重点环节、重点人群高危因素监测计划3.pdf

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1、重点环节、重点人群、高危险因素、重点部门重点环节、重点人群、高危险因素、重点部门管理与监测计划管理与监测计划一、重点环节、重点人群、高危险因素、重点部门的概念：重点环节：各种手术、注射、插管、内镜诊疗操作、血液透析等有创操作、无菌技术、医疗用品的清洗消毒与灭菌、传染病与多重耐药的隔离等。重点人群：外科手术、导尿管、血管导管、血液透析、呼吸机使用、气管插管、气管切开患者；合并慢性基础疾病、老年人、免疫力低下、严重营养不良、长期卧床、频繁使用抗菌药物、住院时间长等患者。高危险因素：手术、侵入性操作、入住重症监护室、频繁使用抗菌药物、免疫力低下。重点部门：手术室，麻醉科，隔离病房，发热门诊，腹泻门诊

2、，内镜室，血透室，重症监护室，消毒供应中心，检验科，设备科，药剂科，总务科（医疗废物，污水处理，环境卫生）等。二、医院感染常见的危险因素：1、病人自身因素：暴露人群的免疫功能差，住院时间长。2、手术、侵入性操作为致病菌感染提供了侵入途径。3、环境因素：基本卫生设施差、清洁卫生差，空气质量差，未认真执行终末消毒。4、缺乏必要的设备：消毒设备等5、医疗器械的消毒灭菌不合格。6、重复使用一次性医疗用品，医疗用品来源不规范。7、临床操作不规范。8、血液来源不安全。9、医疗用水不安全。10、废弃物处理不规范。11、不重视手部卫生。12、不合理使用抗生素。13、生物媒介引起虫媒性传染病发生。14、对消毒隔

3、离重视不够，对传染病与多重耐药的隔离的隔离力度不够。15、医务人员自我防护意识较差。16、缺乏有效的监测手段和技术。17、医院的建筑不合理，布局不当。18、科室控制医院感染风险的执行力差。19、未定期培训学习控制医院感染的相关知识。三、三、管理与监测计划管理与监测计划（一）针对医院感染危险因素，做好以下监测管理工作1、提高病人的免疫力，缩短住院时间。2、侵入性治疗时做好无菌操作。3、完善卫生设施、做好清洁卫生的管理，做好虫媒的消杀工作。4、做好通风换气与通风设备的清洁，保证空气质量。5、增设必要的消毒设备。6、可重复使用的医疗器械送消毒供应中心集中消毒灭菌。7、禁止重复使用一次性医疗用品，医疗

4、用品来源规范。8、医务人员认真执行临床操作规范，严格执行无菌技术操作。9、保证血液来源安全。10、保证医疗用水安全。11、保证废弃物处理规范。12、认真执行手卫生。13、合理使用抗生素。14、严格消毒隔离，加强传染病与多重耐药的隔离力度。15、做好医务人员自我防护。16、做好消毒灭菌监测，感控人员不断提高自查监测质量。17、认真做好终末消毒。17、最大努力改善或合理布局有限的工作空间。18、定期培训学习控制医院感染的相关知识。19、控制医院感染风险的执行情况纳入科室绩效考核。（二）对重点人群与高危险因素落实下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染的预防控制。

5、1 1、下呼吸道感染防控措施：、下呼吸道感染防控措施：1.1 如无禁忌证，应将床头抬高 30-45取半卧位控制胃内容物的返流，尤其是机械通气的病人采用此姿势是减少胃内容物吸入下呼吸道的简单而有效的方法。1.2 加强口腔护理，每 26 小时一次。鼓励、指导并协助术后病人勤咳、深咳、深呼吸、采取体位引流及叩背手法助病人排痰，控制影响病人术后咳嗽、深呼吸引起的疼痛。1.3 尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物。合理使用抗菌药物，以维持正常的菌群状态。1.4 鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动。1.5 坚持病室通风换气，湿式清扫，不在室内及走廊内抖被单等。1.6 有呼吸道感染的医

6、护人员不应直接护理高危病人。1.7 认真做好隔离工作：对传染病病人及病原体携带者应采取相适当的隔离措施，对多重耐药菌感染病人及携带者进行接触隔离。对高危病人如*、粒细胞缺乏症等严重免疫功能低下者应采取保护性隔离措施，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等；1.8 采用多种方式提高病人机体免疫功能。1.9 减少或清除口咽部胃肠道病原菌的定植与吸入：尽可能采用胃肠内营养，小肠喂养可最大限度减少细菌通过肠粘膜向外移行，并维持正常肠道菌群平衡；控制胃内容物返流。1.10 严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；经口气管插管优于经鼻气管插管。使用可吸引的气管导

