食品生产加工小作坊许可申请书.pdf

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1、食品生产加工小作坊许可申请书名 称：_申请日期：_敬告1.2.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利 和应承担的义务。中请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情 况，并对中请材料的真实性、有效性、合法性负责。3.提交的申请材料、证件应当是原件。如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4.5.6.提交的申请材料、证件应当使用A4纸。填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者 黑色）。在申请许可过程中，中请人应当认真阅读申请书的内容。填报说明1、本申请书内所称食品生产加工人员是直接从事食品生产加工等工作的人员，由企业

2、根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指小作坊内 部专职或兼职的食品质量安全负责人。2、名称应当与名称预先核准通知书核准的名称或者营业执照上标 注的名称一致。3、填写生产经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。4、经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取 得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明或者竣工验收 证明、购房合同及房屋销售许可证复卬件；属非城镇房屋的，提交当地政府 规定的相关证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复卬 件；使用

3、军队房产作为住所的，提交军队房地产租赁许可证复卬件。食品生产加工小作坊许可申请表名称生产经营 场所负责人主体类型场所面积房屋使用 期限营业执照编号生产食品 品种生产方式联系电话从业人员 数量所属工商所自有口固定电话移动电话人平方米房屋使用方式租赁口 无偿使用口组织机构代码证编号生产工艺 及配方本单位（本人）承诺，申请食品生产加工小作坊许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。申请人签字（盖章）：指定代表或委托代表人签字：年 月日年 月 日负责人情况登记表姓民名性别族户籍登记 住址职务身份证件劣称及号码任免单位联系电话固定电话移动电话（身份证件、健康证复印件粘贴处）负责人签字：年月日备注：

4、食品生产加工小作坊负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。负责人承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：本人将严格履行法定责任，不制假售假，保证食品 质量，严格遵守各项规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日食品生产加工安全技术人员、管理人员情况登记表人员分类姓名性民别族户籍登记住址身份证件名称 及号码职务联系电话品产口术员食生力工技人品全理员食安管人以上人员身份证件、健康证复印件粘贴在背面食品生产加工小作坊安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字 加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人押

5、任主管人员所在的食品 生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形，并保证履行法定责任，确保食品质量。备注谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日指定（委托）书兹指定（委托）_（代表或代理人姓名）向许可机关办理_（名称）的食品生产加工小作坊许可申请相关手续。委托事项及权限1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、同意不同意修改有关表格的填写错误；4、同意不同意领取食品生产加工小作坊许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：_指定或者委托的期限：自 _ 年月日至_ 年月

6、日指定代表或委托代理人签字：_指定代表或委托代理人签字：_指定代表或委托代理人联系方式：固定电话 _移动电话_（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）指定（委托）人签字或加盖公章:注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的曲其盖章；申 请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意,并在中 打丁;第五项按授权内容自行填写。食品生产加工小作坊属地审批表申请人名称生产地址生产产品 名称负责人联系电话生产负责人联系电话委托代理人联系电话从业人数场所面积基层工商所意见（公章）年月日行政审批服务办公室 意见负责人（签字）年 月 日分管领导

7、 意见分管领导签字 年月 日食品生产加工小作坊生产必备条件现场核查表单位名称：_产品名称及品种：_核查日期：_ 年_月 _ 日使用说明1、本核查表适用于对食品生产加工小作坊必备条件的 现场核查评价。2、本核查表分为场所、设备和设施,卫生防护管理,生产过程管理,从业人员管理,四个部分,共32个核查项 目,核查项目的结论分为符合、一般不符合、严 重不符合。3、在32个核查项目中z有9项允许存在一1殳不符合 的情况。4、核查组依据本核直表对食品生产加工小作坊进行现 场核查。核查工作结束后,核查组应当填写 食品生产加工 小作坊必备条件现场核查报告，核直结论分为合格、或 者不合格。当没有严重不符合项且一

8、般不符合项不超过6项（含6项）的，核查结论为合格;当严重不符合项大于等于1项或者一般不符合项大于6项的,核查结论为不合 格。5、核查组应当将现场核查中发现的不符合项，填写到 食品生产加工小作坊不符合项改进表中,并要求食品生产加工小作坊尽快进行纠正或采取纠正措施。_、生产场所序内 容核查 方法核查项目结论核查记录1、生产区应相对独立，面积 应与生产能力相适应，有足够 的空间放置设备、物料和产 品。符合现场 查看般不符合严重不符合2、生产区应排水畅通，无积生 产水，防止害虫孳生；生产生活 区明显分离；有效防止垃圾 堆、污现场 查符合 严重不水池、坑式厕所、牲畜 棚圈的汚染；不得饲养家禽、家諳、猫狗

