2022门诊预检分诊制度_门诊预检分诊管理制度.docx

《2022门诊预检分诊制度_门诊预检分诊管理制度.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022门诊预检分诊制度_门诊预检分诊管理制度.docx（36页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、2022门诊预检分诊制度_门诊预检分诊管理制度 门诊预检分诊制度由我整理，希望给你工作、学习、生活带来便利，猜你可能喜爱“门诊预检分诊管理制度”。 门诊预检分诊制度 LC003：门诊预检分诊制度 生效日期：1997年5月18日 修订日期：2022年8月6日 一、目的：刚好为来院就诊的病人供应就诊指导，使病人得到恰当的医疗服务。 二、门诊预检人员资格： （一）护理专业毕业。 （二）熟识医院工作流程。 （三）熟识相关的医院可供应的病人服务。 （四）对突发事务具有良好的应变实力和顾客服务学问。 三、预检人员依据病人的基本状况（如脸色、呼吸是否急促、有无难受及难受的猛烈程度等）确定病人的去向： 四、我

2、院能为病人供应所需服务： （一）需急诊处理的病人进入急诊程序； （二）门诊可处理的病人进入门诊程序。 五、我院不能为病人供应所需服务： （一）生命体征平稳的病人介绍能为病人供应所需服务的医疗机构； （二）生命体征不稳定的病人先入急诊进行处理，生命体征平稳后依据“转院制度”执行； （三）行动不便者依据病人须要帮助联系交通工具。 六、遇突发事务，预检分诊人员马上通知门诊部、医务部、护理部，并启动应急预案。 LC004：专家、专科门诊工作制度 生效日期：1997年5月18日 修订日期： 2022年8月6日 一、参与专家门诊工作的医师应为副主任医师及以上人员，专家门诊排班经科主任、医务部同意后，报门诊

3、部统一支配出诊时间并予以公示。 二、参与专家、专科门诊医师必需按排班表准时出诊，应预先支配好其它工作，保证准时上岗，不得无故停诊。如有特别状况（如出差、开会、外出会诊、休假等），由所在专业科室支配其他专家代为出诊，并提前两天报门诊部审核。预约挂号专家原则上不得变更出诊时间。 三、专家门诊排班必需相对固定，每期至少三个月以上，以保证病人诊治的连续性。 四、参与专家、专科门诊医师必需严格遵守门诊各项规章制度，廉洁行医、着装整齐、佩带胸卡。 五、坚决执行首诊负责制，对病人要仔细诊治，具体询问病史，耐性说明。 六、必需仔细填写门诊病历、处方及门诊日志等。对病情困难需会诊者，按有关会诊制度执行，确保医疗

4、平安。 七、参与专家门诊人员应负责指导门诊年轻医师并帮助其解决疑难问题。 八、经专家、专科两次诊断不能确诊者，必需刚好请上级医师或科、院及院外会诊，以确保医疗质量。 九、对查实一个月内连续二次被投诉或一个季度连续三次被投诉者，对常常不能保证专家门诊时间及误时、脱岗等状况，将严格根据医院相关规定处理。 LC005：急诊工作制度 生效日期：2022年7月1日 修订日期： 一、急诊科全年24小时开诊。工作人员必需明确急救工作的性质、任务，严格执行首诊负责制和各项工作制度。驾驭急救医学理论和抢救技术。严格履行各级人员职责。 二、急诊患者就诊时，值班护士应马上通知有关科室值班医师，同时予以肯定处置（如测

5、体温、脉搏、血压等），登记姓名、性别、年龄、住址、来院精确时间、单位等项目。值班医师在接到急诊通知后，马上接诊患者，进行处理。对拒绝来急诊科诊治患者或接急症通知后10分钟不到的医师，急诊科工作人员有权上报医务部、门诊部、医院总值班或相关科室负责人。 四、急诊科各类抢救药品、器材要打算完善，由专人管理，放置固定位置，常常检查，刚好补充更新、修理和消毒，保证抢救须要。 五、从事急诊工作的医务人员，对急诊患者要有高度的责任心和怜悯心，刚好、正确、灵敏地进行救治，严密视察病情改变,做好各项记录。疑难、危、重症患者应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对需马上进行手术治疗的患者，应做好相应术前

