最新食品经营许可申请表.pdf

《最新食品经营许可申请表.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新食品经营许可申请表.pdf（9页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、佰盛国际商务（深圳）有限公司佰盛国际商务（深圳）有限公司深圳市食品经营许可证申请表深圳市食品经营许可证申请表新办新办改扩建改扩建延续延续补证补证变更变更（单位名称法定代表人或负责人经营场所地址名称主体业态或经营范围）申请单位：申请单位：申请日期：申请日期：深圳市食品药品监督管理局制深圳市食品药品监督管理局制填填 写写 说说 明明1.申请人应当认真阅读申请书的内容。提交的申请材料、证件复印件应当使用A4 纸。填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。2.经营者名称应与营业执照或法人登记证等主体资格证明上标注的名称一致。3.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上

2、注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。5.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。6.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。7.申请人应选择主体

3、业态和经营项目，并在中打。大型餐馆大型餐馆，指加工经营场所使用面积在 1000 以上，以提供饭菜为主要经营项目的一种食品经营业态。中型餐馆中型餐馆，指加工经营场所使用面积在 2001000，以提供饭菜为主要经营项目的一种食品经营业态。小型餐馆小型餐馆，指加工经营场所使用面积在 50200，以提供饭菜为主要经营项目的一种食品经营业态。饮品店饮品店，指加工经营场所使用面积在50 以上，以供应现场制作的冷、热饮品为主要经营项目的一种食品经营业态。糕点店糕点店，指加工经营场所使用面积在 50 以上，以供应现场制作的中、西式糕点为主要经营项目的一种食品经营业态。微小餐饮微小餐饮，指经营场所使用面积在 5

4、0 及以下的快餐店、小吃店、饮品店、糕点店、农家乐等规模较小的餐饮服务经营者。单位食堂单位食堂，指设于机关、学校(含托幼机构)、企事业单位、建筑工地等地点（场所），供应内部职工、学生等就餐的提供者。集体集体用餐配送单位用餐配送单位，指根据集体服务对象订购要求，集中加工、分送食品但不提供就餐场所的提供者。中央厨房中央厨房：指由餐饮连锁企业建立的，具有独立场所及设施设备，集中完成食品成品或半成品加工制作，并直接配送给餐饮服务单位的提供者。餐饮管理企业餐饮管理企业，指以承包经营单位食堂或者为其他餐饮服务经营者提供委托管理服务的一种食品经营业态，不包括餐饮连锁经营企业总部。校外校外午托机构午托机构，是

5、指受中小学生监护人委托，为中小学生在上午放学后下午上课前在学校以外提供午餐、午休等公益性服务活动的单位。单位名称单位名称营业执照营业执照登记注册号登记注册号社会信用代码社会信用代码（个体户填写身份证号码）住所地址住所地址（填写营业执照注册地址）经营场所地址经营场所地址（填写实际经营地址）外设仓库地址外设仓库地址（如无外设仓库填“无”）法定代表人法定代表人（负责人）（负责人）姓名：固定电话：手机号码：证件类型：证件号码：姓名：级别：合格证编号：证件类型：证件号码：手机号码：食品安全食品安全管理人员管理人员经济性质经济性质经营情况经营情况是否连锁企业：是否直通车企业：本市门店数量：年营业额：万元从

6、业人员数：经营场所面积（m）：2其它情况其它情况食堂、集体用餐配送单位申报最大供餐人数（份数）：承诺书承诺书本单位郑重承诺：本单位郑重承诺：1、本单位经营场所周围25 米范围内，不存在粉尘、有害气体、放射性物质和其它扩散性污染源，也不存在其它有害场所。2、本单位所提交的文件、证件和有关附件等申请材料真实、合法、有效，复印文本与原件一致，并对因提交虚假文件、证件等所引发的一切后果承担相应的法律责任。3、本单位已取得所申报地址作为本单位经营场所的合法使用权，详细地址表述真实无误；所申报经营场所符合环保、消防有关规定；如所申报经营场所法定用途属于住宅的，已知悉中华人民共和国物权法七十七条等相关规定，

