医学心理学-综合医院常见心理问题.ppt

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1、复旦大学精神卫生系复旦大学附属中山医学心理医学科张红霞综合医院常见心理问题Common Psychological Issues in General Hospital心理问题的严重性影响生活质量影响社会功能危及生命2023/2/102综合医院常见心理问题综合医院中常见与心理相关的问题1)医患关系2)心理因素作为躯体疾病的原因（心身疾病）3)精神障碍产生躯体症状4)躯体疾病的精神病学结果5)器质性障碍6)功能性障碍（焦虑、抑郁等）7)精神与躯体障碍同时发生8)其他情况（自杀、物质滥用、进食障碍和睡眠障碍等）2023/2/103综合医院常见心理问题病例1男性，25岁，因反复阵发性感到全身有热流、

2、冷流等异常感觉，伴胸闷心悸等3个月住心内科。检查？诊断？治疗？2023/2/104综合医院常见心理问题惊恐障碍（Panic Disorder）A.反复不可预测的惊恐发作。惊恐发作是指强烈的恐惧或者躯体不适骤然发作，症状在几分钟内到达顶峰，症状符合以下4项及以上：注：症状可以在焦虑状态或者平静状态突然出现。1.心悸，感到心跳，心率加速。2.出汗。3.发抖、颤抖。4.感到气短或呼吸不畅。5.窒息感。6.胸痛或胸部不适。7.恶心或腹部不适。8.感到眩晕、站立不稳、头晕、虚弱。9.感到发冷或发热。10.感觉异常（麻木感或刺痛感）。11.现实解体（不真实感）或人格解体（自我抽离感）。12.对失控和“发疯

3、”的恐惧。13.对死亡的恐惧。注：文化相关的特异性症状（例如耳鸣，颈部酸痛，头痛，无法控制的尖叫或哭泣）。这些症状不能算作必须满足的4项症状之一。B.至少有一次惊恐发作之后1个月内(或更长时间）出现以下2种情况或其中 之一：1.对再次出现惊恐发作以及惊恐发作的后果（例如失控、心脏病发作、“发 疯”）呈现持续的关注或担心。2.与惊恐发作相关的显著非适应性行为改变（为回避惊恐发作的行为，例如 回避体育锻炼或陌生的环境）。C.症状并非由于某种物质（例如，滥用物质，治疗药品）或其他躯体情况（例如甲亢、心血管疾病）所致的生理效应D.症状也无法被其他精神障碍更好地解释。B.（例如惊恐发作局限于对社交情境的

4、恐惧反应见于社交焦虑障碍，对特 C.定物体或环境的恐惧反应见于特殊恐惧症，对强迫观念的恐惧反应见于强C.迫障碍，对可以提醒创伤事件记忆事物的反应见于PTSD，对与依恋对象分 离 的反应见于分离 性焦虑障碍）其他特定或非特定焦虑障碍其他躯体情况所致焦虑障碍物质/药物所致焦虑障碍其他精神障碍伴有惊恐发作症状Prevalence in China惊恐障碍患病率 0.127%总的焦虑障碍患病率的性别、地区差异见右图2023/2/108综合医院常见心理问题病例2患者，男性，67岁。入院诊断：发热待查；扩张性心肌病；二尖瓣三尖瓣关闭不全；心功能不全；房颤；痛风；肾功能不全。退休的中学校长，扩张性心肌病30

5、余年，住院20余次。会诊主要问题：以往情绪低落等不超过一周。本次三周伴食欲不振，进食后呕吐等。夜眠差。有时叫喊：不要活了。2023/2/109综合医院常见心理问题Prevalence in China（Phillips 2009）2.066%性别、地区、年龄差异见下图2023/2/1010综合医院常见心理问题病例3患者，女性，94岁感染性发热；高血压病；冠状动脉粥样硬化性心脏病；2型糖尿病；骨质疏松；白内障术后；全子宫切除术后；深静脉血栓后综合征 自称夜间听到老鼠声，要求保姆打老鼠。看到家里有个小孩，要保姆照顾好。认知功能减退已4年2023/2/1011综合医院常见心理问题神经认知障碍概念一组