6、打算后刚好送手术室进行手术，急诊医师应与病房或手术医师做好交班。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒收急、危、重症患者。 六、由急诊医师确定急诊患者是否需住院或留观，特别状况可请示上级医师。急诊患者如收入急诊视察室，由急诊医师书写病历，开好医嘱，急诊护士依据医嘱对急诊患者亲密视察病情改变并做好记录，刚好有效地实行治疗措施。患者在急诊科留观时间一般不超过72小时。 七、遇重大抢救患者须马上报告医务部、护理部、门诊部等。凡涉及法律纠纷的患者，在主动救治的同时，要刚好向有关部门报告。 八、各相关部门应主动协作急诊工作，检验、影像、药剂、介入等724小时供应服务。 LC006：急诊预检分诊工作制度 生

7、效日期：2022年7月1日 修订日期： 一、急诊科预检分诊必需由熟识业务学问、责任心强、临床阅历丰富、服务看法好的护士担当。 二、预检护士必需坚守岗位，不得擅自离岗，如有事离开时必需由实力相当的护士替代。 三、预检护士应主动热忱接待每一位前来就诊的患者，扼要了解病情，并进行必要的检查（T、P、R、BP），依据病情确定就诊科室，办理手续，并通知相关科室急诊值班医师。 四、对危重病患者应先通知值班医师作紧急处理，然后办挂号手续。 五、留意传染病的预检，以防交叉感染，做好传染病登记工作。 六、多发伤的患者或多种（两种以上）疾病共存的患者就诊时，应由病情最危重的科室首先负责诊治，其他科室亲密协作。 八

8、、遇突发事务、大批患者来院应马上通知科领导、医务部、医院总值班，以便组织抢救。有涉及法律问题的应刚好向有关部门报告。 九、预检护士应精确记录患者到达时间、患者送入病区时间。 十、在预检分诊过程中遇有困难时，刚好向护士长汇报，或与有关医师共同协商解决，以提高预检分诊质量。 LC007：抢救室工作制度 生效日期：2022年7月1日 修订日期： 一、抢救室专为抢救病人设置，其他任何状况不得占用，设有危重症抢救流程图。 二、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准随意挪用或外借。 三、药品、器械用后均需刚好清理、消毒，消耗部分应刚好补充，放回原处，以备再用。 四、每班核对一次

9、物品，班班交接，做到帐物相符。 五、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。 六、每周须彻底清扫、消毒一次，空气消毒每天不少于1次。室内禁止吸烟。 七、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。 八、每次抢救完毕后，主持者要刚好做现场评论和初步总结，刚好做好抢救登记，书写抢救记录，总结抢救阅历。 LC008：急诊留观制度 生效日期：2022年7月1日 修订日期： 一、不符合住院条件、但病情尚需急诊视察的患者，需有急诊值班医师或门诊医师的医嘱，方可留视察室进行视察。留观时间原则上不超过72小时。 二、办理留观时应供应患者真实姓名、年龄、性别、费用类别（医保、自费），刚好

10、交纳费用。医保患者严格履行医保相应流程。 三、急诊值班医师和护士严密视察患者病情、刚好治疗，按时具体仔细地进行交接班工作，必要状况应书面记录。急诊值班医师早晚各查房一次，随时查看危重患者，刚好修订诊疗安排，按规定格式刚好限书写病历，记录病情（包括协助检查）、处理经过等，必要时请相关专业会诊。急诊科值班护士应主动巡察患者，按时进行诊疗护理并刚好记录、反映状况。 四、值班医师具体了解患者病情，征求患者或家属对诊疗方案的看法，并签署相关知情同意书或于病历中签字确认。 五、严格执行留观病人登记制度，记录要全面、具体、仔细。 LC009：急诊绿色通道管理制度 生效日期：2022年7月1日 修订日期： 一

