2016年医疗质量绩效考核标准细则.pdf

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1、K2MG-E专业技术人员绩效管理与业务能力提升练习与答案2016 年质量与安全指标考核细则目录20162016 年医疗质量与安全指标考核细则年医疗质量与安全指标考核细则.1 1内科科室质量与安全指标内科科室质量与安全指标.1 1外科科室质量与安全指标外科科室质量与安全指标.2 2重症医学科质量与安全指标重症医学科质量与安全指标.3 3麻醉科质量与安全指标麻醉科质量与安全指标.5 5检验科质量与安全指标检验科质量与安全指标.6 6病理科质量与安全指标病理科质量与安全指标.6 6医学影像科质量与安全指标医学影像科质量与安全指标.6 6输血科质量与安全指标输血科质量与安全指标.7 7血液透析室质量与

2、安全指标血液透析室质量与安全指标.7 7临床营养科质量与安全指标临床营养科质量与安全指标.8 8高压氧科质量与安全管理指标高压氧科质量与安全管理指标.8 8特检科医疗质量管理控制指标特检科医疗质量管理控制指标.8 820162016 年护理质量与安全指标考核细则年护理质量与安全指标考核细则.9 92016 年医疗质量与安全指标考核细则内科科室质量与安全指标一、质量与安全指标1 1、住院患者死亡率（与科室上月持平或下降）、住院患者死亡率（与科室上月持平或下降），达标加，达标加 1 1 分，不达标扣分，不达标扣 1 1 分；分；2 2、药物费用与总费用比。低于或等于标准值加、药物费用与总费用比。低

3、于或等于标准值加 1 1 分，超出标准值扣分，超出标准值扣 1 1 分；分；3 3、各科室医用耗材比例（与科室上月持平或下降）、各科室医用耗材比例（与科室上月持平或下降），达标加，达标加 1 1 分，不达标扣分，不达标扣 1 1分；分；4 4、科室平均住院日，低于或等于标准住院日加、科室平均住院日，低于或等于标准住院日加 1 1 分，超出科室标准住院日扣分，超出科室标准住院日扣 1 1分。分。1 1K2MG-E专业技术人员绩效管理与业务能力提升练习与答案5 5、各科室不良事件上报情况，每月上报例数、各科室不良事件上报情况，每月上报例数1 1 件，达标加件，达标加 1 1 分，不达标扣分，不达标

4、扣 1 1分。分。二、科室督导活动1 1、科室质控活动完成情况，按时完成加、科室质控活动完成情况，按时完成加 1 1 分，未按时完成扣分，未按时完成扣 1 1 分。分。三、专科指标1 1、科室临床路径覆盖率、科室临床路径覆盖率50%50%，达标加，达标加 1 1 分，不达标扣分，不达标扣 1 1 分；分；2 2、单病种监测指标，进入单病种实时监测程序正确例数与进入单病种实时监测、单病种监测指标，进入单病种实时监测程序正确例数与进入单病种实时监测程序错误例数和漏记单病种实时监测程序例数的差值，小于零不加分，大于零加入程序错误例数和漏记单病种实时监测程序例数的差值，小于零不加分，大于零加入相应分数

5、。相应分数。备注：各科室基础分为各科室基础分为 100100 分。分。外科科室质量与安全指标一、质量与安全指标1 1、科室药物费用与总费用比。低于或等于标准值加、科室药物费用与总费用比。低于或等于标准值加 1 1 分，超出标准值扣分，超出标准值扣 1 1 分；分；2 2、各科室医用耗材比例（与科室上月持平或下降）、各科室医用耗材比例（与科室上月持平或下降），达标加，达标加 1 1 分，不达标扣分，不达标扣 1 1分；分；3 3、科室平均住院日，低于或等于标准住院日加、科室平均住院日，低于或等于标准住院日加 1 1 分，超出科室标准住院日扣分，超出科室标准住院日扣 1 1分。分。4 4、I I

6、类切口手术患者预防使用抗菌药物比例符合抗菌药物使用规定。达标加类切口手术患者预防使用抗菌药物比例符合抗菌药物使用规定。达标加 1 1分，不达标扣分，不达标扣 1 1 分。分。5 5、各科室不良事件上报情况，每月上报例数、各科室不良事件上报情况，每月上报例数1 1 件，达标加件，达标加 1 1 分，不达标扣分，不达标扣 1 1分。分。2 2K2MG-E专业技术人员绩效管理与业务能力提升练习与答案二、科室督导活动1 1、科室质控活动完成情况，按时完成加、科室质控活动完成情况，按时完成加 1 1 分，未按时完成扣分，未按时完成扣 1 1 分。分。三、专科指标1 1、科室临床路径覆盖率、科室临床路径覆

7、盖率50%50%，达标加，达标加 1 1 分，不达标扣分，不达标扣 1 1 分。分。2 2、单病种监测指标，进入单病种实时监测程序正确例数与进入单病种实时监测、单病种监测指标，进入单病种实时监测程序正确例数与进入单病种实时监测程序错误例数和漏记单病种实时监测程序例数的差值，小于零不加分，大于零加入程序错误例数和漏记单病种实时监测程序例数的差值，小于零不加分，大于零加入相应分数。相应分数。备注：各科室基础分为各科室基础分为 100100 分。分。重症医学科质量与安全指标一、质量与安全指标1 1、急危重症抢救成功率、急危重症抢救成功率8080。达标加。达标加 1 1 分，不达标扣分，不达标扣 1