7、管，定期（每小时）作声门下分泌物引流。气管套囊应保持在 2530cmH2O。1.11 对于人工气道/机械通气应用镇静剂患者，每日停用或减量镇静剂 1 次，评估是否可以撤机或拔管，尽早拔管，减少插管天数。1.12 做好手卫生：医务人员在接触呼吸道分泌物、呼吸道插管或气管切开病人后应落实手卫生。对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规则。在接触两个病人之间、处理呼吸道分泌物和污染物品后及接触另一病人、物品和周围环境表面前，在接触人体污染和清洁部位之间均应更换手套和洗手。1.13 医疗器械的消毒与灭菌：可重复使用的医疗器械送供应室集中消毒灭菌，呼吸机管道、

8、湿化瓶、雾化吸入器等呼吸道治疗设备应该定期进行更换消毒，用于雾化的液体一定要严格无菌。直接接触下呼吸道粘膜的物品必须灭菌或用高效消毒法处理。使用中的氧气湿化瓶每天消毒，内盛无菌液体每天更换。备用的湿化瓶每周消毒干燥保存。呼吸机螺纹管每周更换 1 次，有明显分泌物污染时则应及时更换；呼吸机湿化罐内加入无菌水，24 小时彻底更换一次，湿化罐及滤纸应每周更换；螺纹管冷凝水应及时清除，做为污水处理，集水瓶应垂直向下，位于管路最低处，防止冷凝水倒流至气管插管或呼吸机内。正确进行呼吸机及相关配件的消毒，不必对呼吸机的内部进行常规消毒。呼吸机使用中根据产品说明定期清洗防尘网垫。1.14对于气管切开病人，切开

9、部位及其周围应保持清洁干燥，在切开部位的一切操作均应采用无菌技术，吸痰时原则上吸痰管只能提拉一次。1.15具有感染的症状或者体征及时送检病原体。1.16科室每月对下呼吸道感染控制情况进行风险评估，根据风险评估做好持续改进工作。1.17呼吸机相关性肺炎(VAP)的定义：呼吸机相关性肺炎(VAP)是指机械通气(MV)48h 后出现的肺部感染。2 2、导尿管相关尿路感染防控措施：、导尿管相关尿路感染防控措施：2.1定义：导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管 48 小时内发生的泌尿系统感染。2.2插管前（1）严格掌握留置导尿管的适应证，应避免不必要的留置导尿。（2）仔细检查无菌导

10、尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不应使用。（3）根据年龄、性别、尿道选择合适的导尿管口径、类型。（4）对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。2.3 插管时使用 00501%聚维酮碘(碘伏)棉球消毒尿道口及其周围皮肤黏膜，每一个棉球不能重复使用，程序如下。(1)男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意擦净包皮及冠状沟。(2)女性：先清洗外阴，原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后肛门。插管过程应严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道黏膜损伤。2.4、插管后（1）悬垂集尿袋，不应高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液。（2）保持尿液引流系统通畅和完整，不应轻易打开导尿管与集尿

11、袋的接口。（3）如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不应用于普通细菌和真菌学检查。（4）不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防尿路感染。（5）疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗。（6）每日对尿道口清洁，大便失禁的患者清洁以后应消毒。（7）患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不应把导管浸入水中。（8）导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏时，应更换导尿管。（9）疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管。（10）长期留置导尿管患者，没有充分证据表明定期更换导尿管可以预防导尿管相关感染，不提倡频繁更换导尿管。建议更换频率可为导尿管 2 周 1 次，普通集尿袋

12、2 次/周，精密集尿袋 1 次/周。（11）应每天评价留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。(12)具有感染的症状或者体征及时送检病原体。2.5 科室每月对导尿管相关尿路感染的控制情况进行风险评估，根据风险评估做好持续改进工作。3 3 导管相关血流感染预防与控制措施：导管相关血流感染预防与控制措施：3.1 定义：导管相关血流感染是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。3.2 置管时（1）深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。着装符合要求，认真执行无菌技术操作及手消毒程序，戴外科手套

13、，置管过程中手套意外破损应立即更换。（2）选择合适的穿刺点。（*应首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉）（3）消毒穿刺点皮肤（4）选择合适的导管。（5）患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。3.3、插管后（1）应用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点。（2）应定期更换穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间：无菌纱布为2 天，专用贴膜可至 7 天，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。（3）接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并戴检查手套，但不能以手套代替手卫生。（4）保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应

