科室考核(2021整理)1.pdf

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1、本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用一、医疗医技质量管理考核标准一、医疗医技质量管理考核标准第一局部第一局部 非手术科室医疗质量管理考核标准非手术科室医疗质量管理考核标准100100 分分考核工程考核标准考核方法1、检查科室质量与平安管理质量小组质控记录。2、是否按时参加医院及科室会议。3、是否及时传达会议内容。4、科务会、科周会是否记录齐全。5、科室排班等资料是否及时上报分值10 分扣分标准得分一、科室质量1、科室有质量与平安管理小组。管理工作2、质量与平安管理小组有质控方案。3、质量与平安管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。4、质控工作能表达质量持续改良。5

2、、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。6、科室质控资料记录齐全。7、科室管理标准、符合标准。二、依法执业1.、严格执行国家相关法律法规及诊疗标准、操作规程。2、严格执行人员准入制度。3、严格执行技术准入制度。4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。1、每项不符合要求扣 5 分。1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗标准、操作规程执行落实情况。2、检查科室人员准入执行情况执业证、资格证。3、检查科室开展新技术准入及质控记录。4、有无私自外出会诊、手术或讲座。5、有无越权操作记录。5 分每项不符合要求扣 3 分。精品文档，word 文档本文

3、为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用三、住院患者诊疗工作1、疾病诊断正确、标准，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。2、治疗及时、标准、平安、有效、经济。3、诊疗方案应具体、可行，并在病历中做好记录。4、诊疗工作符合诊疗标准、循证医学、医学伦理学要求。1、抽查住院病历、重点考核本科前5 位住院病种和疑难危重病例。2、主要诊断不符合 疑难病例除外、诊断不全面、不标准或遗漏并发症的诊断。3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治含手术或病情加重、住院时间延长者。4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。5、ICU 病人主管科室每天副高职称以上人

4、员查房。6、常规会诊是否 24 小时内完成。1、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。2、抽查申请单、处方，检查书写质量。3、病历未及时打印视为未完成。5 分每项不符合要求扣 3 分。四、医疗文书质量1、按照?病历书写根本标准2021 年版?书写病历。2、病历书写要求有对病情分析，表达医疗水平及内涵质量。3、甲级病历 95%，无丙级病历。4、病历七日归档率 100%。30 分1、每项病历缺陷扣 5 分。2、每处医师未签字扣 1 分。3、病历出现拷贝扣 4 分。4、出现丙级病历该项不得分。5、病历七日归档率 100%。精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使

5、用五、医疗工作1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师制度执行情况查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、技术准入制度等核心制度。2、严格执行医嘱制度。3、对住院时间 30 天的患者进行管理与评价。4、执行患者评估管理制度。5、严格执行医疗技术管理制度。六、单病种管理及临床路径工作1、各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管理。2、有标准的单病种管理标准。3、建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续改良措施，每季度对单病种管理进行总结分析。4、标准实施临床路径工作，有登记，每月一次活动，每季度一次总结分析，

6、表达持续改良。1、科室建立查对制度并在工作中落实。2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方法和可执行的程序。有危急值可追溯记录及处理记录。3、正确、标准执行口头医嘱。4、鼓励患者参与医疗平安管理。5、毒麻精药品管理符合要求。1、按医院?医患沟通制度?要求进行医患沟通。1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者平安有关的核心制度的落实情况。2、检查交接班记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录。3、检查住院时间超过 30 天患者管理记录。4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者。1、检查单病种管理制度，查相关登记。2、检查临床路

7、径管理工作，检查是否标准执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书、满意度调查。10 分1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣 5 分。2、每处医嘱未签字扣 1 分。3.危重病人未及时下病危和抢救扣 5 分。15 分1、未开展单病种管理扣 15分。2、未开展临床路径工作扣15 分。3、考核要点达不到要求每项扣 5 分。七、患者平安目标1、抽查运行病历及出院病历，检查患者平安目标落实情况。5 分2、检查危急值登记、处理记录。3、检查口头医嘱执行情况。4、检查不良事件报告情况。5、检查毒麻精药品管理。1、抽查病历，检查医患沟通、知情告知执行情况。包括病情、诊疗方案、精品文档，word

