药、超说明书用药、不适宜联合用药、给药途径不适宜等。)33.微生物送非限制抗菌药物送检率30%、限制级抗每季度检查一次，随机抽检率菌药物送检率50%、特殊级抗菌药物送取科室抗菌药物使用病历检率80%30 份小于规定送检率 5%或以上扣罚科室 200 元/项。继继续续教教育育与与临临床床教教学学考考核核1.外出学习或进修无登记或登记不全每次扣1.科内人员外出学习或进修资料有登继续教育管理记及归档。2.医务人员年终学分审核结果在 科教信息管理平台达标。查阅资料，年终统计。罚科室 50 元。2.继续教育学分个人不达标者，次年扣罚该同志 300 元；科室达标率90%者（设

5、置护理单元的按医疗、护理分别统计），扣罚该科室主任或护士长 500 元。（年度考核）科室有业务学习计划和 业务学习登记业务学习本，学习有签到，要求医生 1 次/周，护士 1-2 次/月，参加人数应达到 70%查阅资料1.无业务学习计划或业务学习登记本扣罚科室 100 元/次；2.业务学习次数不达标扣罚科室 100 元/次；4以上。3.业务学习参加人次不达标扣罚科室 100 元/次。科主任大查房（教学查房）护理教学查房科主任每季度组织 1 次教学查房。设置护理查房登记本，要求：1-2次/月。设置三基考核登记本，科室每月组查阅资料无故不落实者每次扣罚科主任 500 元。查阅资料不达标者，每次扣罚护

6、士长 100 元。三基考核织 1 次，医院每季度组织 1 次考核，要求全员达标。1.设置进修或实习登记本，相关信查阅资料无故缺考或成绩不达标者，扣罚科室 50 元/人次。1.无进修或实习登记本或登记不全扣罚科进修生、实习息登记齐全。生管理2 实习鉴定手册转科 3 天内及时填写鉴定，出科考试资料齐全。查阅资料室 50 元；2.实习鉴定手册转科3 天内未及时填写鉴定，出科考试资料不全扣罚科室 50 元/人次；53.设置考勤登记本，如实填写请假、事假等，旷工 1 天以上、病事假 3 天以上报科教科备案。公公共共卫卫生生考考核核按要求正确填写传染病报告卡3.无考勤登记本扣罚科室 50 元。每天查看报告

7、卡填写内容报告卡填写错、漏扣罚 30 元/项。1.迟报扣罚 50 元/例；2.迟报超过法定时间两天以漏报处罚。漏报扣传染病报告按规定时间填报传染病报告卡每天核查传染病报告卡填罚100元/例。年度全科室漏报3%扣罚1000报情况元，5%扣罚 2000 元，10%扣罚 5000 元。因迟报、漏报引起重大疫情或导致死亡事故，则按传染病防治法有关条例处理。院内、科内每季度开展传染病报告情况自 每季度各科室或部门进行没开展季度自查工作，扣罚 200 元/次。查自查；职能部门进行抽查。6检查突发性公共卫生事件突发性公共个案或者群发性事件期间1.出现迟报、漏报扣罚 1000 元次；2.因迟报、漏报引起重大疫

8、情或导致死亡事故、严重后果，则按传染病防治法和突发性公共卫生事件应急条例 等有关法律法规的有关条例处理。其它方面则按医疗诊疗管理有关规定处理。没填写转诊卡者，扣罚 50 元例。1.漏项、错填扣罚 5 元/例；2.漏报扣罚 10 元/例；3.当月全科漏报5%，扣罚 500 元，除了作出相应扣罚外并进行医院网上作通报批评。卫生事件及 正确处置突发性公共卫生事件或者群发收治的部门对事件的登群发性事件 性事件处置记、报告流程、报告、诊疗、消毒隔离、医疗废物处理和信息报告等情况结核病转诊 肺结核病人按相关规定转诊按规定对伤害监测个案进行上报伤害监测报告每天核对、随机抽查每月核查、随机抽查伤害监测报告情况

9、35 岁首诊测血压要求门诊 35 岁以上人群首诊测血压每月统计、随机抽查核对门诊 35 岁以上患者首诊测血压，漏测血压者，扣罚 5 元/例。7肿瘤、心脑 按要求填报新发恶性肿瘤、中枢神经系统 每月核查、随机抽查血管疾病报 良性肿瘤、脑卒中和急性心肌梗死病例报告告卡漏填报卡扣罚 50 元/例。1.必填项目中出现缺填、漏填或者填写不完整者，扣罚 30 元/例；2.迟报 1 天扣罚 50 元/例；迟报超过两天按漏死因监测按要求填报居民死亡医学证明书每月核查、随机抽查报处理；每漏报一例，扣罚 100 元/例；3.半年出现迟报两天内且超过两份者或出现漏报者，除扣罚外另全院通报批评；4.全年出现迟报两天内