11、、管理范畴 须要进入急诊绿色通道的患者是指在短时间内发病，所患疾病可能在短时间内（6小时）危及生命的急危重症患者。这些疾病包括但不限于： （一）急性创伤引起的体表开裂出血、开放性骨折、内脏裂开出血、颅脑出血、高压性气胸等及其他可能危及生命的创伤；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种。 （二）气道异物或梗阻、急性中毒、电击伤、溺水等； （三）急性冠脉综合症、急性肺水肿、急性肺栓塞、大咯血、休克、严峻哮喘持续状态、消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷、重症酮症酸中毒、甲亢危象等； （四）宫外孕大出血、产科大出血等； （五）消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻等急腹症；

12、就诊时无姓名（不知姓名）、无家属、无治疗经费的“三无”人员也在绿色通道管理范畴内。 二、原则 （一）先抢救生命，后办理相关手续。 （二）全程陪护，优先畅通。 三、急诊绿色通道流程 （一）急诊抢救 1患者到达急诊科，分诊护士将患者送入抢救室，并快速摆放成患者合适的体位，赐予吸氧、生命体征监护、建立静脉通道、实行血液标本（常规、生化、凝血和交叉配血标本）备用，建立患者急诊病历。 2首诊医师询问病史、查体、快速推断影响生命的主要因素，下达抢救医嘱、急会诊医嘱、检查医嘱等。 3专科医师在到达急诊科进行急会诊时，急诊医师需陪伴并介绍病情，专科医师应对患者进行快捷有效的查体，并向急诊科医师说明专科处理看法

13、。确定收入院患者，应优先入院抢救，由专科医师负责将患者转送到指定场所，如手术室、ICU或病区。 4经急诊科医师评估，患者病情危重须要紧急施行抢救手术的，参照我院急症手术管理制度规定施行。 5多发性损伤或多器官病变的患者，由急诊科主任或在场的职能部门负责人召集相关专业科室人员并主持会诊，依据会诊看法，由可能威逼到患者生命最主要的疾病所属专业科室接收患者，并负责组织抢救。会诊记录由急诊科完成，符合进入ICU标准的患者应收入ICU。 6全部急危重症患者的诊断、检查、治疗、转运必需在医师的监护下进行。 LC009：急诊绿色通道管理制度 生效日期：2022年7月1日 修订日期： （二）门诊抢救绿色通道

14、1门诊发觉须要抢救患者，由接诊医师和门诊护士负责现场抢救，组织专科医师进行会诊，如诊断明确，可由专科医师接诊，确定进一步治疗，如不能快速明确诊断，由接诊医师接着抢救，状况允许后护送至急诊科。 2接诊医师在交接患者时要完成门诊抢救病历，与接收医师进行交接。 四、急诊绿色通道的要求 （一）进入急诊绿色通道的患者必需符合本制度所规定的状况。 （二）在确定患者进入绿色通道后，凡不属于本专业授权范围的抢救要尽快请相应专业医师紧急会诊。接到会诊通知，在医院医疗岗位的医师10分钟内到达现场，如有医疗工作暂不能离开者，要指派本专业有相应资质的医师前往。 （三）进入绿色通道的患者医学检查结果报告时限 1患者到达

15、医学影像科后，X线平片、CT检查30分钟内出具检查结果报告（可以是口头报告）。 2超声医师在接到患者后，30分钟内出具检查结果报告（可以是口头报告）。 3检验科接受到标本后，30分钟内出具常规检查结果报告（血常规、尿常规等，可电话报告），60分钟内出具生化、凝血结果报告，配血申请30分钟内完成（如无库存血，则60分钟内完成）。 4执行紧急值报告制度 （四）药学部门在接到处方后优先配药发药。 （五）手术室在接到手术通知后，10分钟内打算好手术室及相关物品，并马上通知手术相关人员到场，麻醉医师进行麻醉评估和选择麻醉方案。 （六）患者的病情、各种检查和治疗方案等均应依据医院患者知情同意告知制度的规定

16、完成对患者或家属的知情同意告知，并签署相应的知情同意书。 （七）进入急诊绿色通道的患者接受就治时在各医技科室发生的全部费用，均由收款结算处工作人员记录在专用的“患者暂记账本”上，并有相关记录，上报院领导。 LC010：院前急救与急诊科交接制度 生效日期：2022年7月1日 修订日期： 一、120医师接受任务到达现场后对患者进行评估，进行初步救治，并刚好与急诊科电话联系（85875245），告知患者病情，通知急诊科做好抢救打算。 二、急诊护士接到急救车转送患者信息时应快速做好接诊打算并通知急诊科相关专业医师。 三、救援车到达急诊科后，120医护人员与急诊科医护人员一道合理安置病人。 四、接诊护士

