无痛分娩知情同意书.pdf

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1、分娩镇痛知情同意书分娩镇痛知情同意书病人姓名病人姓名年龄年龄床号床号住院号住院号术前诊断术前诊断麻醉选择：椎管内麻醉麻醉选择：椎管内麻醉其它其它由于分娩镇痛需要施行麻醉由于分娩镇痛需要施行麻醉,但任何麻醉均有风险，在切实做好麻醉前准备，除但任何麻醉均有风险，在切实做好麻醉前准备，除按麻醉操作常规认真做好麻醉及防范措施外，仍有可能发生下列麻醉意外及并发症按麻醉操作常规认真做好麻醉及防范措施外，仍有可能发生下列麻醉意外及并发症:1 1 产妇因个体差异等特殊情况对麻醉或其他药物发生过敏、产妇因个体差异等特殊情况对麻醉或其他药物发生过敏、中毒等不良反应中毒等不良反应,导致导致休克，心跳呼吸骤停、严重多

2、脏器功能损害。休克，心跳呼吸骤停、严重多脏器功能损害。2 2 返流、误吸、喉水肿、喉痉挛、缺氧、气道梗阻导致窒息。返流、误吸、喉水肿、喉痉挛、缺氧、气道梗阻导致窒息。3.3.因麻醉加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病，如哮喘、心脑血管意外。因麻醉加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病，如哮喘、心脑血管意外。4 4。严重输血、输液反应。严重输血、输液反应。5 5。椎管内麻醉后发生腰痛、头痛、神经损伤、硬膜外血肿、感染、瘫痪、导管。椎管内麻醉后发生腰痛、头痛、神经损伤、硬膜外血肿、感染、瘫痪、导管折断在体内折断在体内,全脊麻意外；脑脊液漏和头痛、腰背痛；体位性低血压；麻醉阻滞平面全脊麻意外；脑脊液漏和头痛、腰背

3、痛；体位性低血压；麻醉阻滞平面过高过高.6 6。拟行镇痛方法失败，为保证母子安全，则放弃分娩镇痛术。拟行镇痛方法失败，为保证母子安全，则放弃分娩镇痛术。7 7。如果中途改行剖宫产术，不需要另打麻醉。如果中途改行剖宫产术，不需要另打麻醉。8 8。无痛分娩并非完全不痛。无痛分娩并非完全不痛。9 9。其他难以预料的并发症与意外。其他难以预料的并发症与意外。椎管阻滞分娩镇痛不影响剖宫产率椎管阻滞分娩镇痛不影响剖宫产率,不增加器械助产率和新生儿窒息率，分娩过不增加器械助产率和新生儿窒息率，分娩过程中发生的剖腹产原因多以产妇及胎儿的因素为主，期间发生的新生儿窒息原因也多程中发生的剖腹产原因多以产妇及胎儿的

4、因素为主，期间发生的新生儿窒息原因也多与分娩方式及产科病理因素有关。我科麻醉医师将以良好的医德医术为产妇施行麻醉与分娩方式及产科病理因素有关。我科麻醉医师将以良好的医德医术为产妇施行麻醉,力争麻醉风险降到最低限度力争麻醉风险降到最低限度.上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题作了详细的解答。经慎重考虑上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题作了详细的解答。经慎重考虑,在此在此,我代表产妇及家属对麻醉可能出现的风险表示充分理解我代表产妇及家属对麻醉可能出现的风险表示充分理解,并全权负责签字同意施行分并全权负责签字同意施行分娩镇痛娩镇痛:患者本人签字患者本人签字:或代理人签字：或代理人签字：与产妇关系：与产妇关系：麻醉医师签字：麻醉医师签字：年年月月日日