护理文书书写检查评分标准.pdf

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1、护理文书书写质量评分标准护理文书书写质量评分标准检查时间：检查人员；扣分原因项目分值评审方法及评审内容扣分标准病历号1、除体温、脉搏用红蓝铅笔绘制外，其他一律用黑色中性笔填写，楣栏填写齐全，无漏项；住院、手术或分娩天数每天填写 1 天。2、在 40-42间相应栏内用黑色中性笔填纵向写入院、出院、死亡、转科、手术分娩时间。记录入院、死亡时间应当具体到分钟，一字一格，杠两格。3、绘制要求：分别用红、蓝铅笔绘制T、P，“”、“”及联线大小、粗细均匀。新入院、术后病人每天 4 次连续 3 天；体温C，每天 4 次体温正常连续 3 天后改每天一次；危重病人每天 4 次至医嘱停止；体温39C，或35C，每

2、天4 小时测量 1 次，体温查现症或归档病历5份体温单一处不符合要求扣 1 分，计量错误一次扣分护士长审核签字者加倍扣分；涂改、粘、刮一处不得分。者，可直接填写在相应栏内，每日超过二次者，在血压观察记录单上记录，不需转抄填写，病情或医嘱需记出入量或尿量者，由夜班护士总结并填写在前一日相应栏内，计量标准无误。6、5 岁以下小儿无特殊情况只测量体温。7岁以下小儿除特殊情况外不需要测血压。7、在第一次手术 14 天内行第二次手术者，在手术当天的日期栏内填写“-0”，在手术后第一天续写天数 1；2；3；第三次手术者以此类推。病历号病历号病历号科室科室科室科室体恢复正常连续 3 天后改每天测量 1 次，

3、物理降温，脉搏短拙按要求绘制。304、呼吸栏内用黑色中性笔填写呼吸次数，相邻二次上下交错填写。使用呼吸机在相应栏内填写自主呼吸次数。5、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量按规定用黑色中性笔填写，入院当天有血压、体重，以后医嘱每日1-2 次观察血压温单首次护1、应在病人入院后 4 小时内当班完成，各项内容应如实评估填写，无涂改、漏项；评估单应有一人评估填写，不得修改或补记。院病历一处不2、疾病知识介绍具体，与评估资料及病情20相符。3、应用医学术语，内容准确，字迹清晰。4、儿科/评估单要求病情叙述者姓名及关系由评估护士填写，叙述者签名由叙述者本人符合要求扣 1分，一处涂改不得分抽查5份近期住

4、理评估单填写；其他要求同成人。1、根据专科特点和病情需要选择手术科室或非手术科室护理记录单；楣栏、页码填写齐全、字迹清楚，用医学术语，不得涂改，按规定修改，签全名；首次记录有年、月、日，转页转钟有日期，每次记录有时间。2、根据医嘱、疾病护理常规及病情变化动态记录；危重病人应根据病情变化随时记录，如无特殊变化，至少每班有一次重点观察记录；病危者护士长每日应有 2 次查房记录,病重者护士长每日应有 1 次查房记录；求扣分，护士长未认真审核一处扣 2 分；流管、留置针者每班记录至拔出。3、记录内容:特殊治疗吸氧、心电监护等、时间用药与医嘱时间一致；护理措施；观察内容；记录 24 小时出入量者，由夜班

5、护士 7:00 总结并划双线填写，计量准确无误，护士长检查后签字；两路输液、留置针要记录注射部位、封管时间。4、转科病人有专科评估记录，有相应的健康宣教。5、抢救病人有抢救记录，补记规范。6、记录应体现专科特点。7、无护士执业证者书写的病历应由上级护士审阅签名。粘、刮不得分。上，每多 1 次扣 1 分；符号、数字改错一处扣 5 分，涂改、每页改错三次理记录单和留观护理记录单。一处不符合要抽查5份在院护护理记录30手术当天每班有观察记录，记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定；有引单医1、楣栏填写完整、字迹清楚、无漏项、无10涂改。抽查5份近期住院病历一处不单嘱2、签名正规，执行时间及时

6、、准确。3、医嘱内容由执业医师开具，不规范或有疑问医嘱不得盲目执行。4、皮试结果阳性用红色（+）表示，阴性用黑色（-）表示；一个病人不得同时做二个皮试。5、长期医嘱未执行时，在护理记录单中记录原因；临时医嘱因故未执行时，要报告医生并在护理记录单中加以描述；取消医嘱应由医生用红笔写“取消”二字并签名，护士用红色笔在相应栏内签全名、时间。如护士未执行可不加签。1 入院宣教应在病人入院 2 小时内实施(特健康2、阶段性宣教及时、有效（入院、术前、教育实施单5、评价及时，效果与病人实际掌握情况相符。10术后、检查、出院）。3、宣教形式多样，每位病人应接受二种以上的宣教方式。4、同一时间宣教内容不可过多

7、。殊病人除外)；出院指导应在出院前 12 天内实施，内容合理，正确，指导具体。符合要求扣分一处涂改不得分查2名新入院病人及出院病人；查病历。未完成扣 2 分，宣教内容与实际不符 1处扣 1 分，未按要求宣教每项扣 2 分。其他一处不符扣 1 分注：90 分为合格合格率 90%项目评审方法及分值评审内容扣分标准扣分原因病历号1、用蓝黑或碳素墨水填写，字迹清楚，楣栏齐全，签全名手术2、手术名称应根据实际施行的手术填写。术前、术中、术后分别清点器械、敷料，数量准确，100清抽查 10 份手术清点记录单。一处不符扣 2 分；核对错误一处扣 5 分；涂改不得分；点记在相应栏内用阿拉伯数字填写，由巡回护士交器械护士核对后分别签名。录单注：95 分为合格合格率 100%