17、快速评估患者基本状况，依据病情分级支配患者的抢救或就诊，帮助将患者平安转移至转运床上。 五、“120”医师与急诊医师交接病情及诊治过程；急诊护士视察患者神志、测量生命体征、检查患者皮肤状况，询问“120”护士对病情的处置措施的执行状况，并将以上状况刚好向值班医师汇报。 六、“120” 急救人员将接诊病人的状况具体记录于120救援车送入急诊科患者状况登记记录本内，逐项填写不行漏项，送诊人员和急诊接诊的医护人员在记录本内签名。 七、全部交接完成并经急诊科同意后，120医护人员方可离开。 LC011：入院制度 生效日期：2022年7月1日 修订日期： 一、各有关部门（医务部、护理部、住院部、门诊部、

18、急诊科及各临床科室等）医务人员应通力合作，保证符合收治标准的患者能够尽快入院治疗。 二、各临床科室应依据各专业疾病的特点收治患者入院。在患者入院、转科或转院前，需有与病史和体格检查所提示的协助于诊断的各类化验和影像学检查。 三、对符合本科室收治标准的患者，具有本院执业医师执照的医师才能签发入院证明。入院证明应注明初步诊断，并告知患者及家属初步的诊治安排、治疗结果等信息，帮助患者及家属做出住院与否的确定。 四、一般患者入院可实行干脆住院、协调护理单元住院、加床住院、预约住院方式，医师并提前告知患者住院的方式。 五、对急诊或有紧急需求的患者，优先诊治，优先入院。各护理单元应预留急诊床位，若护理单元

19、无床，由床位协调办公室统一协调全院床位，优先收治急诊病人，任何护理单元不得拒收此类病人。 六、患者入院前须要交纳预交款，对病情不稳定须要抢救的患者，必需先进行抢救，后补款。 七、医院员工应关注那些在就医过程中存在困难的患者，如年老体弱者、残疾人、语言沟通障碍和听力受损的患者，供应轮椅、翻译等帮助。 八、患者办理入院手续后，应尽快到相应病区入住；如未入住，在院外发生的一切意外，由患者及家属担当责任。患者住院期间不得请假离院。 LC012：患者病情评估制度 生效日期：2022年8月1日 修订日期： 一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。 二、通过询问病史、体格检查

20、和相关协助检查等手段，明确患者病情严峻程度、心理和生理状况、养分状况、治疗依从状况、家庭支持状况、医患沟通状况及自理实力等，以此为依据，制定相宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者平安。 三、患者病情评估的范围是全部住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。 四、应在规定的时限内完成对患者的评估。 五、执行患者病情评估人员的职责 （一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。 （二）随时驾驭患者的病情改变，并依据病情改变及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。 （三）在对患者进行病情评估的过程中，应实

21、行有效措施，爱护患者隐私。 （四）评估结果应告知患者或其托付人，患者不能知晓或无法知晓的，必需告知患者托付的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。 （五）主动参与患者病情评估专业教化、培训工作，驾驭特地的病情评估学问和技能，定期参加考核，持续改进评估质量。 六、医师对患者病情评估 （一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关协助检查等手段进行。 （二）根据相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写患者病情评估表。 （三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照手术风险评估制度进行术前评估。 （四）患者在入院后发生病重、病危等特别状

22、况的，主管医师应刚好向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。 （五）住院时间30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应根据相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的缘由、再次手术缘由进行评估。 （六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能确定的，应刚好与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 （七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食留意事项、康复留意事项及尚未解决的问题等。 七、护理对患者的病情评估 （一）初次评估： 1责任护士在患者入院后2小时