7、并已征得有利害关系的业主、业主委员会、社区居民委员会、社区工作已征得有利害关系的业主、业主委员会、社区居民委员会、社区工作站的意见，同意将所申报地址的房屋改变为食品经营单位经营性用房。站的意见，同意将所申报地址的房屋改变为食品经营单位经营性用房。4、本单位法定代表人（负责人）、食品安全管理人员不存在以下情形：过去五年内，担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证。5、本单位在未取得食品经营许可证前不从事食品经营活动。6、办理变更、延续、补证许可申请的单位补充承诺：我单位主体业态、经营项目和食品加工场所流程布局、设备设

8、施未发生改变。法定代表人/负责人：（盖公章）年月日委托书委托书深圳市食品药品监督管理局：我单位委托办理本单位食品经营许可申请业务。委托期限至年月日。被委托人证件类型：被委托人证件号码：被委托人联系电话：被委托人签名：法定代表人/负责人：（盖公章）年月日年月日食品经营许可证申请材料食品经营许可证申请材料1、食品经营许可申请书原件1 份；2、营业执照，机关事业单位、社会团体、民办非企业单位法人登记证，复印件1 份，验原件（申请现场验收已经提交的免于提交，提供电子营业执照相关信息的可免于提交）；3、从业人员健康管理制度和培训管理制度、食品安全管理员制度、食品安全自检自查与报告制度、食品经营过程与控制

9、制度、食品添加剂使用公示制度、场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度、进货查验和查验记录制度、食品贮存管理制度等保证食品安全的规章制度1 份；新办、改建、4、法定代表人或负责人、食品安全管理员、经办人的身份证明复印件1 份，验扩建、变更原件（法定代表人或负责人身份证明在申请现场验收时已经提交的免于提交）；经办主体业态或人授权委托书原件 1 份（在申请书相应栏目填写）；食品安全管理员培训考核合格证经营项目复印件 1 份，验原件（单纯预包装食品销售、微小餐饮除外）；5、利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证

10、的公示方法等材料；6、需要进行现场核查的，须提交现场验收核查意见1 份；7、申请销售散装熟食制品、散装酒的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的食品生产许可证复印件;8、在餐饮服务中提供自酿酒的经营者应当提交具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告。1、食品经营许可申请书原件1 份；2、食品经营许可证正本、副本原件；变更单位名3、同一经营地址变更后的营业执照，机关事业单位、社会团体、民办非企业单称、法定代位法人登记证，复印件 1 份，验原件（提供电子营业执照相关信息的可免于提交）；表人或负责4、变更经营场所地址名称的须提交派出所或居委会出具的地址变更证明

11、原件 1人、住所（非份；经营场所）5、转让的须提交转让合同,变更的须提交变更通知书，复印件1 份，验原件；以及经营场6、变更法定代表人或负责人的需提交新的法定代表人或负责人身份证,复印件 1所地址名称份，验原件；7、经办人的身份证明复印件1 份，验原件，经办人授权委托书原件1 份（在申请书相应栏目填写）。1、食品经营许可申请书原件1 份；2、食品经营许可证正本、副本原件；3、营业执照，机关事业单位、社会团体、民办非企业单位法人登记证，复印件1 份，验原件（提供电子营业执照相关信息的可免于提交）；4、经办人的身份证明复印件1 份，验原件，经办人授权委托书原件1 份（在申请书相应栏目填写）。1、食

12、品经营许可申请书原件1 份；2、食品经营许可证遗失的，申请人应当提交在区级以上主要媒体上刊登遗失公告的材料；食品经营许可证损坏的，应当提交损坏的食品经营许可证原件。3、营业执照，机关事业单位、社会团体、民办非企业单位法人登记证，复印件1 份，验原件（提供电子营业执照相关信息的可免于提交）；4、经办人的身份证明复印件1 份，验原件，经办人授权委托书原件1 份（在申请书相应栏目填写）。延续补证申报主体业态和经营项目申报主体业态和经营项目食品销售经营者商场超市便利店食杂店食品贸易商酒类批发商食品自动售货销售商药店兼营网络食品销售商食品销售连锁企业总部 其它食品销售经营者大型餐馆中型餐馆小型餐馆中央厨