10、且超过三份者或出现漏报者，除扣罚外另全院通报批评。高血压、糖 原发性高血压病例和2型糖尿病病例需按 每月核查、随机抽查尿病管理要求转诊漏转诊扣罚 50 元/例。8定期更新健康教育宣传栏每季度检查一次，查资料和现场检查残旧没更新或者不按指令性要求张贴突发性公共卫生事件有关健康教育资料，扣罚300元次。全年要求不同内容的健康教育印刷资料不少于 8 种；音像制品适时播放每季度检查一次，查资料和现场检查健康教育印刷资料缺一种扣罚 100 元。有年度健康教育工作计划和总结；每季度 每季度检查一次，查资料（包括工 和现场检查健康教育至少开展 2 次公众健康咨询活动休会），并有资料可查每季度至少开展或者参与

11、1次健康知识讲 每季度检查一次，查资料座和现场检查1.无计划或者总结扣罚 300 元。2.缺一次或无故不参加指令性健康教育活动一次扣罚 200 元。缺一次扣罚 200 元。科室每年至少派人参与3次以上健康公益 随机抽查，查资料性活动或者指令性公益活动1.按要求做好健康教育与健康促进活动；每季度检查一次，查资料缺一次或无故不参加指令性健康教育活动一次扣罚 200 元。1.季度住院病人知晓率80%，扣罚 100 元；92.对住院病人及其亲属开展健康教育，住 和现场检查院病人相关卫生知识知晓率80%；3.社区居民健康基本知识知晓率80%，健康生活方式与行为形成率70%，基本技能掌握率70%。2.社区

12、居民健康基本知识知晓率80%，扣罚100 元；3.不落实扣罚 300 元/次。1.禁烟标志不明显或残旧没及时更换提醒教按规定做好无烟医院相关工作随机查资料和现场检查育；2.无任何宣传资料者扣罚 200 元/次；对在无烟区吸烟者不进行劝阻的，扣罚 10 元/例。按规定做好住院病人，门诊和体检病人的 每季度核查双向转诊双向转诊每季度漏转诊10%扣罚 500 元，漏转诊20%扣罚 1000 元，漏转诊50%扣罚 3000元。信息统计报 按要求做好公共卫生所有资料及信息统每月核查公共卫生信息报表报送错误、迟报等扣罚 50010送计、报送工作元/次，漏报扣罚 1000 元/次。护护理理质质控控考考核核护

13、士管理：护士当班仪表规范；佩戴胸牌；1.护长夜查房遵守劳动纪律；语言文明礼貌；不干与工 2.护理质控小组月度考查作无关的事;遵守无菌原则及操作规程。3.护理部季度考查4.现场查看1.仪表欠规范或无佩戴胸牌扣 30 元/人次；2.迟到、早退、离岗扣 50 元/人次；3.语言生硬或不文明扣 50 元/人次；4.上班玩手机、上网或浏览、阅读非专业书报刊、干与工作无关的事扣 100 元/人次;5.违反无菌原则或操作规程扣 100 元/例次。1.提问护士环境管理：科内各室物品放置有序，整洁 2.征询患方意见舒适，无杂物或私人物品，走廊及走火通 3.查看登记本道保持畅通无障碍；冰箱清洁无私物。4.查看护理

14、文书5.问卷调查1.物品放置乱扣 30 元/处；床下有便器或病室内白天有躺椅扣 30 元/件；2.公共室间存放私物扣 50 元/件；地面有垃圾或窗台、桌面、柜内有灰尘扣30 元/处；走廊或走火通道有杂物扣 50 元/件；冰箱不整洁扣1130 元/次；冰箱内有私物扣 50 元/件。病人管理：落实护士管床责任制；病人六洁三短；护士十知道；病人满意度90%；送检标本合格率95%查检验科资料1.无落实管床责任制扣 100 元/次；重病人生活护理完全依赖家属完成扣 100 元/项；2.病人六洁无做到扣 50 元/项；3.护士十知道有漏扣 30 元/项；4.病人满意度每下降 1%扣 50 元；5.标本合格