8、文档1 项不合格扣 5 分。八、医患沟通情况1.医患沟通、知情告知不达要求，每项扣 3 分。本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用2、严格执行患者知情同意制度，标准书写告知文书。九、医疗平安管理1、科室有加强医疗平安管理的相关预案及措施。2、有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。3、积极开展非处分性不良事件报告制度。4、不违规向外院介绍、转诊患者，无违规介绍患者院外取药。1、科室出院病人随访率大于70%。2、科室有特定患者随访。特殊检查及操作、术前等。5 分2、对患者进行调查，了解沟通情况。1、检查相关记录：不良事件上报记录、医疗纠纷登记等。2、统计科室投诉及过失、事故情况

9、。3、有无私自外转病人或院外取药。5 分2、医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分。1、有过失投诉扣 3 分。2、发生医疗过失扣 3 分。3、发生医疗事故扣 5 分。4、其他不符合要求每项扣1分。1.十、出院病人随访1、检查每月随访登记记录。2、检查特定患者随访记录。5 分5 分1、出院病人随访率不达标，每降低 1 个百分点扣 1 分。2、无特定患者随访扣 2 分。3、未进行随访不得分。要点一项不符合要求扣5分。1.十一、医疗工作任务1、完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为专业疾病患者提供高水平诊疗效劳，承当急危重症和疑难病症的诊疗任务，开展双向转诊。2、对下级医疗机构进行技术指导，人员培训

10、。3、100%完成医院卫生应急、支农、援外及其他指令性任务1.检查科室完成医疗任务情况。2、检查科室对下级医疗机构进行技术指导、人员培训执行情况。3、检查科室执行医院指令性任务情况。精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用第二局部第二局部 手术科室医疗质量管理考核标准手术科室医疗质量管理考核标准100100 分分考核工程考核工程一、科室质量管理工作考核标准考核标准1、科室有质量与平安管理小组。2、质量与平安管理小组有质控方案。3、质量与平安管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动1 次。4、质控工作能表达质量持续改良。5、按时参加医院、科室会议并及时传

11、达内容。6、科室质控资料记录齐全。7、科室管理标准、符合标准。考核方法考核方法1、检查科室质量与平安管理小组质控记录。2、是否按时参加医院及科室会议。3、是否及时传达会议内容。4、科务会、科周会等记录是否齐全。5、科室资料是否及时上报。分值分值10 分扣分标准扣分标准1、每项不符合要求扣 5 分。得分得分1、严格执行国家相关法律法规及诊疗标准、操作规程。二、依法执业2、严格执行人员准入制度。3、严格执行技术准入制度。4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。6、严格执行手术分级管理制度。三、住院患者诊疗工作1、疾病诊断正确、标准，依据充分，需

12、鉴别的要有鉴别诊断分析。2、诊疗及时、标准、平安、有效、经济。3、诊疗方案应具体、可行，并在病历中做好记录。4、诊疗工作符合诊疗标准、循证医学、医学伦理学要求。1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗标准、操作规程执行落实情况。2、检查科室人员准入执行情况执业证、资格证。3、检查科室开展新技术准入及质控记录。4、有无私自外出会诊、手术或讲座。5、有无越权操作记录。1、抽查住院病历，重点考核本科常见住院病种和疑难危重病例。2、主要诊断不符合 疑难病例除外、诊断不全面、不标准或遗漏并发症合并症的诊断。3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治含手术或病情加重、住院时间

13、延长者。精品文档，word 文档5 分每项不符合要求扣 2 分。5 分每处不符合要求扣 3 分。本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。5、ICU 病人主管科室每天副高职称以上人员查房，有无记录。6、常规会诊是否 24 小时内完成。四、医疗文书质量1、按照?病历书写根本标准2021 年版?书写病历。2、病历书写要求有对病情分析，表达医疗水平及内涵质量。3、甲级病历95%、无丙级病历。4、病历七日归档率 100%。1、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。2、抽查申请单、处方，检查书写质量。3、病历未及时打印视为未完成。4、查