23、内完成初次评估并记录，主要内容包括：生理状态；心理 LC012：患者病情评估制度 生效日期：2022年8月1日 修订日期： 状态；费用支付及经济状况；养分状况；自理实力和活动耐受力；患者平安；家庭支持；教化需求；难受和症状管理；出院后照看者和居住状况。 2激励患者/家属参加治疗护理安排的制定和实施，并供应必要的教化及帮助、 （二）再次评估 1护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：按医嘱定期测量生命体征；生理状态；心理状态；养分状况；自理实力和活动耐受力；患者平安；家庭支持；教化需求；难受和症状管理；治疗依从性。 2在下列状况下，需对患者刚好评估及记录

24、；评估重点内容按医嘱及病情须要确定。 推断患者对药物、治疗及护理的反应；病情改变；创伤性检查；冷静/麻醉前后。 八、教化监督考核机制 （一）对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务部、护理部每年组织1-2次患者病情评估培训和教化，提高评估工作质量。 （二）本制度执行状况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。 （三）医务部、护理部、质管办等职能部门对患者病情评估工作开展状况进行不定期监督检查，检查过程中发觉的问题刚好反馈给相关科室，并限期整改。 （四）对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将依据医院相关规定肃穆

25、处理。 LC013：首诊医师负责制 生效日期：2022年6月1日 修订日期：2022年7月8日 一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，并仔细书写病历。 二、首诊医师必需具体询问病史，进行体格检查、必要的协助检查和处理，并仔细记录病历。对诊断明确的患者应主动治疗或提出处理看法；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应刚好请上级医师或有关科室医师会诊。 三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需留意的事项交待清晰，并仔细做好交接班记录。 四、对急、危、重患者，首诊医师应实行主动措施负责实施抢救。如为非所属专业

26、疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查和住院者，首诊医师应陪伴或支配医务人员陪伴护送。 五、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊看法必需向邀请科室医师书面交待。 六、两个科室的医师会诊看法不一样时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一样看法，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。 七、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，全部的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并刚好做病历记录。收入院执行我

27、院危重患者协调管理制度。 八、首诊医师对须要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪伴人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。 九、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者稳定之前不宜转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任及以上医师亲自察看病情，确定是否可以转院，对须要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中留意事项、护送等均须作好交代和妥当支配。 十、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者，预检分诊时应依据患者的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管理患者，其他科室以会诊的形式帮助诊治。若无

28、法分清主次，则首诊科室全面负责，其他相关科室会诊。 十一、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。 LC014：三级医师负责制 生效日期：2022年6月1日 修订日期：2022年7月8日 一、在临床科室的整个医疗活动中，必需履行三级负责制，逐级请示。三级负责制体现在急诊、手术、抢救、查房、值班、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。 二、副主任和主任医师在科主任领导下，对本科的医疗质量负责，详细指导下级医师，解决疑难病例，审查新入院和急危重患者的诊

29、疗安排，确定重大手术及特别检查治疗，组织急危重病例的抢救，检查医疗护理工作，听取诊疗护理看法，改进和提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成医院交给的相关工作。 三、主治医师受副主任和主任医师领导，负责本科患者的诊治和指导下级医师工作，详细对本科患者定期进行系统查房，对新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不好的病例进行重点检查与探讨，听取医护汇报，倾听患者看法，修正病历记录，应邀参与会诊，确定出院安排，检查医疗护理工作，制订持续改进措施，不断提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成各级交给的相关工作。 四、住院医师受主任、副主任医师及主治医师领导，负责分管患者的诊疗工作，仔细执行查房制度，刚好接管新

30、进患者，按时完成住院病历，制定初步诊疗安排，征询上级医师看法，接受上级医师指导，实施各项诊疗措施，监督医嘱执行状况，分析各项检查报告，视察处理病情改变，据实做好病程记录，主动征求患者看法，不断提高医疗质量。同时负有指导实习、见习和进修医师工作的职责，完成科室交给的教学、科研任务和各级交办的相关工作。 五、在各种诊疗活动中，下级医师应刚好向上级医师汇报，并听取上级医师的指导看法，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。 六、下级医师必需仔细执行上级医师的指示，若下级医师未请示上级医师，主观臆断，对患者作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上