15、率每下降 1%扣 100 元。护士长管理：有年、季、月工作计划与总结；每周工作有重点；各项护理管理活动如会议、查房、业务学习等按时按质按量完成并做好记录；及时上交各种报表或材料；按时完成医院、护理部下达的临时性指定性工作任务。查检验科资料1.欠工作计划与总结、周重点扣 50 元/项；2.欠护理管理活动 50 元/项；3.延时上交报表材料扣 50 元/件次；4.完成任务不及时扣 50 元/件。12护理文书管理：按“写我所做”的原则书写护理记录；根据病情体现护理会诊制度 由护理文书小组负责每月和护理工作的连续性；评估病人全面无错 抽查各科室运行病历和终漏；各项数值真实、准确无误，填写正确；末各 5

16、 份护理单填写全面、规范、无错漏。1.做了无写扣 30 元/次；2.无体现护理会诊制度或护理连续性扣50元/次；3.病人评估错漏扣 30 元/项；4.数据错漏扣 30 元/项；5.数据不真实扣 100 元/项；6.护理单错漏扣 30 元/项。查对制度：护士每天查对医嘱 1 次以上；护士长每周医嘱查对不少于 1 次；各种执制度职责行单有核对者与执行者签名；护士工作中能有效落实查对制度。交接班制度：交班前做好清洁卫生；写好交班报告；清点病区财物；交接班者均要1.护士漏查对医嘱扣 50 元/次；2.护士长漏查对医嘱扣 100 元/次；3.执行单漏签名扣 50 元/项；4.查对制度不落实扣 50 元/

17、次。1.欠整洁扣 30 元/处；2.病区财物交接错漏扣 50 元/件；13掌握整个病区病人状况；危重病人床边交接；口头交班内容记录在记事板上。3.交班本错漏扣 30 元/项；4.交/接班者不知晓病人状况扣 50 元/项次；5.重病人未行床边交接班扣 100 元/次；6.口头交班无记录记事板上 50 元/次岗位职责：护士长每月组织护士学习护理安全知识或讲评科室上月护理安全情况；岗位职责清晰、明确并及时更新修订；护理人员掌握职责内容并落实。1.缺学习或讲评扣护士长 100 元/次；2.职责界限不清或无及时更新修订扣护士长50 元/次；3.不熟悉职责扣 30 元/人次，落实职责不到位扣 50 元/例

18、次病人身份识别正确执行率 100%：有指引安全管理流程；护士掌握指引流程；全科病人应统一规范佩戴手腕带；特殊患者增戴深红色手腕带；患者知晓其作用及意义；护士使1.无指引流程扣 100 元；不熟悉流程扣 30 元/人次；2.手腕带佩戴不规范或错漏扣 50 元/例；3.特殊患者无增戴手腕带扣 100 元/例；14用两种以上核对方法。4.患方不知晓扣 30 元/次；5.无核对或只使用一种核对方法扣100元/次。正确使用护理警示标识，温馨提示牌符合病情需要。防坠床/跌倒管理：熟练掌握坠床/跌倒评 查护理文件问患者/家属估；做好患者/家属宣教；高危患者签署知情同意书；高危者启用跌倒护理专科单；有防跌倒标

19、识；正确实施预防坠床/跌倒措施。1.标识错或漏扣 30 元/项；2.温馨提示与病情不符扣 30 元/例。1.评估与病人实际不相符扣 50 元/例；2.高危患者/陪护回答防跌倒措施少于 3 种扣30 元/例；3无签署知情同意书扣 50 元/例；4.无启用专科单扣 50 元/例次；5.无警示标识扣 30 元/例；6.发生不合理跌倒扣 200 元/例，引起不良后果者按医院相关规定处理。防压疮管理：熟练掌握压疮评估；高危患1.评估与病人实际不相符扣 50 元/例；15者启用使用专科单并告知患方；有防压疮标识，正确实施防范措施。2.高危患者无压疮风险护理单扣 50 元/例；3.无告知或无标识扣 30 元

20、/例；4发生非预期压疮扣 500 元/例。病人转运交接：正确评估患者病情；运转前患者、药品、设备准备妥当；运转前对患者及家属的告知；做好病人交接并填写患者转科交接单正确。1.患者评估与实际不相符扣 100 元/例；2.运转前无根据患者病情做好药品、设备准备的扣 50 元/项；3.患方不知晓扣 30 元/例；4.无转科交接单扣 100 元/例；交接单填写错漏扣 30 元/项；5.转运中发生不安全事件扣 200 元/例，引起不良后果者按医院相关规定处理。手术安全：术前准备正确；术前告知、宣 由手术室提供相关资料教落实；填写手术患者接送交接单正确；1.漏术前准备扣 50 元/项；患方不知晓术前事项扣