14、看当月出院病历归档记录。1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者平安相关的核心制度的落实情况。2、检查交接班记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录。3、检查住院超过 30 天患者管理记录。4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者。1、查看科室质量管理与平安小组活动记录；管理材料。2、抽查病历，重点考核本科前 5 位住院病种，检查术前准备情况是否标准，检查术前小结、术前讨论执行情况，重点检查术前诊断、手术适应症、术式、输血、选择预防抗菌药、风险防范等是否适精品文档，word 文档30 分1、每项病历缺陷扣 5 分。2、每处医师未签

15、字扣 1 分。3、病历出现拷贝扣 4 分。4、出现丙级病历该项不得分。5、病历七日归档率 100%。1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣 5 分。2、每处医嘱未签字扣 1 分。3.危重病人未及时下病危和抢救扣 5 分。1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度疑难危重病例讨论、术五、医疗工作讨论、死亡病例讨论、危重病人抢救制制度执行情况度、交接班制度、查对制度、技术准入制度等核心制度。2、严格执行医嘱制度。3、对住院超过 30 天、2 周与 1 月再住院及非方案再手术的患者进行管理与评价。4、执行患者评估管理制度。5、严格执行医疗技术管理制度。1

16、、科室质量管理与平安小组活动2、严格执行围手术期管理制度。3、手术医师分级授权管理、手术医师评价六、手术管理与再授权4、手术前进行小结和评估，对病情较重或手术难度较大的病人进行术前讨论。5、术前准备：术前诊断符合诊疗标准、手术适应症明确、术式选择合理、签署手术知情同意书，手术部位标识等，手术前查对无误。10 分10 分考核要点一项达不到要求扣5 分。本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用七、单病种管理及临床路径工作6、术中管理：意外处理措施果断、合理，术中改变术式及时告知家属或代理人等，严格执行手术平安核查和手术风险评估。7、术后处置：术后交接标准，医嘱标准，术后观察认真，及时发

17、现并发症并妥善处理，做好术后的病情再评估和功能锻炼，常见并发症预防措施符合标准。8、术后 24 小时内完成手术记录，即时完成术后首程。9、术后必须连续记录 3 天病程记录，术后3 天内要有术者或上级医师查房记录。1、各相关科室按照卫生部要求病种施行单病种管理。2、有标准的单病种管理标准。3、建立单病种管理登记，定期总结分析，表达持续改良。4、标准实施临床路径工作，有登记，总结分析，当。3、检查术中管理及术后处置是否符合标准。4、检查重大手术、外请专家手术是否进行审批。5、检查是否建有手术质量管理数据库并进行定期分析。1、各相关科室按照卫生部要求病种15 分实行单病种管理。2、有标准的单病种管理

18、标准。3、临床科室的单病种质量管理实施小组每月对本科室单病种质量控制指标进行评价4、科室建立单病种质量管理登记本5、标准实施临床路径工作，有登记，检查是否标准执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书。6、科室每两周一次临床路径讲评，填写科室临床路径讲评表。7、每月对临床路径情况进行总结8、每定期总结分析，表达持续改良。9、对每个纳入临床路径、单病种质量管理的患者进行满意度调查，每季度汇总分析10、定期对患者进行临床路径、单病种质量管理依从性检查精品文档，word 文档1、未开展单病种管理扣 15分。2、未开展临床路径工作扣15 分。1、3、考核要点达不到要求每项扣 5 分。本文为网上

19、收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用八、患者平安目标1、科室建立查对制度并在工作中落实。2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方法和可执行的程序。有危急值可追溯记录及处理记录。3、正确、标准执行口头医嘱。4、鼓励患者参与医疗平安管理。5、毒麻精药品管理符合要求。6、积极主动报告医疗平安不良事件。1、按医院?医患沟通制度?要求进行医患沟通。2、严格执行患者知情同意制度，标准书写告知文书。3、能为患者及其近系家属提供相关的健康知识教育。1、抽查运行病历及出院病历，检查患者平安明白落实情况。2、检查危急值登记、处理情况。3、检查口头医嘱执行情况。4、检查不良事件报告情况。5、检查毒麻精药

