特种行业申请表.pdf

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特 种 行 业 申 请 表以下内容由申请人填写以下内容由申请人填写（请用黑色或蓝色墨水笔以正楷字填写）申请单位经营地址经营方对外经营内部经固定电话式营联系电话身份证经济性质法人（负责人）治安号码身份证联系电话责任人经营场所情况总面积楼层号码M2幢数幢从业人数层（层至层）保安员数申请类别申请类别（在申请项目打“”再填写相关的内容）旅馆业国内旅客房间数床位数间典当业公章刻制业张申请人声明申请人声明接待范围港澳台胞外 国 人本人填写的申请表内容正确无误，所提交的申请材料真实有效，如有虚假，愿意承担法律责任。申请人：被委托人：年月日以下栏目由公安机关填写经办人意见签名审批领导意见签名：年月日局领导意见签名：年月日特种行业许可证编号发证日期年月日注：本表一式三份，辖区社区民警中队、派出所治安中队、区局治安管理大队各一份。