14、立即更换。（5）患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。（6）输液管更换不易过频，但在输入血及血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换。（7）对无菌操作不严的紧急置管，应在 48h 内更换导管，选择另一穿刺点。（8）怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。（9）应每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。(10)具有感染的症状或者体征及时送检病原体。3.4 科室每月对导管相关血流感染的控制情况进行风险评估，根据风险评估做好持续改进工作。4 4 外科手术部位感染的控制：外科手术部位感染的控制：4.1 外科手术部位感染的定义：手术后 30 天以内，植入物手

15、术后 1 年以内发生的手术部位感染，分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。4.2 手术前（1）择期手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。（2）充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖。（3）尽可能缩短术前住院时间。（4）若无禁忌证，术前应使用抗菌皂或皂液洗澡。（5）避免不必要的备皮，确需备皮应术前即刻或在手术室进行，尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛。（6）需要做肠道准备的患者，术前一天分次口服非吸收性抗菌药物即可。（7）有明显皮肤感染的工作人员，未治愈前不宜参加手术。4.3 手术中（1）有预防用药指征者，应切皮前 30min 或麻醉诱导期静脉给药。

16、手术时间超过 3 h，或超过所用药物半衰期的 2 倍以上，或失血量大(1 500 m1)，术中应追加一剂。（2）严格遵循医务人员外科手消毒标准操作规程。（3）手套穿孔率较高的手术，如部分骨科手术，应戴双层手套。（4）术前严格皮肤消毒。（5）术中应主动加温，保持患者正常体温。（6）手术野冲洗应使用温(37)的无菌生理盐水。（7）需引流的切口，首选闭式引流，应远离切口部位戳孔引流，位置适当确保充分引流。4.4、手术后（1）接触切口以及切口敷料前后均必须进行手卫生。（2）换药操作应严格遵守无菌操作原则。（3）除非必要，尽早拔除引流管。（4）具有感染的症状或者体征及时送检病原体。4.5 做好手术病人目

17、标监测工作。4.6 科室每月对手术部位感染的控制情况进行风险评估，根据风险评估做好持续改进工作。5 5、皮肤软组织感染预防控制措施、皮肤软组织感染预防控制措施5.1 教育患者注意个人卫生，保持皮肤清洁干燥无汗液；衣服和被服清洁干燥、无皱褶，被汗液、尿液等浸湿时应及时更换；大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂，减少皮肤摩擦和刺激。5.2 积极防治易引起皮肤改变或损伤的疾病，如糖尿病、肝硬化、肾病、血液系统疾病、皮肤病、蚊虫叮咬等，保持皮肤完整性，防止损伤，预防皮肤软组织感染。患有皮肤病者应积极治疗，避免抓破损伤；注意皮肤出现的浅表伤口，及时处理体表软组织的损伤，防止继发感染；有效控

18、制糖尿病患者的血糖水平，提高机体抵抗力。5.3 认真执行无菌技术操作规程。腰穿、骨髓穿刺、活检、关节穿刺、静脉输液等必须严格皮肤消毒；给患者换药时应戴口罩、无菌手套。严格执行临床换药感染预防与控制标准操作规程。5.4 加强褥疮易发者的护理：对昏迷、瘫痪、老年等患者定期检查受压部位皮肤，避免局部皮肤长期受压；协助定时变换体位，23 小时一次，必要时缩短变换体位的时间。尽量避免潮湿、摩擦及排泄物刺激；因治疗需要不允许过多翻身者，应使用特殊床垫、器具防止褥疮发生。若有局部水肿、皮肤微红或发白等情况应立即采取措施；根据天气变化及时增减衣物，天气寒冷时注意保暖，使用热水袋等要防止烫伤。5.5 对患有皮肤

19、病者应积极治疗，避免抓破损伤；注意皮肤出现的浅表伤口，及时处理体表软组织的损伤，防止继发感染；做好环境、物表、医务人员手的管理，严格执行无菌技术操作规程，及时采集标本送检，合理使用抗菌药物。5.6 对手术病人要认真备皮，严格消毒，术中严格遵守无菌操作原则，术后伤口要保持清洁干燥并勤观察，严格执行 手术部位感染预防与控制标准操作规程。5.7 严格执行手卫生规范，接触患者前后认真洗手或使用速干手消毒剂消毒。接触皮肤感染部位分泌物、脓液、血液及其污染物品必须戴手套、脱手套后洗手。严格执行医务人员手卫生标准操作规程，努力提高手卫生的依从性。5.8 严格器械清洗、消毒灭菌，无菌物品的使用一人一用一灭菌。