20、品管理。3 分1 项不合格扣 5 分九、医患沟通情况1、抽查病历检查医患沟通、知情告知执行情况。包括病情、诊疗方3 分案、特殊检查及操作、术前等。2、对患者进行调查，了解沟通情况。1.医患沟通、知情告知不达要求，每项扣 3 分。2、医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分。1、十、医疗平安管理1、科室有加强医疗平安管理的相关预案及1、检查相关记录：不良事件上报记措施。录、医疗纠纷登记等。3 分2、有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及2、统计科室投诉、过失及事故情整改措施。况。3、积极开展非处分性不良事件报告工作。3、有无私自外转病人或院外取药。4、不违规向外院介绍、转诊患者，无违规介绍患者院外取药。1

21、、科室出院病人随访率70%。2、科室有特定患者随访。1、检查每月随访登记记录。2、检查特定患者随访记录。2 分3、出院随访有效性总结分析每季度。1、有过失投诉扣 3 分。2、发生医疗过失扣 3 分。3、发生医疗事故扣 5 分。4、其他不符合要求每项扣1分。1、十一、出院病人随访十二、医疗工作任务1、出院病人随访率不达标，1、每降低 1 个百分点扣 1 分。2、无特定患者随访扣 2 分。3、未进行随访不得分。要点一项不符合要求扣5分。1、完成医院下达的医疗任务，提高核心竞1、检查科室完成医疗任务情况。争力，为专业疾病患者提供高水平诊疗2、检查科室对下级医疗机构进行效劳，承当急危重症和疑难病症的诊

22、疗技术指导、人员培训执行情况。3 分任务，开展双向转诊。3、检查科室执行医院指令性任务2、对下级医疗机构进行技术指导、人员培情况。精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用第三局部第三局部 急诊科医疗质量管理考核标准急诊科医疗质量管理考核标准100100 分分考核工程考核工程考考核核标标准准1、按照科室质量与平安管理小组管理方法，有工作方案并实施；2、有工作制度并落实；3、有各项工作记录；4、科室有人员的紧急替代程序、方案及人员的有效联系方式；5、有各级人员的岗位职责；6、有质量与平安管理指标的统计，定期的分析、评价及整改记录考考核核方方法法分值分值扣分标准扣

23、分标准得分得分方案和质控小组活动记录；2.查看工作制度及落实记录；3.科室紧急替代制度、人员联系方式是否有效及时更新；10 分4.提问各级人员岗位职责；5.各项管理指标有数据统计，分析评价整改记录；1、科室医疗质量与平安管理小组每项不符合扣 3 分2、人员管理1、固定急诊医师不少于在岗医师的75%；2、主治以上职称医师不少于70%；3、科主任具有副高及副高以上职称1、有急诊专业培训与考核的记录；2、有科室的培训方案；效劳流程、规章制度培训、急诊急救技术的培训，5.急诊医师技能培训与考核、技能评价与再培训的相关记录。不扣科室分3、培训管理1.查看科室培训方案；2.查看科室培训考核记录并是否按照标

24、准进行；3.查看排班本，执业是否符合标准10 分要求；4.查看重点病种培训资料并提问有关人员；5.技能培训考核及再培训记录；1.查看抢救流程；2.查抢救记录是否主治以上主持、书写是否标准；10 分否认期有分析总结；1.查看制度提问掌握情况；2.留观病人是否请专科会诊，48 小时10 分是否上报，登记是否全面；3.医师查房时是否核对患者信息，危精品文档，word 文档每项不符合扣 3 分4、急诊抢救工作的管理1、有统一标准的急诊含抢救效劳流程重点为重点病种；2、急诊抢救工作需由主治医师及以上人员主持与负责 3、抢救记录符合要求。4、定期分析、总结1、有急诊留观患者的管理制度与流程；2、有急诊留观

25、患者超过 72 小时的处置措施并落实上报、处置登记本3.有无床时的告知建议先请专业科室会诊 48 小时内未能每项不符合扣 4 分5、急诊留观患者的管理每项不符合扣 5 分本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用收住专业科室的报医务科，登记协调平安两种以上身份识别、口头医嘱的规定，危急值的管理。1、有急诊抢救患者优先住院的制度及机制并严格执行；2、有急危重症患者流向情况的分析记录；3、有保障需要住院治疗的患6、急诊患者优者能够及时收入相应病房的措施；4、有收先住院的管理住科室无床位时的管理规定；无床时的告知包括急诊及院内5、滞留急诊观察比例下降做数据比照 上报、处置登记本1、有重点病

