监测表格.pdf

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1、XXXXXX 妇幼保健院中心静脉置管监测调查表妇幼保健院中心静脉置管监测调查表科室调查日期_调查者：_床号住院号姓名性别男女年龄岁诊断：1_ 2_ 3_ 4_入院日期：_年_月_日出院日期：_年_月_日转出日期_转至科室_疾病转归：治愈好转无变化恶化死亡（与死亡关系：直接间接无关）-拔管日期导管类型抗感染PICCCVC其他导管腔数单腔部位颈静脉锁骨下静脉肘正中静脉肘下静脉插管日期或停止观察日期麻醉师临床医师临床护士其他手术室病房其他非抗感染双腔其他插管操作者置管地点三向瓣膜贵要静脉出院/转出是否带管：（是否）出院/转出后 48h 内是否带管：（是否）血液系统感染：（是否）感染日期_年_ 月_

2、日是否为导管相关性血流感染（是否）中心静脉置管有关危险因素：中心静脉置管有关危险因素：附加装置的个数：_个有创中心静脉测压装置（有无）持续动脉测压（有无）中心静脉置管固定的方法：（免缝针有缝针）封管液是否含有抗菌药物（是否）穿刺点覆盖敷贴的种类（带棉纱透明敷贴不带棉纱透明敷贴纱布）是否通过中心静脉进行全胃肠外营养：（是否）输液装置与中心静脉连接的方式：（用头皮针从肝素帽穿刺连接无针肝素帽连接去掉三通帽直接连接）中心静脉置管前：外周血白细胞_10/L中性粒细胞_10/L血浆白蛋白_g外科手术（是否）身体其他部位感染（有无）-易感因素：易感因素：糖尿病、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、肝硬化、

3、营养不良、新生儿、血液病、肾病、免疫功能低下、透析、器官移植、昏迷、长期卧床、其它其他侵袭性操作：其他侵袭性操作：99泌尿道插管、人工呼吸机、内镜、气管插管、气管切开、血液透析、心脏起搏器、引流、异物植入、胃肠道置管、胸腹腔穿刺或引流、腰穿、心包穿刺或引流、介入治疗、其它病原学检验：否病原学检验：否是是检验方法：镜检、培养、血清学；检验方法：镜检、培养、血清学；标本类型：标本类型：外周血送检日期：送检日期：_年年_月月_日；病原学检验结果：阴、阳、无日；病原学检验结果：阴、阳、无中心静脉血送检日期：送检日期：_年年_月月_日；病原学检验结果：阴、阳、无日；病原学检验结果：阴、阳、无导管尖端送检

4、日期：送检日期：_年年_月月_日；病原学检验结果：阴、阳、无日；病原学检验结果：阴、阳、无药敏试验结果：药敏试验结果：青 氨霉 苄病原素 青标本体名来源称阿 氧 哌 替 替莫 哌 拉 考 卡西 嗪 西 拉 西林/林/宁 林/克他克拉唑拉维巴维酸坦酸头孢唑啉头孢拉啶头孢呋辛头孢他啶头孢噻肟钠头孢三嗪（菌必治）复 头 头 头达 孢 孢 孢新 哌 哌 吡酮 酮/肟舒巴坦头孢西丁亚胺培南美 氨 阿米妥洛 曲 卡星布培 南（丁霉南卡）素环丙沙星氧氟沙星洛美沙星氟哌酸名 称万 红 阿 米 磺 克 利 左 氨苄古 霉 齐 诺 胺 林 福 氧 西林霉 素 红 环霉 平 氟/舒素霉 素素沙 巴坦素星（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）