31、级医师推诿、拒绝或未亲自查看患者即作出不切实际的处理看法，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。 七、若下级医师对上级医师的处理看法持不同见解时，仍应执行上级医师的确定，事后再与上级医师进行诊疗看法探讨。 LC015：查房制度 生效日期：2022年6月1日 修订日期：2022年7月8日 一、科主任、主任医师（含副主任医师） 每周查房12次。应有主治医师、住院医师或进修医师、实习医师和有关人员参与，重点是审查和确定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗安排；确定重大手术及特别检查及治疗；确定邀请院外会诊；抽

32、查医嘱、病案和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”驾驭状况，进行必要的示教工作；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理的看法。 二、主治医师 每日查房一次，应有住院医师或进修医师、实习医师参与。对所管患者分组进行系统查房，内容包括：系统了解主管住院患者的病情改变，进行全面体格检查，检查医嘱执行状况及治疗效果，特殊要对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及安排；确定一般手术和必要的检查及治疗；确定出院、转科、会诊；有安排的检查住院医师病历书写质量及医嘱，订正其中的

33、错误和不精确记录；听取患者对医护人员的看法。 三、住院医师 查房每日上、下午至少各一次。系统巡察危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，检查所管患者的全面状况；随时视察病情改变并刚好处理，随时记录，必要时请上级医师检查患者；主动向上级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗看法；检查当日医嘱执行状况；开写次晨特殊检查医嘱和赐予的临时医嘱；了解患者饮食状况，征求患者对治疗、护理、生活等方面的看法。 四、对于危重患者，住院医师应随时视察病情改变并刚好处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者。 五、上级医师查房时，下级医师要作好打算工作

34、，如病历、影像学资料等各项检查报告及所需的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前状况并提出须要解决的问题。主任或主治医师可依据状况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。每次查房后应刚好具体将查房状况、患者的生命体征和主要阳性体征及其改变，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理看法，记录于病程记录之内，并请上级医师签名。 六、节假日查房：节假日期间病房应支配值班人员。各医疗组每天至少保证一名住院医师或以上职称人员查房，值班住院医师每天要进行病房巡察，留意视察危重患者的病情改变，刚好与上级医师保持联系。 七、查房时，各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，以便体检；主管医师（主治或住院

35、医师、进修生、实习生）站在查房医师对面，医嘱记录者位于查房医师的外侧，其他人员围床而立。各 LC015：查房制度 生效日期：2022年6月1日 修订日期：2022年7月8日 级医师应呈直立站位，不得乱倚乱靠。 八、查房时应肃穆仔细，全部参与人员应关闭手机或调为静音，任何人不得相互私语或做小动作，保证查房的肃穆性，以保证查房的质量。出入病房应依据年资或职称依次而入而出，以保证查房秩序。 九、院领导以及职能部门负责人，应有安排有目的地定期参与各科的查房，检查了解对患者治疗状况和各方面存在的问题，刚好探讨解决，做好查房及改进反馈记录。 LC016：医嘱制度 生效日期：2022年6月1日 修订日期：2

36、022年7月8日 一、下达与执行医嘱的人员，必需是在我院注册的执业医师和执业护士，其它人员不得下达与执行医嘱。 二、医师下达医嘱要仔细负责，严禁不见患者就下医嘱。 三、主管医师（或值班医师）对新入院患者查体完毕或每天上午查房时，应对新入院患者或所分管患者开具或更改医嘱（包括长期医嘱或临时医嘱）。 四、长期医嘱内容及依次：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药途径及用法）、各种治疗措施等，检查无误后医师签名。 五、长期备用医嘱：常用于手术后患者或晚期癌症有持续难受的患者，必要时用，有效时间在24小时以上，由医师注明停止时间方为失效。 六、开医嘱用蓝黑墨水（或签字笔）

37、书写，字迹要清晰、工整，写明床号、患者姓名、医嘱和时间，或执行电子医嘱，均须签全名。 七、医嘱可用汉字、拉丁文或英文书写，后二者仅限于国际通用的缩写字母，如tid（每日三次）、q4h(每4小时一次)、im（肌肉注射）、iv(静脉注射)等。 八、药物应写全名，不得简写，不得书写化学分子式如AL (OH)3，FeSO4，要注明剂量、浓度、用法，对未标明剂量的药物应写明片、丸、毫升。 九、医师开出医嘱后要细致复查，无误后交护理人员执行。护士应仔细执行医嘱，对有疑问的医嘱应查清后再执行；非抢救患者状态下不得执行口头医嘱。在抢救和手术中，如需下达口头医嘱时，由经治医师下达，护士复诵一遍，医师核实无误方可