26、种急诊效劳流程与时限的规定并严格执行；2、有相关培训与教育记录；3、有重点病种患者急诊诊疗过程的记录。4.按照病情分级登记数据，重点病种有效劳时限学习记录提问、重点病种登记本及病历追溯急值登记，处置有记录；1.查看制度，提问；2.查看登记本及定期分析记录；3.查看病历是否告知；4.查看留观病人登记本；10 分每项不符合扣 3 分7、重点病种的管理1.查看流程，会诊是否及时；2.查看培训记录；3.查看留观病历；4.查看病历及登记本；10 分每项不符合扣 3 分8、会诊管理1、急诊抢救与会诊的相关制度并严格执行；1.提问会诊制度；2、科室人员100%知晓；3、有相关的会诊记2.查看会诊登记本；录会

27、诊登记及追溯查看 4、申请会诊医3.查看病历；师资质符合要求。5、病程记录中记录及时1.有专门的检诊分诊人员，有培训，熟悉业务，有分诊登记，定期分析总结，提高分诊正确率。1.查看排班本；2.查看登记本；4.查看定期分析总结；10 分每项不符合扣 3 分9、预检分诊10 分10、病情评估管理1、有急诊创伤患者“严重程度评估记录。1.查看病历；2、定期对结果进行评价、分析做数据登2.查看总结分析表；记及比照、可做图表3.留观、门诊病人转3.查看病历是否门诊沟通；科住院时要有考前须知告知相当于门诊沟通精品文档，word 文档10 分每项不符合扣 5 分本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载

28、使用1.急诊内外科，院前急救科要有相应的应急1.查看资料；预案，并实施演练，外科主要为多人创伤，门诊病人突然增多的应急预案。内科为群体性的多人发病，门诊病人突然增多的应急预案。护理单元为病人增多的应急预案。1.查看交接单；急诊护士与 120 人员及病房间有交接记录检查人员按要求逐条认真检查、逐条记录、评价；科室质量与平安小组对存在问题进行讨论，制定措施。5 分每项不符合扣 5 分5 分每项不符合扣 5 分精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用第四局部第四局部 麻醉科医疗质量管理考核标准麻醉科医疗质量管理考核标准100100 分分考核工程考核工程一、麻醉科室

29、质量与平安管理考核标准考核标准1、科室质量与平安管理小组职责、方案、记录。2、工作制度、岗位职责、诊疗标准及培训等。3、麻醉质量管理数据库建设及麻醉质量评价。考核方法考核方法1、检查科室质量与平安管理小组质控记录。2、随机提问工作制度及岗位职责。3、查看诊疗标准的落实情况，查看各种制度的培训记录。4、查看麻醉数据库。5、对麻醉质量有分析、总结、评价记录。1、检查科室人员技术准入情况资格证书。2、随机提问麻醉医师资格分级授权制度及流程。3、有无越权麻醉记录。4、查看科室对麻醉医师能力评价与再授权的档案资料。分值分值扣分标准扣分标准得分得分15 分每项不符合要求扣 5 分1.有无越级麻醉。2.独立

30、实施麻醉医师具备中级以上任职资格。3.知晓率 100%。10 分每项不符合要求扣 3 分1.高风险择期手术、新开展手术和麻醉方法,进行麻醉前讨论。2.明确患者麻醉前病情评估的重点范围-手术风险评估-术前麻醉准备-综合评估。1、查看麻醉讨论记录及总结分析资料。2、抽查病历检查手术风险评估、术前麻醉准备及综合评估的执行情况。10 分3、有无术前讨论制度及麻醉前病情评估制度。1、每缺一项制度 2 分2、无麻醉讨论记录扣 3 分3、无讨论分析扣 4 分4、病例中的病情评估一项不符合要求扣 3 分。方案记录于病历中,包括拟施行的麻醉名称、1、抽查病历检查麻醉方案的执行情可能出现的问题与对策等。况。精品文