21、 50 元/例；16手术室护士知晓手术安全核查制度及流程；正确执行手术安全核查制度及流程；术后宣教及时到位；术后护理措施落实。2.交接单填写错漏扣 30 元/项；3.手术室护士不知晓制度及流程扣 50 元/人次；4.执行手术安全核查制度及流程不正确扣200元/例；术后宣教不及时或不到位扣 50 元/例；术后护理措施落实不足或不及时扣 50 元/例。患者知情同意：落实患者告知相关内容；根据患者情况签署知情同意书。用药管理：药品分类摆放管理；一类精麻1.患方不知晓扣 30 元/例；2.无签署患者知情同意书扣 100 元/例。1.药品混放扣 50 元/次；2.违反“五专”管理规定扣 50 元/项；3

22、.一类精麻药检查、登记错或漏扣 30 元/项；4.发药不及时或漏发扣 50 元/例。1.无定位放置扣 50 元/次；药品实行“五专”管理；按时发放口服药并有发药到口。抢救设备与 急救物品、器材定位放置；有管理制度并17技术管理专人负责管理；账物数量相符；每天检查、记录正确；管理责任人、护士长定期检查记录。2.漏检查 30 元/次；3.无管理制度或无专人管理扣 200 元/次；4.账物数量不符扣 50 元/项；5.有过期失效物品扣 200 元/件。护士知晓各类急救物品、器材的放置地点、性能、剂量、用法、作用与副作用；熟练掌握使用方法。中心供氧（含备用氧）、电动吸引器处于备用状态，吸引瓶、湿化瓶清

23、洁消毒备用。科室要有吸氧、吸痰、心肺复苏的操作流程与指引；护士知晓操作流程与指引及相关理论知识；护士急救技术操作熟练。1.不知晓扣 30 元/次；2.方法不熟练扣 50 元/次。1.用氧设备、电动吸引器损坏无及时上报维修扣 100 元/件；2.电动吸引器用后无及时清理扣 50 元/次。1.无操作流程与指引扣 100 元/次；2.护士不熟悉相关知识扣 50 元/次；3.操作不熟练扣 50 元/次。18非抢救情况不执行口头医嘱，抢救时执行口头医嘱应复述 2 遍，无误方才可执行。1.护士在非抢救情况下执行口头医嘱扣50元/次；2.执行抢救医嘱时无复核扣 50 元/次。1.护士长无正当理由不参与重大抢

24、救扣100元/次；2.超过一周组织讨论的扣护士长 100 元/次。1.超过 24 小时上报的扣 100 元/次；2.超过一周讨论的扣 100 元/次；3.发现隐瞒不报的扣 200 元/件。护士长参与重大抢救并在抢救后一周内组织织讨论并有记录。不良事件发生不良事件及时上报；及时组织讨论分析；落实改进措施。医医院院物物价价管管理理考考核核1.重复收费、无医嘱或护理记录收费物价管理2.比照项目、随意套用项目收费3.有医嘱或护理记录无收费每月抽查临床科室患者医药费用复核记录表 5 份1.没有按时上交资料扣罚 200 元/例次，15 号前上交扣罚 100 元/例次，15 号后上交扣罚150 元/例次；1

25、94.超医嘱规定的内容、范围和时间收费5.同一服务项目分解为若干项目收费6.属自主选择的服务项目和一次性耗材未征得患者同意收费7.医嘱、服务与收费项目、数量不一致8.有提供医疗服务而未收取费用或漏收费9.超越“除外内容”的范围或重复使用医用材料按一次性材料收费10.对住院病人违反“计入不计出”原则多收或少收床位费、住院诊查费及按日收取的各项护理费；按“小时”与按“日”收取的护理费，计算有重复收费。11 手术收费不按手术收费单所列项目名2.抽查结果与费用复核表记录不符扣罚50元/例，对造成经济损失由临床、医技或收费科室按责任大小分摊。20称、数量收费；不得另外收费的项目有收费；经同一切口做多个手

26、术时，从第二个手术起没有减半收费12医技检查项目医嘱记录与报告单、收费项目没有一一对应13没有及时发放一日清单14患者向科室询问物价问题时，不认真解答，推诿患者，被患者向相关部门投诉经查证属实15患者医药费用复核记录表：每月 10号前上交财务科每月抽查临床科室患者医药费用复核记录表 5 份没有按时上交资料扣罚 200 元/例次，15 号前上交扣罚 100 元/例次，15 号后上交扣罚 150元/例次，抽查结果与费用复核表记录不符扣罚 50 元/例，对造成经济损失由临床、医技或现场核查扣罚 20 元/人次21收费科室按责任大小分摊。医医保保管管理理考考核核1.自费药、限制类药品、成份血、血浆制品