13、房集体用餐配送单位微小餐饮饮品店糕点店餐饮服务连锁企业总部餐饮管理企业 其它餐饮服务经营者学校食堂幼儿园食堂校外午托机构食堂机关企事业单位食堂养老机构食堂工地食堂其它食堂主体业态主体业态餐饮服务经营者单位食堂是否含网络经营：是，否，是否同时具有实体门店：是，否。是否利用自动售货设备从事食品销售：是，否。预包装食品销售散装食品销售含冷藏冷冻食品特殊食品销售其他类食品销售热食类食品制售冷食类食品制售 含冷藏冷冻食品含散装熟食 含散装酒 保健食品销售 婴幼儿配方乳粉销售 其他婴幼儿配方食品销售 特殊医学用途配方食品销售具体品种：经营项目经营项目 生食类食品制售糕点类食品制售自制饮品制售其他类食品制售

14、 半成品制售 盒饭制售 食品经营管理含裱花类糕点含自酿酒具体品种：微小餐饮单位食品安全知识考核微小餐饮单位食品安全知识考核（适用于经营场所面积 50 平方米及以下的餐饮单位，其他餐饮单位和单位食堂食品安全管理员须通过考核取得食品安全管理员培训考核合格证）请判断以下描述对错，对的打“”，错的打“”。1国家对食品经营实行许可制度，未取得食品经营许可证不得从事食品经营活动。餐饮服务单位应当在就餐场所醒目位置悬挂或者摆放食品经营许可证。餐饮服务单位从业人员应当每年进行健康检查，取得健康证明后方可上岗。餐饮服务单位从业人员加工食品前应当洗手消毒，防止手部细菌污染食品。洗碗、洗菜的水池、水盆、水桶应当分开

15、使用，洗菜、洗肉、洗鱼的水池、水盆、水桶应当分开使用，防止交叉污染。6餐具使用前应当进行清洗消毒，防止传染疾病。餐饮服务单位应当距离粪坑、污水池、暴露垃圾场（站）、旱厕等污染源 25m 以上，并设置在粉尘、有害气体、放射性物质和其他扩散性污染源的影响范围之外。餐饮服务单位厨房内不得设置厕所，不得在餐厅圈养宰杀活禽。9在室温下放置 2 小时以上的膳食，应当充分加热后再食用。10餐饮服务单位禁止使用亚硝酸盐，禁止加工河豚鱼。采购食品原料，应当查验、索取并留存供货者的相关许可证和产品合格证明等文件。12加工制作凉菜、烧卤熟肉等高风险食品应当在专间内进行操作。23457811负责人签名：日期：单纯预包

16、装食品销售单位食品安全知识考核单纯预包装食品销售单位食品安全知识考核（适用于单纯预包装食品销售单位，其他食品销售单位食品安全管理员须通过考核取得食品安全管理员培训考核合格证）请判断以下描述对错，对的打“”，错的打“”。1国家对食品经营实行许可制度，未取得食品经营许可证不得从事食品经营活动。食品销售单位应当在经营场所醒目位置悬挂或者摆放食品经营许可证。采购食品应当查验、索取并留存供货者的相关许可证和产品合格证明等文件。食品经营单位不得设置在易受到污染的区域，距离粪坑、污水池、暴露垃圾场（站）、动物养殖场所、旱厕等污染源保 25 米以上，并与粉尘、有害气体、放射性物质和其他扩散性污染源保持一定距离

17、。食品存放应设专门区域，不得直接接触地面、墙面，不得与有毒有害物品同库存放。6食品销售单位应有相应的防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫等设施。申请销售需冷藏冷冻食品的，需配备与经营品种、数量相适应的冷藏冷冻设备，设备应当保证食品贮存所需的温度要求。8食品经营单位不得销售超过保质期的食品。9食品经营单位有多个门店的应分别办理食品经营许可证。10进口预包装食品应当有中文标签。散装食品销售的，须配备相适应的洗涤消毒设施；销售散装熟食，需配备符合条件的密闭立体售卖熟食柜。销售婴幼儿配方乳粉等特殊食品的，需划定销售专区或专柜，有提示牌；配备满足规定的电子溯源和信息化监管的设备。234571112负责人签名：日期：食品经营许可审批表审查意见：审查意见：该单位食品经营许可申请材料齐全，符合法定形式，拟同意许可。该单位食品经营许可申请材料不齐全或不符合法定形式，拟不予许可。不予许可具体理由：不予许可具体理由：审查人员签名：年月日审批意见：审批意见：同意许可。不予许可。审批人员签名：年月日