31、档，word 文档10 分每处达不到要求扣 4 分本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用方案进行麻醉前的各项准备。回忆、总结、分析。2、查看变更麻醉的记录、总结和分析资料。3、根据麻醉方案，查看麻醉前的准备情况。4、抽查变更麻醉的病历，看有无再次知情同意的签署。1、抽查病历，考核手术平安核查的执行情况。2、检查麻醉单书写是否符合书写标准。3、检查科室质控员检查资料与反响记录1、检查病历中每项缺陷扣3 分。2、麻醉单记录不标准每处15 分扣 2 分。3、麻醉单内容简单扣4分。4、科室无资料扣 5 分1、提问一人不知晓扣 5 分。2、材料检查每处不合要求扣3 分。1.严格执行三步手术

32、平安核查。2.按规定内容书写麻醉单。表达。1.意外及并发症及时报告。2.处理过程应该得到上级医师的指导。3.处理过程记录于病历/麻醉单中。4.对麻醉意外和并发症专题讨论,定期自查、分析、整改。1.监护结果和处理均有记录。2.转出的患者有评价标准(全身麻醉患者Steward 评分)。3.有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程，内容、时间等记录完整。4.科室定期自查、分析、整改。1、有麻醉意外及并发症的处理标准2、提问意外及并发症的处理流程。10 分3、查看处理过程的记录4、查看分析、整改资料1、检查麻醉复苏室的人员与设备配备情况。2、查看科室对麻醉复苏室患者转入、转出的标准与流程。10 分3、查看交

33、接记录。4、查看患者在复苏室的各种记录。5、查看科室自查总结分析整改资料每项不合要求扣 4 分标准，定期培训与考核，认真执行操作标准与流程。2.镇痛治疗效果正确评价,有记录。3.器材与药品使用合理。4.科室定期自查、分析、整改。1、查看术后镇痛治疗标准的培训记录。2、提问麻醉医师掌握操作标准及流程的情况。3、检查麻醉效果评价记录。精品文档，word 文档10 分每项不符合要求扣 4 分本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用4、检查科室自查的资料，分析整改资料。5、检查病人术后镇痛的器械与药品使用情况。1.麻醉科与手术科室和输血科有效沟通记录。2.术中输血制度及流程，自体输血管理。

34、3.手术用血前评估和用血疗效评估，麻醉科对术中用血的总结、分析、整改记录。1、查看有效沟通记录。10 分2、抽查病历，按临床用血管理检查。3、检查用血效果评价记录4、抽查术中输血的制度与流程的知晓情况、执行情况。5、查看术中用血的总结分析资料。每项不符合要求扣 4 分精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用第五局部第五局部 门诊质量管理考核标准门诊质量管理考核标准100100 分分考核工程考核工程综 合管 理指标34分考核标准考核标准考核方法考核方法1、抽查2、抽查3、抽查4、抽查5、抽查6、查资料分值分值7扣分标准扣分标准1-3 每 1 人次不符合要求，扣

35、 2 分。4-5 每发现一次扣 7 分6 未按要求完成，扣 4 分；无记录扣 2 分；记录不完善扣 1 分。得分得分组织1、各科室工作人员要提前到岗，按时开诊。纪律2 仪表端庄，穿着整齐，佩戴胸牌。3、坚守岗位，做到不迟到，不早退，不脱岗，不串岗。4、不得为谋求经济利益向外介绍病人、检查与购药。5、诊室内严禁医药代表及其它闲杂人员逗留。6、圆满完成医院下达的各项指令性任务。出诊1、门诊专家排班相对固定，每月20 日前报管理医务科。2、因故不能按时出诊者，经科主任批准，提前 1 天报医务科3、认真落实普通门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。预约开展诊间预约效劳，有登记。挂号1

36、、抽查2、抽查3、抽查61、未按时报送排班表，扣3分。2、未经同意擅自换班者，扣3 分。3、职责落实不到位，一次扣3 分。未开展诊间预约效劳，扣 4分。未开展出院复诊患者中长期预约，扣 2 分。查记录4科室1、建立质量控制组织、定期质量考核。1、检查科室质量控制小组制度、职质控2、每月至少一次质控，需记录存在的问题，责、质控记录。小组原因分析，整改措施，同时整改责任落实到2、检查科室质控记录。人，并记录落实效果。3、检查上报资料。3、每月底将科室质控记录上报医务科。医 疗质 量指 标38 分医疗1、门诊病历书写合格率90%。文书2、门诊处方书写合格率95%。书写3、各种申请单合格率95%。诊疗