27、使用前应有患者在知情同意书上的签名。2.出院带药量要7 天；慢性病15 天；医保用药精神病30 天，特殊情况者要在病情记录中加以说明。3.药物的使用应与病情记录相符。4.患者血色素60g/L，白蛋白25g/L 按医保乙类使用成份血、白蛋白者（手术中、ICU 抢救除外）。1.无履行扣罚 50 元/例。2.违规扣罚 50 元/例。3.不相符扣罚 50 元/例。221.自费及部分自费的辅助检查要有知情同诊疗项目意书的签名并在病历中体现。2.出院带检查、化验及医用材料。3.诊查项目应与病情相符。1.自费生活服务设施的使用有知情同意书上的签名。2.医保病人信息确认书的签署。3.护理级别要与病情相符。医疗

28、服务4.在病历中要体现入（出）院的标准。5.使用贵重的一次性卫生耗材(1000 元)前要有知情同意书上的签名。6.违规变更疾病名称，伪造病历。7.出院诊断要按“国际疾病分类标准”填1.无履行扣罚 50 元/例。2.违规扣罚 50 元/项。3.不相符扣罚 50 元/项。1.无履行扣罚 50 元/例。2.不相符扣罚 50 元/例。违规扣罚 300 元/例。23写。1.药品使用数量应与医嘱、明细单相符。2.护理级别收费与住院天数相符。医疗费用合 3.挂床住院。理性4.明细单上检查费、治疗费及材料费应与医嘱相符。5.吸氧时间与收费数量相符。医医务务管管理理考考核核第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊

29、负责制 首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。随机抽查，结合临床科室和相关职能部门的反馈不相符扣罚 50 元/例。未严格执行首诊负责制，扣罚 200 元例。三级医师查 1.主任医师（副主任医师、科主任）查房 每月每科抽查 5 位病人，房制度每周 1 次；查看相关病历入院一周内，未见主治医师及副主任医师（科主任）以上上级医师查房记录的，处罚200242.主治医师查房每日 1 次；3.住院医师对所管患者实行 24 小时负责制，实行早晚查房。凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊 每月查病历及登记本讨论。元例。入院三天内未明确诊断、

30、治疗效果不佳、病情严重未组织讨论，登记本与病历不相符，登记本无记录当未执行，每月未达到 2 例，扣罚200 元例。1.未按规定时间进行会诊，扣罚 200 元例；2.邀请院外医师会诊未按规定履行手续，扣罚疑难病例讨论制度院内会诊制 按规定时间会诊，邀请院外医师会诊按规度定履行手续每月查病历及登记本200 元例；3.无故不参加院内组织会诊，扣罚 200 元例；4.因违反会诊制度造成严重后果按相关规定25处理。外出会诊制度1.未按规定履行手续，扣罚 200 元例；外出会诊必须履行相关手续医务科查记录2.因违反外出会诊制度造成严重后果按相关规定处理。对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须

31、进行术前讨论，每月必 每月查病历及登记本须有 2 例以上。死亡病例，一般情况下应在 1 周内组织讨死亡病例讨 论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应论制度在 24 小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后 1 周内进行讨论。手术分级管 手术实行分级管理，医师实行手术授权制 查病历及手术医师再授权理制度度。资料每月查病历及登记本未按规定进行讨论，登记本无记录当无执行，登记本与病历不相符，每月未达到 2 例，扣罚200 元例。未按规定在规定时间进行讨论，登记本无记录当无执行，登记本与病历不相符，扣罚200元例。1.越级手术扣罚 200 元例；2.未完善手术医师再授权相关资料，扣罚200术前讨论制度

32、26元例。实行三线医生值班制，值班医师应将急、危、重患者向接班医师交待清楚，并做好医生交接班 记录。每日晨会，值班医师应将重点患者制度情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题，并做好记录。新技术准入 新技术应按国家有关规定办理相关手续制度后方可实施1.及时性书写各种医疗文书；1.未按规定办理相关手续，扣罚 100 元例；查病历及相关资料2.因违反新技术准入制度造成严重后果按相关规定处理。1.每月每科抽查 5 份住院1.没按规定及时书写病历，扣罚 50 元项；2.出院病历没有及时归档，扣罚 50 元份；3.出院病历归档前未按正确顺序排列，扣罚 20随机抽查，查登记本无

33、登记，或无签名及时间，扣罚 100 元例。病历管理制度2.出院病历交病案室前按正确顺序排列；病历；的排列；2.病案室统计每月归档病273.病历要回收、归档、保管历。元份；4.遗失病历，扣罚 1000 元份。1.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、患者告知制度特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100；2.门诊病人拒绝检查、住院告知书填写率 100。1.不适宜出院患者办理终止治疗/自动出院，患出院制度患者出院必须按相关规定、流程办理查登记本、病历者未签署风险告知书，扣罚 200 元例；2.ICU 病人出院没有经专科医生会诊（除抢救无效死亡外）办理出院的，扣罚 200 元例。转科制度转院制度患者转科必