38、执行，事后经治医师须刚好补记医嘱。 十、医嘱中包含两种及两种以上的药物时，如需停用其中一种，应将此项医嘱全停后重新下达，更改时应先停止原医嘱再下达。 十一、医嘱不能涂改,如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清晰。医嘱要按时执行。 十二、开具、执行和停止医嘱必需签名并注明时间。 十三、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。凡需下一班护士执行的临时医嘱，要交代清晰，并在护士值班记录上注明。 十四、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重新开具医嘱。 十五、一般状况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。但遇抢救危重患者的紧急状

39、况下，医师不在场，护士可针对病情临时赐予必要处理，但应做好记录并刚好向经治医师报告。 十六、每周由病区护士长组织对医嘱总查对一次。医务部、护理部等相关职能部门对常规医嘱下达时间与执行时间的一样性、方式、签字状况、病历记录状况等内容不定期进行督查，并提出改进看法，保证医嘱质量持续改进。 LC017：处方制度 生效日期：2022年6月1日 修订日期：2022年7月8日 一、医院医师、药师应当严格执行卫生部处方管理方法。 二、处方是由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。 三、处方药必需凭医师

40、处方销售、调剂和运用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循平安、有效、经济的原则，并留意爱护患者的隐私权。 四、注册地点为“山东高校其次医院”的执业医师可以依法在我院取得相应的处方权。在我院具有处方权的医师须在医务部、药剂科、病案室及信息中心签名留样备案后方可开具处方。 在我院注册的执业助理医师开具的处方须经拥有处方权的执业医师签字后有效。 未取得执业医师资格的本院医师、探讨生、进修生开具的处方，须经我院有处方权的执业医师审核并签名后有效。 医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后，其处方权即被取消。 五、医师应当依据医疗、预防、保健须要，根据诊疗规范、药品说明书中

41、的药品适应征、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和留意事项等开具处方。 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。 六、处方为开具当日有效，特别状况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。 七、处方格式由三部分组成： （一）前记：包括医疗机构名称、处方编号、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列加特别要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。 （二）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe “请取”的缩

42、写 ）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。 （三）后记：医师签名，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。 （四）急诊处方应在右上角加盖“急”字图印。 八、处方由医院按规定的格式统一印制。麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、一般处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文字注明。 九、处方书写必需符合下列规则： （一）处方记载的患者一般项目应清楚、完整，并与病历记载相一样。 （二）每张处方只限于一名患者的用药。 （三）处方一般用钢笔或蓝色或蓝黑炭素墨水笔书写，字迹要清晰，不得涂改。如有修改，必需 LC017：处方制度 生效日期：2022年6

43、月1日 修订日期：2022年7月8日 在修改处签名及注明修改日期。 （四）处方一律用规范的中文或英文名称书写。不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要精确规范，不得运用“遵医嘱”、“自用”等模糊不清字句。 （五）年龄必需写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。 （六）西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。 （七）中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的依次排列；药物调剂、煎煮的特别要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特别要求，应在药名之前写出。

44、 （八）用量：一般应根据药品说明书中的常用剂量运用，特别状况需超剂量运用时，应注明缘由并再次签名。 （九）为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特别状况外必需注明临床诊断。 （十）开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。 （十一）处方医师的签名式样必需与在医务部、药学部留样备查的式样相一样，不得随意改动，否则应重新登记留样备案。 （十二）电子处方应严格根据我院电子处方系统的要求填写。 十、药品名称以中华人民共和国药典收载或药典委员会公布的中国药品通用名称或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采纳通用名或商品名。药名简写或缩写必需为国内通用写法。中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一样。 十一、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当运用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位。 十二、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特别状况，处方用量可适当延长，但医师必需注明理由。麻醉药品、精神药品、医疗用毒