20、按医院 消毒灭菌管理制度执行。5.9做好环境清洁、消毒工作，严格执行清洁卫生管理制度。5.10 科室做好褥疮风险评估，根据风险评估做好持续改进工作。医生及时上报皮肤软组织医院感染病例，做好皮肤软组织医院感染分析，根据分析做好持续改进工作。（三）特别提醒：在做好以上工作的同时，做好以下统计分析并提出整改措施：6.1 各科室做好医院感染率分析，并提出整改措施；肺部感染、呼吸机相关肺炎（）感染；尿路感染（）感染；外科手术相关感染；血液透析、气管插管、气管切开相关感染及其他医院感染的分析并提出整改措施。6.2 重症监护室：重症监护室有导管相关性血源感染（）千日感染率；呼吸机相关肺炎（）千日感染率；尿路

21、感染（）千日感染率。其有工作量，感染率，数据来源追踪记录。（四）重点部门：手术室，麻醉科，隔离病房，发热门诊，腹泻门诊，内镜室，血透室，重症监护室，消毒供应中心，检验科，输血科，设备科，药剂科，总务科（医疗废物，污水处理，洁净手术室，洁净ICU 的维护管理、环境卫生）等科室，根据本科室的特点，制定相关院感控制措施与风险评估并持续改进。重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划医疗机构应当高度重视重点环节、重点人群与高危险因素的预防与控制工作，强化安全意识，严格执行医院感染管理办法 及有关医院感染控制的技术和标准，明确并落实各部门预防和控制医院感染的

22、职责，加强监管力度。针对医院感染的易感特点及医院感染预防与控制的各个环节，制定并完善相应的规章制度和工作规范，切实从管理及技术等方面采取有效措施，加强管理。1.对重症监护病房（ICU）、手术室、新生儿室、血液透析室、内镜诊疗中心（室）、消毒供应中心等医院感染重点部门的管理。贯彻落实重症医学科建设与管理指南（试行）、医院手术部（室）适宜于理规范（试行）、新生儿病室建设与管理指南（试行）、医疗机构血液透析室管理规范、医院消毒供应中心管理规范 等有关技术规范和标准，健全规章制度、细化工作规范、落实各项措施，如对ICU和手术部位开展综合性目标性监测，重点关注留置中心静肪导管、导尿管、使用呼吸机和特殊手

23、术的患者（如：出血量多、污染伤口等）的患者，对开展目标性监测的科室，院感专职人员定期下临床科室督查，进行现场指导，定期对重点部门进行环境卫生学监测，加强监督，要求重点部门的质控医生和质控护士明确各自职责，加强对本科室易感因素的控制。2.加强手术器械等医疗用品的消毒灭菌工作。消毒灭菌是预防和控制医院感染的重要措施。医疗机构要按照医院感染管理办法、消毒管理办法等有关规定，切实做好手术器械、注射器具及其他侵入性医疗用品的消毒灭菌工作。对耐高温、耐高湿的医疗器械、器具和用品应当首选压力蒸汽灭菌，尽量避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。使的消毒药械、一次性医疗器械、器具和用品应当符合国家有关规定。一次性

24、使用的医疗器械、器具和用品不得重复使用。进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的相关医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平，从而切断传播途径，达到防止交叉感染的目的，定期抽查物品进行清洗效果和细菌学监测。3.严格执行无菌技术操作规程、医疗机构医务人员实施手术、注射、插管及其他侵入性诊疗操作手术时，应当严格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范，避免因医务人员行为不规范导致患发生感染，降低因医疗用水、医疗器械和器具使用及环境和物体表面污染导致的医院感染，院感专职人员不定时到外科查看换药、侵袭性穿刺过程中无菌技术执行情况。4.加强医院感染监测工作。医疗机构要加强重

25、点部门（重症监护病房（ICU）、手术室、新生儿室、血液透析室、内镜诊疗中心（室）、消毒供应中心等），重点部位（导管相关性血流感染、外科手术部位感染等）以及关键环节（各种手术、注射、插管、内镜诊疗操作等）医院感染监测工作，及时发现、早期诊断感染病例。5.重点关注留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者、老年人、婴幼儿、免疫力低下、严重营养不良患者、频繁使用抗菌药物的、手术后患者等易感的重点人群。院感专职人员定期至科室进行翻阅或查看电子病历，了解科室的重点院感人群，督促临床科室医务人员在诊疗操作过程中，加强观察，合理治疗，避免医院内感染的发生。6.加强对全体医务人员医院感染预防与控制知识的培训，特别要加大重点部门医务人员医院感染预防与控制措施的培训力度，强化防控意识，加大对消毒灭菌、无菌技术操作、手卫生及隔离等措施的落实力度，提高医务人员有效预防和控制医院感染的工作能力和处置能力，切实保障医疗安全。医院感染管理科