34、须按相关规定、流程办理患者转院必须按相关规定、流程办理查登记本、病历查登记本、病历违反规定，扣罚 200 元例。1.未经医务科备案、业务副院长同意擅自办理随机抽查，查病历及相关告知书未履行告知，扣罚 1000 元例。28转院者，扣罚 200 元例；2.门急诊医师擅自介绍病人到区外医院治疗者，扣罚 600 元例。1.未签署住院患者信息确认书，扣罚200住院患者信息确认制度主管住院医生负责住院患者信息确认每月每科抽查 5 份住院病历元例；2.私自为住院病人更改信息，扣罚 150 元例；病人出院一周内，由主管医师主动对病人进行跟踪、随访，随访率不少于 80。每月检查临床医师是否合理用血，科室及血库要

35、按时对医师进行评价医院质控科对出院病人进行电话抽查，每季对随访情况进行统计分析每月检查登记本科室及血库未对医师进行评价，扣罚 200 元例。1.违反相关规定，导致患者身份信息出错或没未达到，罚 150 元例。随诊制度输血制度患者身份标 规范患者身份识别程序，确保执行的诊疗 随机抽查，结合临床科室29示管理制度 活动过程准确无误，包括门急诊患者身份 和相关职能部门的反馈标识管理和住院患者身份标识管理。标示没核对，扣罚 200 元例；2.导致出现严重后果的，按相关规定处理。1.未遵守上级相关规定，随意放宽入院条件；2.将门诊有条件诊治的疾病和预防性治疗纳必须严格遵守上级卫生行政部门、社保局收治住院

36、病 等相关文件规定，首诊医生要严格掌握收人管理治住院病人的标准，并征得患者（家属）同意方可收治病人。随机抽查入住院收治；3.未向患者（或家属）进行充分沟通，并取得患者同意，导致患者退号；4.未进行详细体格检查和询问病史，导致患者退号。以上属滥收住院病人行为，扣罚200元例。各医技科室工作人员发现检验（查）“危 查登记本及病历，结合临危急值管理 急值”情况时，在确认检查过程各环节无 床科室和相关职能部门的异常情况下，需立即将“危急值”结果电 反馈1.各医技科室工作人员发现检验（查）“危急值”情况时不报告，或不及时报告导致患者延误救治；临床科室医务人员接到报告，没记录，30话通知临床科室的值班医生

37、或值班护士。没及时采取措施，扣罚 200 元例。2.导致出现严重后果的，另外根据相关规定处理。预约服务管 规范我院预约诊疗服务，推进文明、有序理制度就诊，包括门诊预约、检查预约等。凡涉及有双侧（有左右侧之分的肢体、器官、部位等）、多重结构（手指、脚趾、每季对预约流程等进行检查，结合临床科室和相关职能部门的反馈违反相关制度，导致患者未能进行预约，或预约患者未能顺利就诊，扣罚 100 元例。1.在每一环节未按要求标识或核查标识者，给予经济处罚 100 元及院内通报。2.因手术部位标识不清引起的延误手术等后果，由患者所在科室及相关责任人承担。手术部位标 病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术 手术室每

38、月记录手术病人示制度时，对手术侧或部位均需做手术部位标记。并告知患方，签署 手术知情同意书。术前各环节进行核查。门诊医生出 门诊医师应按医院相关规定，遵守劳动纪 随机抽查，结合临床科室情况反馈1.迟到，扣罚 100 元例；31诊制度指令性任务律，准时出诊和相关职能部门的反馈2.未经医务科备案停诊，扣罚 300 元例无正当理由不执行，扣罚 300 元次。科室要服从医院组织安排，完成义诊、下 根据任务完成情况每月统乡等任务。中医专业医师每月至少书写5份中医住院病历1.按 2010 年版广东省住院病历评分标计病案室每月统计中医病历每缺一份扣罚 200 元。甲级病历少于 90，扣罚 500 元次；出现

39、丙级病历，扣罚 1000 元份。病历书写质量准，正确书写住院病历2.病历书写缺项，如签名、首次病历记录、每月每科抽查 5 份病历手术记录（主刀未签名）、术前小结（手 每月每科抽查 5 份病历术患者）、特殊医疗活动出现病历缺项，扣罚 10 元项。医疗不良事件报告制度当发生不良事件后，按医院相关规定相关科室应及时上报，制定对策及整改措施，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医结合临床科室和相关职能部门的反馈1.对主动报告且积极整改者，未造成后果不予以处罚；2.未报告或迟报，扣罚 200 元例；32疗纠纷消灭在萌芽状态。1.在患者就诊时及时完成；2.病历首页内容详细填写必填写项目（姓门诊病历书写制度名