6、主要临床症状为已获得的、而非发育性的认知功能出现缺陷的障碍。即DSM-IV所指的“痴呆、谵妄，遗忘以及其他认知障碍”。DSM-5中保留了痴呆这一术语，当医师和患者习惯使用这一术语的情况下可能仍沿用这一术语。神经认知领域（1）认知领域认知领域症状或观察到的现象症状或观察到的现象评估评估复杂的注意 持久注意 注意分配 选择性注意 注意的处理速度重性：多种刺激、其他竞争性事件，注意困难增加注意力涣散难于记住新的信息无法完成心算思考问题时间都比原先长思考内容一定是限于单个或极少的几个轻性：完成一般任务花费时间比原先长做常规工作时开始出现差错工作时复核遍数比以前增加当没有其他事情干扰时，思考问题更容易一

7、些持久注意：注意力保持一段时间选择性注意：在竞争性刺激或易分心的事物存在时仍保持注意力注意分配：同一时间段中注意两个任务处理速度：可以按照任何一个任务的完成时间量化神经认知领域（2）认知领域认知领域症状或观察到的现象症状或观察到的现象评估评估执行功能计划做决定工作记忆对反馈的应答/纠正错误打破惯例/抑制思考的灵活性重性：舍弃复杂的计划一次只能专注一件任务计划或做出决定依赖他人轻性：组织、计划、做决定需要付出额外的精力需要更大努力来完成多步骤的计划完成多任务困难性增加重新开始任务存在困难可能会抱怨容易疲劳参加大型社交聚会比原先更费劲或者感无趣计划：找到迷宫出口的能力；能阐述一系列图片或物体如此安

8、排的道理做决定：存在竞争性选项（模拟赌博）时做出决定的过程工作记忆：将信息保持一小段时间的能力以及处理信息的能力反馈/纠正错误：能从反馈信息中获益并推测出解决问题的方法打破惯例/抑制：选择较为复杂并需要努力才能成功的解决问题的能力思考/认知的灵活性：在两个概念、两种任务或两种反应规则之间变换的能力神经认知领域（3）认知领域认知领域症状或观察到的现象症状或观察到的现象评估评估学习和记忆即刻记忆近事记忆（自由回忆、根据线索回忆和再认）远事记忆（语义的、自身经历的）隐匿性学习重性：一次交流中重复购物或安排一天的计划时无法记住简短的项目清单需要频繁提醒才能做手头的任务轻性：近事回忆困难，对清单或日历依

9、赖增加不时地提醒或重新阅读才能记住电影或小说中的人物有时数周内会向同一个人重复叙述自己的事记不起自己是否已经付过账单说明：说明：除了重性神经认知障碍几种严重形式外，与近事记忆比，语义记忆、自身经历记忆以及隐匿性记忆相对保持较好。即刻记忆广度：复述一串单词或数字的能力近事记忆：评估编码新信息的过程1）自由回忆（尽可能多地回忆单词、图表或一个故事的基本内容）2）线索回忆（提供一些语义线索）3）再认（询问特定的内容）语义记忆（事实记忆）自身经历记忆（与个人相关的事件或人物）隐匿性（程序）学习（对技巧的无意识学习）神经认知领域（4）认知领域认知领域症状或观察到的现象症状或观察到的现象评估评估语言表达性

10、语言命名词语运用流畅性语法句式感受性语言重性：语言感受和表达都明显困难用笼统的代词单词古怪的用法、语法错误、不假思索脱口而出以及说话简短讲话方式固定缄默前通常有模仿言语和自言自语轻性：明显词语运用困难可能用笼统名称代替特定的名称可能会避免使用熟人的名字语法错误（细小的遗漏或是冠词、介词、副词等使用不正确）表达性语言：比较性命名流畅性语法和句子结构：遗漏冠词、介词及副词冠词、介词及副词使用不正确感受性语言：理解根据口头指令完成动作行为的情况神经认知领域（5）认知领域认知领域症状或观察到的现象症状或观察到的现象评估评估感知运动（包括视觉-结构，感知-运动，实践和直觉 等的能力）重性：完成之前熟练的