37、1、严格落实门诊首诊负责制，记录健全，1、查门诊病历。2、查门诊处方。3、查门诊申请单合格率。1、抽查门诊病历。精品文档，word 文档7每缺一项扣 4 分，未随工作的不断延伸完善，扣 2 分。质控记录不标准，扣 3 分；未提出整改措施或未落实到人，每一项扣 2 分。每份病历不合格，扣 5 分。每份处方不合格，扣 5 分。每份申请单不合格，扣 3 分。1、未按要求执行，一次扣52025本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用质量不得以任何理由推诿病人。2、急诊抢救病人必须在10分钟内开始处置，院内急诊会诊必须在 10 分钟内到位。3、对未能明确诊断的门诊患者及时组织会诊、留观或收住

38、院。无诊疗缺失。4、严禁无适应症开大处方。5、门诊与出院诊断符合率90%。6、严格落实门诊会诊制度及多学科综合门诊管理制度，门诊 3 次确诊率95%。7、急诊抢救成功率80%。2、抽查3、查记录、查病历记录4、抽查大处方5、查病历记录6、查病历记录7、查记录分。2、不符合要求，一次扣5分。3、不符合要求，一次扣2分。4、重度缺陷、中度缺陷、轻度缺陷，根据实际情况处分。5、违反规定扣 3 分/张。6、不达标，扣 3 分。7、不达标扣 4 分。151、未建立登记本，一次扣2分。2、未执行，发现一次扣3分。3、人员配置不合理，一次扣2 分。4、未执行扣 4 分。5、未执行扣 2 分。6、无专业宣传，

39、扣 2 分。效 劳质 量指 标28 分优化1、严格执行危急重症患者优先处置的制度效劳和程序。流程2、落实首诊负责制，满足患者诉求，改善患者就医体验，不得以任何理由推诿病人。3、做好弹性排班，缩短顶峰时段患者门诊等候时间。4、开诊双休日门诊、节假日门诊。5、积极开展同级医疗机构检验结果互认工作，实行“一单通。开展形式多样的卫生宣教。效劳1、加强医患沟通，主动效劳，用心效劳，态度尊重病人的知情同意权，工作中无因沟通不到位所导致的投诉。2、病人满意度调查90%。1、查登记本2、定期检查3、定期检查4、查门诊排班表5、查门诊患者病历记录6、科室发放宣传材料1、查投诉记录2、定期考核10投诉 1 人次，

40、扣 4 分。病人满意度调查低于 90%，扣 2 分；每月满意度排名最后 2 名，各扣 2 分。一项不达标，扣 4 分。诊疗1、查体等治疗性科室，对病人要给予适当定期检查秩序遮挡，以保护病人的隐私。2、物品摆放整齐有序，环境整洁，无污水、污物。6精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用第六局部第六局部 重症医学科质量考核标准重症医学科质量考核标准100100 分分考核工程考核工程一、科室设置根本要求。考核标准考核标准考核方法考核方法分值分值10扣分标准扣分标准得分得分1 有专人负责设备维护，设备、设施处于1.设备保养.维护.校验.使用记录本备用完好状态。设备有

41、使用说明，及时设置设备报警2 信息系统有支持医疗质量管理和医院感数值如心电图报警数值设置，设染监控的功能备备用完好3 医师人数与床位数之比081，护士人数与床位数之比到达 2531。4 保持适宜的床位使用率，每天至少应保存 l 张空床以备应急使用。5 重症医学床位占医院总床位的2%5%。1 有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。到达重症医学科医护人员根本技能要求。2 对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格前方可独立上岗。3 医护人员经过专业培训，掌握重症医学的根本技能要求，具备独立工作能力。4 护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。5 对高风险技术操作实行授权