40、、性别、出生日期、婚姻、既往史、药物过敏史、ID、通讯地址、联系电话。儿 每月随机抽查童加填：监护人姓名、监护人与患者关系、联系地址、联系电话）；3.病历记录书写内容规范3.由此引起严重后果的，按相关规定处理。1.门诊病人没写门诊病历，扣罚 200 元例；2.门诊病历封面必填写项目有缺项，扣罚20元例；3.门诊病历没按规范书写，扣罚 30 元例。院院感感管管理理考考核核1 1、临、临床床医院感染监 1.医院感染病例按时报告，及时正确处置。测感染率控制在标准范围。2.积极配合院感科开展环境卫生学监测，动态监测抽查病历 5 份/月查阅资料1.主管医生：散发病例未在诊断后 24 小时内上报扣罚 50

41、 元/例；感染病例未及时分析、处置扣罚 50 元/例；33对监测结果能认真分析，指标不合格时有整改措施。3.其它监测符合规定。4.医院感染暴发报告流程与处置预案知晓率 100%：2.相关辅助检查不完善扣罚 50 元/例；漏报或瞒报扣罚主管医生 100 元/例，科主任扣罚 30元/例，副主任扣罚 20 元/例。3.感染率超标扣罚 200 元。不积极配合院感工作扣罚 200 元。对监测结果未分析整改扣罚50 元。紫外线、消毒液等监测有缺陷扣罚50元/次/项。医院感染暴发报告流程与处置预案知晓率100%扣罚 100 元。4.出现感染暴发趋势未及时报告扣罚 300 元，科主任扣罚 100 元，副主任扣

42、罚 50 元。病原学送检1.根据药敏结果用药。2.院内感染病人病原学送检率50%。抽查病历 5 份1.未根据药敏结果调整用药或未及时分析扣罚 50 元/例。2.送检率不达标扣罚 200 元，科主任扣罚 3034元，副主任扣罚 20 元。1.体温计、雾化装置、吸氧装置、监护仪器、1.无菌技术操作符合要求。2.消毒隔离措施落实到位3.职业防护用品齐全，使用规范。职业暴露后处理符合要求。现场查看呼吸机管道等处理不当扣罚 50 元/次/项。暖箱等新生儿用品处理不当扣罚 50 元/次/项。2.在走廊清点被服扣罚 50 元，无菌物品管理有缺陷扣罚 50 元/次/项。防护用品不齐全、使用不规范或其它缺陷扣罚

43、 50 元/件。职业暴露后处置不规范扣罚 50 元/次/项。1.手卫生设施完善，掌握洗手方法。重点项目管 2落实导尿管相关尿路感染、手术切口理感染、呼吸机相关性肺部感染、导管相关血流感染、多重耐药菌感染的预防措施。1.手卫生设施不符合要求扣罚 50 元/项。随机现场查看提问考核抽查病历 5 份抽考 2 名工作人员回答问题，回答不正确或洗手步骤不全扣罚 50 元/人。其它缺陷扣罚 50元/次/人/项。2.重点项目预防措施落实不到位扣罚 50 元/消毒隔离及无菌技术管理职业防护35例。1.出现流失扣罚 500 元，因外流引起严重后果医废管理处置符合医疗废物管理规定。现场查看查阅资料按相关法律法规处

44、理。2.未分类收集扣罚 50 元。其它缺陷扣罚 50 元/次。院感培训及 1.科室内院感知识培训能落到实处。科室管理2.医务人员院感知识继续教育：培训参加率75%。3.对本科室控感工作进行自查，存在问题有原因分析及改进措施。2 2、手、手术术室室标准防护1.职业防护用品齐全，使用规范。职业暴露处置规范。现场查看查阅资料1.防护用品不齐全、使用不规范或其它缺陷扣罚 50 元/件。职业暴露后处置不规范扣罚 50动态管理现场提问查阅资料1.随机抽考1-2名医务人员不掌握本科室培训内容重点扣罚 50 元/人2.培训率不达标扣罚 50 元。3.科室未进行自查扣罚 50 元。整改措施未落实或无操作性扣罚