11、活动有困难在之前熟悉环境开车或行走感到困难黄昏当光线变暗出现阴影时经常容易迷糊轻性：可能更依赖地图或其他方法确定方向带着便条靠他人引路才能找到一个新的地方注意力不集中时可能发现自己已经迷路或者折返停车时不那么仔细做立体空间有关的任务时需要付出更大的努力视觉：划线任务基本视觉缺损或视觉注意的忽略无运动的感知任务视觉结构：需要手眼协调的拼装任务感知-运动：把知觉和有目的的动作相结合实践：综合运用已习得的动作直觉：察觉和再认的感知整合神经认知领域（6）认知领域认知领域症状或观察到的现象症状或观察到的现象评估评估社会认知情绪再认心思推断重性：行为已明显超出社会可接受范畴对衣着端庄/政治宗教及性为主题交

12、谈的社交准则不敏感过分专注于自己的话题行为打算不顾及亲友不从安全性考虑做出决定通常对上述变化很少有自知力轻性：行为和态度有细微的改变社交线索再认或理解表情的能力下降共情能力下降更加外向或内向抑制能力减弱轻微或阵发性的情感淡漠或坐立不定情绪再认：在代表正性情绪或负性情绪的多种人脸图片中识别不同的情绪心思推断：推测他人心理状态（想法、欲望、意图）或经历的能力”重性神经认知障碍诊断标准A.在一个或多个认知领域（复杂注意、执行功能、学习和记忆、语言、感知-运动或社会认知）中认知功能较以往的水平存在显著下降迹象，依据如下：1）患者本人、可靠病史的提供者或者医生忧虑已经存在的明显认知功能下降。2）认知表现

13、实质性受损，最好有标准化的神经心理测量记录，如果没有这一记录，用其他相当的临床评估。B.上述认知缺陷损害到日常活动的独立性（即，至少在工具性日常生活活动中需要他人协助，如付钱或服药）C.上述认知缺陷并非只发生在谵妄情况下D.用其他精神障碍（如，抑郁症、精神分裂症）无法很好地解释上述认知障碍重性神经认知障碍不同病因亚型阿尔茨海默病额颞叶退行性病变路易体病血管性疾病脑外伤物质/药物使用HIV感染朊蛋白病帕金森病亨廷顿病其他医学状况多病因非特异性重性神经认知障碍需要标明的情况不伴行为紊乱不伴行为紊乱：认知紊乱不伴任何临床明显的行为紊乱。伴行为紊乱伴行为紊乱（标明紊乱）：认知紊乱伴临床明显的行为紊乱（

14、如，精神病性症状，心境紊乱、激越、情感淡漠或其他行为症状）。轻度轻度：完成工具性日常生活活动有困难（如，家务，管理收入）。中度中度：完成基本的日常生活活动有困难（如，进食，穿衣）。重度重度：完全依靠他人。轻性神经认知障碍诊断标准A.在一个或多个认知领域（复杂注意、执行功能、学习和记忆、语言、感知-运动或社会认知）中认知功能较以往的水平有一定程度下降迹象，依据如下：1）患者本人、可靠病史的提供者或者医生忧虑已经存在的明显认知功能下降。2）认知表现一定程度受损，最好有标准化的神经心理测量记录，如果没有这一记录，用其他相当的临床评估。B.上述认知缺陷尚未损害日常活动的独立性（即，仍保持着复杂的工具性

15、日常生活活动能力，如付钱或服药，但需要付出更大努力、有弥补措施或需要适应过程）C.上述认知缺陷并非只发生在谵妄情况下D.用其他精神障碍（如，抑郁症、精神分裂症）无法很好地解释上述认知障碍轻性神经认知障碍标明标明是否由以下情况所致：是否由以下情况所致：阿尔茨海默病额颞叶退行性病变路易体病血管性疾病脑外伤物质/药物使用HIV感染朊蛋白病帕金森病亨廷顿病其他医学状况多病因非特异性轻性神经认知障碍需要标明需要标明不伴行为紊乱不伴行为紊乱：认知紊乱不伴任何临床明显的行为紊乱。伴行为紊乱伴行为紊乱（标明紊乱）：认知紊乱伴临床明显的行为紊乱（如，精神病性症状，心境紊乱、激越、情感淡漠或其他行为症状）。亚型根