9、等动物。1.1区 要求看符合3、生产区外部周边环境应整 洁、卫生，无有青气体、烟尘、粉尘、放射性物质及其他扩散 性污染源。现场 查符合 严重不看符合1、地面应进行硬化处理,宜 采用地砖、混凝土或其它硬质 材料铺设。地面无毒无害，易 排水、不透水、不积水，排水 终端口应设置地漏。符合现场 查看般不符合严重不符合2、门窗应严密、不变形，开 闭自生 产要 求如。应设置防尘、防蚊蝇、防鼠现场 查看消毒。符合般不符合严重不符合1.2车 间设施,纱门窗应便于拆 装、清洗、3、墙壁应平整、无霉斑，无 脱落注要生产和包装场地宜 用瓷砖实地 测或其它无毒防腐材料 装修，有高度不低于L8米的 墙裙。量符合般不符合

10、严重不符合序内 容核查项目核查方法结论核查记录4、屋顶应无毒、无异味，无渗 漏，不吸水,无脱落，防落尘，能防止害虫隐匿和灰尘积聚。符合现场一般水符合查看严重不符合生 产口 符合1.2车 间要 求5、应在生产车间入口处设置洗 手消 现场毒设施。查看一般M、符合严重不符合6、生产车间内应根据生产需要 设置有紫外灯等消毒灭菌设施，定期进行消毒、灭菌。现场查看符合般水符合 严重不符合1、应具备弓加工食品相适应的 加工设备和设施,设备和设施 摆放、布局 现场符合 严重不合理、表面清洁；涉 及生、熟料的设 查看符合备、工具应分开 使用。生 产1.3设 备和 设施2、应具备适当的称量和测量设 备，计量器具应

11、由法定计量检定机构检定合格后方可使用。现场查看查阅材料符合般水符合 严重不符合3、凡直接接触食品物料的设 施、工具，必须用无毒、不吸水的材料制现场符合般不符合成。生产加工过程中重复使用的设查看严重不符合施、工具应便于 清洗、消毒。二、质量管理制度与记录序内 容核查 方法核查项目结论核查记录应具备工作人员职责权限规定制度、原辅料的进货查9佥制度、添质 量 加剂的使用管理制度、工作人员和符合查看 资般不符合料严重不符合2.1管 理 生产过程的卫生管理制度、产品贮制 度 运管理制度、产品销 售管理制度、产品出厂检验记 录管理制度、产品召回管理制 度等相应的管理制度。应建立进货杳验记录、添加剂 的使用

12、记录、工作人员和生产过程的卫 符合生控制记录、产品贮 存保管记录、产查看 资般不符合2.2记 录品销售记录、产品出厂检验记录制料严重不符合度、产品召 回处理记录等质量管理记录。三、生产过程管理序内 容核查项目1、应定期对生严加工设施、工 具进行彻底清洗、消毒。使用的 洗涤剂、查看 查严重不符合生 产消毒剂应当对人体安 全、无害。阅 楙斗过 程卫 生2、生产加工过程中产生的污 水、污管 理物应经排污设施及时排出生产现 现场 查场。在排污出口处设 置网罩，防止鼠害；具备带盖、防渗漏的垃圾和污物暂存设 施。m结论核查记录符合st3.1符合般不符合看严重不符合1、采购的原料、辅料、食品添 加剂、包装容

13、器或材料为实施 生产许可证管理的产品，必须 选用获证产品。符合般不符合看严重不符合现场 查2、生严工乙布局合理,原料、辅料、半成品和成品、生熟食品 应分开放置,避免交叉污染。符合般不符合看严重不符合现场 查原 辅查看 资 符合 严重3.2料 的GB5749生活饮用水卫生标 准的管 理规定。料不符合3、生 产 加 工 食 品 用 水 应 符 合4、原辅料进货台账应如实记录 购进食品、食品原料、食品添加 剂、食品相关产品的名称、规 格、数量、生产批号、生产日期、保质期、供货者名称及联系方 式、进货日期等内容；保存采购 供货者的相关证照、采购发票、检验/检疫符合证明等凭证,保存期限不得少于二年。现场

14、 查看 符合 般不符合严重不符合序内 容核查项目核查方法结论核查记录1、应对所有使用的食品添加剂 的种类、来源、用途、用量等使 用情况到当地县（市、区）质量 技术监督局备案。食 品添 加剂 的2、食品添加剂应独立存放，使 用管 理天平或秤等工具称量；食品 添加剂质量应符合相关规定；食品添加剂的品种、使用汨围 和使用量应符合现场查看符合 严重不查阅符合材料3.3现场符合 严重不查看符合GB2760的规 定。对回收食品应进行登记并进行 合理回 收3.4处置；不得使用非食品原 料回收食食 品品生产加工食品。符合查阅一般水符合材料严重不符合1、食品的包装或盛装容器严禁 使料应符合国家相关卫生 标准的规