45、50 元。362.隔离病人管理规范。动态管理元分/次/项。2.传染病人手术单无标注扣罚 50 元/例（扣罚相关科室），感染手术间无标识扣罚 50 元，未按隔离要求安排手术室间扣罚 50 元/例。隔离病人手术后物品、环境处理不当扣罚 50 元分/例。无菌物品管 1.无菌物品标识、储存等管理符合规范。理2.麻醉物品管理规范。现场查看查阅资料动态管理管理缺陷一项扣罚 50 元分。消毒隔离及 1.消毒隔离措施落实到位。无菌技术2.无菌技术操作符合要求。现场查看查阅资料动态管理管理缺陷一项扣罚 50 元分。污物1.医废处置符合医疗废物管理规定。现场查看出现流失扣罚 500 元，因外流引起严重后果按37管

46、理2.各种污物处理规范。查阅资料动态管理相关法律法规处理。未分类收集扣罚 50 元。其它缺陷扣罚 50 元/次/项各项记录不全扣罚 50 元/次/项。不积极配合工作扣罚科室 200 元。对监测结果未分析整改扣罚 50 元。1.随机抽考1-2名医务人员不掌握本科室培训各种监测符 1.空气洁净系统日常管理记录齐全合要求2.积极配合控感科开展环境卫生学监测，对监测结果能认真分析。院感培训及 1.科室内院感知识培训能落到实处。科室管理2.医务人员院感知识继续教育：培训参加率75%。3.对本科室控感工作进行自查，存在问题有原因分析及改进措施。现场查看查阅资料动态管理现场查看查阅资料动态管理内容重点扣罚

47、50 元/人2.培训率不达标扣罚 50 元分。3.科室未进行自查扣罚 50 元。整改措施未落实或无操作性扣罚 50 元。3 3、门、门诊诊职业防护1.职业防护用品齐全，使用规范。2.对所有病人实行标准预防。现场查看查阅资料1.防护用品不齐全、使用不规范或其它缺陷扣罚 50 元/件。383.洗手设施及方法符合要求动态管理2.职业暴露后处置不规范扣罚 50 元/次/项。3.洗手设施不完善扣罚 50 元/处，操作前后未及时洗手或手消毒扣罚 50 元/次。消毒隔离及 1.无菌物品标识、储存等管理符合规范无菌技术管 2.消毒隔离措施落实到位。理3.按要求进行预检分诊。现场查看查阅资料动态管理现场查看查阅

48、资料动态管理现场查看查阅资料动态管理现场查看1.消毒隔离措施落实不到位扣罚 50 元/次/项2.无菌物品管理有缺陷扣罚 50 元/次/项3.无落实预检分诊制度扣罚 50 元1.出现流失扣罚 500 元，因外流引起严重后果按相关法律法规处理，未分类收集扣罚 50 元。2.其它缺陷扣罚 50 元/次/项活检钳未达到灭菌扣罚 50 元分，胃镜未按规定消毒扣罚 50 元，其它缺陷扣罚 50 元/处。医疗废物管 1.各诊室医废处置符合医疗废物管理规理定2.暂存处管理符合规范内镜管理胃镜及附件的清洗、消毒、灭菌符合规范。（内镜中心 登记完整。适用）口腔科管理 口腔器材的清洗、消毒、灭菌符合规范。高危器械处

49、理不当扣罚 50 元/件，其它缺陷扣39（口腔门诊）各项监测符 1.消毒剂、紫外线监测符合要求。合要求2.积极配合控感科开展环境卫生学监测，对监测结果能认真分析。院感培训及 1.科室内院感知识培训能落到实处。科室管理2.医务人员院感知识继续教育：培训参加率75%。3.对本科室控感工作进行自查，存在问题有原因分析及改进措施。查阅资料动态管理现场查看查阅资料动态管理罚 50 元/次1监测有缺陷扣罚 50 元/次/项2.不积极配合院感科工作扣罚科室 200 元，对监测结果未分析整改扣罚 50 元/次1.随机抽考1-2名医务人员不掌握本科室培训现场查看查阅资料动态管理内容重点扣罚 50 元/人2.培训

50、率不达标扣罚 50 元分。3.科室未进行自查扣罚 50 元。整改措施未落实或无操作性扣罚 50 元。4 4、医、医技技科科室室检验科1.严格执行无菌操作，遵守消毒隔离制度。2.医务人员做好个人防护，手卫生落实到现场检查1.无菌操作及消毒隔离措施落实不到位扣罚50 元/次/项40位。3.菌种培养皿及其它医疗废物管理规范4.每季进行一次院感知识培训，5.每季一次院感监控小组会议记录齐全2.防护用品不齐全、使用不规范或其它缺陷扣罚 50 元/件。职业暴露后处置不规范扣罚 50元/次/项。洗手设施不完善扣罚 50 元分/处，操作前后未及时洗手或手消毒扣罚 50 元/次3.医废出现流失扣罚 500 元，