16、据已知或推测的导致认知下降的病因/病理学因素根据病程、受影响的认知领域以及相关症状的综合表现帕金森病、亨廷顿病，脑外伤或卒中等相关的NCD一定是依据可能的病因学疾病单元的存在主要根据认知、行为和功能症状诊断的：阿尔茨海默病、额颞叶退行性病变和路易体病等NCD精神病性症状常见，尤其是阿尔茨海默病、路易体病、额颞叶退行性病变所致重性神经认知障碍偏执、被害妄想幻觉形式多样，视幻觉常见言语散漫和行为紊乱相对少心境症状抑郁焦虑欣快情感淡漠心境症状是轻性NCDs早期阶段的一个明显特征符合抑郁障碍或双相障碍的诊断标准时，给出相应的诊断患病率重性重性NCDNCD轻性轻性NCDNCD65岁人群 1%2%85岁人

17、群 30%65岁人群 2%10%85岁人群 5%25%病例4内分泌科住院患者，女性，16岁，高一学生。在美国留学1年。明显消瘦5个月。目前检查实验室检查无明显异常。进一步需要了解的病史？2023/2/1029综合医院常见心理问题病例5患者，男性，80岁。1年来夜间从床上摔到地上3次。自述最近一次摔下床时正在做梦。梦境：我骑着自行车到一幢别墅，门开着，进去看到左手边房间里有一些人正在开会。当时我心里想：又是验收鉴定会，全是骗人的。这时，里面有人叫：“是猴子，抓住他”。我一惊，赶紧骑着车逃走。刚从前门进来，赶快从后门骑出去。但是后门却在二楼，骑到那里才发现，已经晚了，从二楼摔下来。一下惊醒，发现摔

18、到地上。2023/2/1030综合医院常见心理问题快速眼球运动（REM，rapid eye movement）同步化睡眠（desynchronized sleep）快波睡眠（fast wave sleep）异相睡眠（paradoxical sleep）2023/2/1031综合医院常见心理问题非快速眼球运动（NREM，non-rapid eye movement）慢波睡眠（slow wave sleep,SWS）同步化睡眠（synchronized sleep）正相睡眠（orthodox sleep）2023/2/1032综合医院常见心理问题脑电活动脑电波频率（次/秒）8-1212-154-7

19、1-32023/2/1033综合医院常见心理问题眼快动睡眠的特征大约有80%的人从眼快动睡眠醒来时会诉说鲜明生动的梦境。全身肌肉松弛，肌张力消失。脑电图显示此期为低电压快波，这与觉醒时脑电波类似。有显著的生理波动。除脑外，全身的代谢率降低。2023/2/1034综合医院常见心理问题非眼快动睡眠的分期浅睡眠（S1）：脑电波显示节律明显减少，波增加，但仅持续0.5-0.7分钟中度睡眠期（S2）：波活动占优势，睡眠纺锤波与K综合波深度睡眠期（S3和S4）：脑电波主要为波2023/2/1035综合医院常见心理问题睡眠周期S1，S2，S3，S4；大约经过30-45分再从S4返回S3和S2约入睡后70-100分钟进入第一次眼快动睡眠约5分钟后再次进入S2，S3和S4；波睡眠比前此短再返回S3和S2进入第二次眼快动睡眠，延续10分钟每个周期持续约90分钟每夜有4-6个周期眼快动睡眠占20%-25%中睡眠期占50%深睡眠期占20%浅睡眠期占5%-10%2023/2/1036综合医院常见心理问题睡眠的生理意义NREM：促进生长消除疲劳，恢复体力分泌生长激素（第III，IV期）REM：蛋白质合成某些疾病或生理现象的出现神经系统发展到高级阶段的产物Have a good day and have a nice dream!2023/2/1037综合医院常见心理问题