新生儿科护理记录单的书写规范.pdf

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1、新生儿科护理记录单的书写规范一护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料,是病历的组成部分;二三四记录应当客观、真实、准确、及时、完整;书写时应当使用中文和医学术语;书写护理记录应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确,书写过程中出现错字时,应当在错别字上划双线,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹;五六护理记录按照规定内容书写,由注册护士签字;上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理记录的责任,修改时应注明修改日期并签名,并保持原纪录清楚可辨;七因抢救急危重患者,未能及时书写护理记录的,应在抢救结束后据实及时补记,并加以注明;八根据医嘱选择护理记

2、录单;新生儿监护的患儿使用新生儿监护单,重症监护和新生儿护理级别的患儿使用新生儿护理单;九记录新生儿监护单时 楣栏要填写齐全,包括姓名、科室、住院号、床号等;病情观察及护理措施要求及时准确、简明扼要、突出重点,医疗术语正确,做什么,记什么;出量记录于出量栏内,以克为单位;入量 奶量记录于喂养方式栏内;液体写于背面,每组液体的药名、剂量、用法、给药时间、给药人记录要齐全;正面每小时液速和每组液体的主要成分,外出做检查或穿刺30 分钟时,本小时格内可不写,但备注栏内要注明；有抗生素的患儿,正在输注的液体可暂停 1 小时,给完抗生素后再继续使用;十新生儿科护理记录单楣栏填写齐全,包括患者姓名、科室、住院号、床号等;护理记录应包括：日期、时间、生命体征、出入液量、病情观察和护理措施及效果;病情观察和护理措施及效果要求：及时准确、简明扼要、突出重点,医疗术语正确护,理措施要体现时效性,做什么记什么;4.出量记录时要准确,用秤称的重量实事求是记录,以克为单位;5.入量记录时,奶量用F人工喂养或B母乳表示,并记录每次哺喂的时间和量;6.液体记录时,药名只记录每组液体的主要成分,液量与药名最后一行齐;液量60ml 时,要进行等分注射泵每次最多只能注射 60ml 液量,实事求是的记录等分后给液体的具体时间和药名;