42、、定期评估和再授权管理。6 有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。1有重症医学科各项规章制度、岗位职责2有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。和相关技术标准、操作规程。转入转出患者与标准的符合率90%。有符合转出标准患者及时转到相应科2.医护人员培训考核材料.考核合格证书或证明,无考核上岗视为不合格考核要点不达标每项扣 5 分二、科室技术资格管理20考核要点不达标每项扣 5 分三、危重患者管理2 数据统计显示符合率合格3 转入转出无推诿现象4 培训考核资料5 科室定期开展针对性质量评价精品文档，word 文档30提问不熟练每人次扣 6 分其他考核

43、要点不达标每项扣8 分本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用室的相关规定和执行流程，无推诿现象。3对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。疾病严重程度评估率达100%。4有抗菌药物使用与管理的相关规定。抗菌药物合理使用率90%。5有储藏药品、一次性医用耗材管理和使用的标准与流程。6有对上述制度、职责、标准及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。7科室内有定期质量评价。8有分级查房制度与执行程序，患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。9有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。并定期分析总结，制定整改措

44、施，显示持续改良四、科室质控管理表达专科支持，并能定期分析总结制定整改措施持续改良1 由科主任、护士长与具备资质的人员组 1.成质量与平安管理小组负责本科室医疗2.质量和平安管理。3.质量管理工具运用情况2 有质量与平安管理小组工作职责、工作4.提问相关应急预案方案和工作记录。5.不良事件无责上报制度落实3 有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术标准、操作规程、诊疗标准。4 质量与平安管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。5 科室能运用质量管理工具进行质量与平安管理，有完整的质量管理资料，表达持续改良成效精品文档，word 文档20考核要求每项不合格扣 5 分提问答复不合格每项扣 4

45、 分本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用6 有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。7 落实医疗平安不良事件无责上报的制度。五、指标管理有明确的质量与平安指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、抗菌药物合理使用率90%。非预期的 24/48 小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等转入转出患者与标准的符合率90%有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改良质量与平安管理。有持续改良的具体措施，数据资料显示持

46、续改良有成效。要求有落实各项相关指标的具体措20施，并根据相关指标的分析改良质量与平安管理。有持续改良的具体措施，数据资料显示持续改良有成效。查阅相关资料现场提问医护人员具体措施及指标内容提问答复不合格每人次扣 5分每项指标不符合要求情况扣6 分精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用第七局部第七局部 血液透析室质量管理考核标准血液透析室质量管理考核标准100100 分分考核工程考核工程一、科室根本设置考核标准考核标准考核方法考核方法分分分值分值10扣分标准扣分标准考核要点每项不达标扣 3 分扣完为止得分得分按照?医疗机构血液透析室根本标准?的各项要求1.现

47、场查看透析室布局.置2.血液透析室建设符合标准要求，管理标准3.查看问题反响改良情况1分区布局1布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。2具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等根本功能区域。开展透析器复用的，还应设置复用间。2房屋、设施1每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床椅组成，使用面积不少于32 平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要；2每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽

48、吸装置。3透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作；4水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积 15 倍；5治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。3设备精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用1 根本设备：至少配备 10 台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。2急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。3信息化设备：至少具备 1 台能够上网的电脑。有保障上述规定落实的措施，对问题和缺陷及时反响，有改良。持续改良有成效，布局与分区、设施设

49、备配置完全符合相关规定二、人员配备1至少有 2 名执业医师，其中至少有 1 名查看排班本及人员配备具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20 台血液透析机以上，每增加 10 台血液透析机至少增加 1 名执业医师；血液透析室负责人应当由具备肾脏病学副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。2每台血液透析机至少配备04 名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。3至少有 1 名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术；4医师、护士和技师应具有 3 个月以上

50、三级医院血液透析工作经历或培训经历。1有质量管理制度，按照?血液净化标准操作规程?开展血液透析质量及相关工作，建现场提问相关应知会内容精品文档，word 文档5考核要点不达标每项扣 2 分三、质量管理 制 度 与10提问不合格每人次扣 3 分考核要点不合格每项扣 4 分本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用岗位职责立合理、标准的血液透析治疗流程。3对血液透析室的重点环节和影响医疗平安的高危因素进行监测、分析和反响，并有控制措施。4.通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改良。5有保障岗位配置和人员培训的管理措施。6.对医、护、技人员的履职能力进行定期评