15、包 装定。现场查阅符合材料用非食品用包装物，包装容 器和材查看符合 严重不3.5和 标识2、应当采取适当的方式提供产 品名称、生产地址、生产者、生r日期和保质期等必要信息。现场符合查看一般M、符合查阅严重不符合材料1、应有相对独立、固定的原辅料、成品贮存场地，储存物须离 地离墙存放，便于通风换气，有 防鼠、防虫措施。产 品现场符合般不符合查看严重不符合3.6贮2、贮存、运输和装卸食品的容器、工具和设备应当安全、无 害保持清i吉;不得将食品与有 毒、有青物品一同运输。符合 一般现场M、符合查看 严重不符合序内 容核查项目核查 方法结论核查记录现场 查符合产 品 感官指标和净含量并进行 记录。每3

16、.7看 查阅般不符合检 验 年每个品种必须到有资 质的检验机材料严重不符合构送检至少一次。产品必须进行严格的出厂检验,检验产品只在规定的限定区域内销 售；现场 查符合产 品 数量、购货者名称及联系 方式、销3.8看 查阅般不符合销 售 售日期等内容，保留载 有相关信息材料严重不符合的销售票据,记录、票据的保存期限不得少于二年。如实记录批发食品的名称、规格、四、从业人员管理序内 容核查项目核查 方法结论核查记录人员健4.1康管理从业人员应持有有效健康体检 证明后方可上岗并每年体检一 次；患有 查阅 材 符合 严重不有碍食品卫生的疾病的 人员不得从事食品生产工作。料符合1、从业人员上岗时，应穿戴洁

17、 净的工作服、帽、鞋和口罩，头 发、口鼻置于帽和口罩内。人 员现场 查看口 符合 般不符合严重不符合4.2行 为管 理2、从业人员应保持个人整洁，不留长指甲、不涂指甲油、不佩 戴外露饰物;加工场所内禁止吸 烟和吐痰；在工作前可能污染双 手的活动后,应洗净双手。符合现场 查看般不符合严重不符合食品生产加工小作坊生产必备条件不符合项改进表单位名称生产地址产品名称及品种序不合格项内容及性质不合格项改进盾况改进审核结论1核查人员：雌：复核人员：年 月曰年 月曰年 月 日2核查人员：雌：复核人员：年 月曰年 月曰年 月 日3核查人员：雌：复核人员：年 月曰年 月曰年 月 日注：1、此表用以帮助食品生产加

18、工小作坊不断改进食品质量安全条件。一般不 符合项通常在5个工作日内完成改进。2、复核人员、审核时间、审核方法由当地食品药品监督部门确定。食品生产加工小作坊单位名称生产地址产品名称销售范围联系人联系电话核查人员于年月日对该食品小作坊进行了核杳,共计杳出：核查结 论符合项项。严重不符合项项。般不符合项项。经综合评价，对该食品小作坊的核查结论是：合格不合格现场核杳人员（签名）II冲意见:负责人（签名）年 月 日年 月 日（盖童）生产必备条件现场核查报告注:为选择项，在选择项框内打 5食品生产加工小作坊许可审核意见表名称负责人经营场所主体类型经审查，申请人提交材料齐全，且申请条件符合要求。审查意建议准

19、予许可。受理审查人员签字见年月日同意准予许可。核 准意 见审核人签字：年月日备注核发食品生产加工小作坊许可证情况登记表发证人员签字发证日期年 月 日本人领取了食品生产加工小作坊许可证领取许可证情况领取人签字（盖章）：份。年 月 日领取人身份证复印件粘贴处备注注：指定代表或委托代理人领取许可证时，可不再提交领取人身份证复印件。食品生产加工小作坊使用食品添加剂登记备案表生产者名称（盖童）实际生产地址:注册地址:联系电话：是否食品名称填报日期:添加列生实际最大添加剂添加齐1来源详细信息产许可证号使用量添加物质名称添加剂类别用途逬口添加列生产企业来源食品安全管理制度一、工作人员职责权限规定制度。二、原

20、辅料的进货查验制度。三、添加剂的使用管理制度。四、工作人员和生产过程的卫生管理制度。五、产品贮运管理制度。六、产品销售管理制度。七、产品岀厂检验记录管理制度。八、产品召回管理制度。九、其他相应的管理制度。食品生产加工小作坊质量安全承诺书编号：生产单位:生产产品：为确保食品质量安全，保障消费者的身体健康和生命安全，作为承担食品质量安全的第一责任人，本单位郑重承诺如下：、严格遵守国家法律法规的相关规定;二、生产加工环境、生产条件、从业人员等达到食品质量安全卫生要求；三、生产加工过程中所使用的原辅料符合国家法律法规和国家强制性标准规定，不使用非食品用原料，不滥用食品添加剂，不使用回收食品、发霉变质原料加工食品;四、不生产加工假冒伪劣食品、不偷工减料、不掺杂使假、不以假充真、以次充好、以不合格品冒充合格品;五、产品使用简单包装,不伪造食品标识，不冒用QS标志，不 标注虚假生产日期;六、对本单位生产的不安全食品及时召回；本单位将严格履行以上承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任，并接受处罚。欢迎社会各界予以监督。承诺单位、小作坊负责人（签名盖童）：年 月 日