8、1 分。分。2 2、科室药物费用与总费用比。低于或等于标准值加、科室药物费用与总费用比。低于或等于标准值加 1 1 分，超出标准值扣分，超出标准值扣 1 1 分；分；3 3、各科室医用耗材比例（与科室上月持平或下降）、各科室医用耗材比例（与科室上月持平或下降），达标加，达标加 1 1 分，不达标扣分，不达标扣 1 1分；分；4 4、科室平均住院日，低于或等于标准住院日加、科室平均住院日，低于或等于标准住院日加 1 1 分，超出科室标准住院日扣分，超出科室标准住院日扣 1 1分。分。5 5、各科室不良事件上报情况，每月上报例数、各科室不良事件上报情况，每月上报例数1 1 件，达标加件，达标加 1

9、 1 分，不达标扣分，不达标扣 1 1分。分。二、科室督导活动1 1、科室质控活动完成情况，按时完成加、科室质控活动完成情况，按时完成加 1 1 分，未按时完成扣分，未按时完成扣 1 1 分。分。3 3K2MG-E专业技术人员绩效管理与业务能力提升练习与答案三、专科指标ICUICU 患者患者 4848 小时重返率小时重返率2.30%2.30%。达标加。达标加 1 1 分，不达标扣分，不达标扣 1 1 分。分。备注：各科室基础分为各科室基础分为 100100 分。分。急诊科质量与安全指标一、质量与安全指标1 1、急危重症抢救成功率、急危重症抢救成功率8080。达标加。达标加 1 1 分，不达标扣

10、分，不达标扣 1 1 分。分。2 2、科室药物费用与总费用比。低于或等于标准值加、科室药物费用与总费用比。低于或等于标准值加 1 1 分，超出标准值扣分，超出标准值扣 1 1 分；分；3 3、各科室医用耗材比例（与科室上月持平或下降）、各科室医用耗材比例（与科室上月持平或下降），达标加，达标加 1 1 分，不达标扣分，不达标扣 1 1分；分；4 4、科室平均住院日，低于或等于标准住院日加、科室平均住院日，低于或等于标准住院日加 1 1 分，超出科室标准住院日扣分，超出科室标准住院日扣 1 1分。分。5 5、各科室不良事件上报情况，每月上报例数、各科室不良事件上报情况，每月上报例数1 1 件，达

11、标加件，达标加 1 1 分，不达标扣分，不达标扣 1 1分。分。二、科室督导活动1 1、科室质控活动完成情况，按时完成加、科室质控活动完成情况，按时完成加 1 1 分，未按时完成扣分，未按时完成扣 1 1 分。分。三、专科指标1 1、科室临床路径覆盖率、科室临床路径覆盖率50%50%，达标加，达标加 1 1 分，不达标扣分，不达标扣 1 1 分。分。备注：各科室基础分为各科室基础分为 100100 分。分。4 4K2MG-E 专业技术人员绩效管理与业务能力提升练习与答案麻醉科质量与安全指标一、质量指标（共 70 分）1 1、麻醉死亡率、麻醉死亡率0.020.02。每高于。每高于 0.01%0.

12、01%，扣，扣 2 2 分；分；2 2、麻醉知情同意书内容完整性、麻醉知情同意书内容完整性 100%100%。每低于。每低于 1%1%，扣，扣 5 5 分。分。3 3、手术核查、手术风险评估执行率、手术核查、手术风险评估执行率 100%100%。每低于。每低于 1%1%，扣，扣 5 5 分。分。4 4、麻醉单及相关记录合格率、麻醉单及相关记录合格率 100%100%。每低于。每低于 1%1%，扣，扣 2 2 分。分。5 5、麻醉前病情评估与讨论的病历记录完整性、麻醉前病情评估与讨论的病历记录完整性 100%100%。每低于。每低于 1%1%，扣，扣 5 5 分。分。6 6、麻醉分级（、麻醉分级

13、（ASAASA 分级）围手术期住院死亡率较上月降低或持平。每低于分级）围手术期住院死亡率较上月降低或持平。每低于 1%1%，扣扣 5 5 分分二、麻醉质量与安全相关的数据月、季统计、分析。（共30 分）（1 1）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。（2 2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者身麻醉患者 StewardSteward评分大于评分大于 4 4 分的例数等。分的例数等。（3 3）各类术后患者自控镇痛

14、（）各类术后患者自控镇痛（PCAPCA）。每月一次统计、分析；缺一项扣每月一次统计、分析；缺一项扣 1 1 分；无统计分析，不得分。分；无统计分析，不得分。5 5K2MG-E专业技术人员绩效管理与业务能力提升练习与答案检验科质量与安全指标一、质量指标1.1.、分子生物学实验室、初筛实验室、分子生物学实验室、初筛实验室60%60%员工持证上岗。共员工持证上岗。共 2020 分。每低分。每低于于 1%1%，扣，扣 5 5 分。分。2.2.、生化室、生化室80%80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证。共的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证。共 2020 分、术中分、术中快速病理诊断准确率

15、应快速病理诊断准确率应9595%。每低于。每低于 1%1%，扣，扣 5 5 分。分。3.3.检验报告双签字符合率检验报告双签字符合率 100%100%。共。共 3030 分。分。1 1 例不符，扣例不符，扣 1 1 分。分。4.4.、有完整的危急值报告登记资料。共、有完整的危急值报告登记资料。共 3030 分。一处不符，扣分。一处不符，扣 5 5 分分病理科质量与安全指标一、质量指标1 1、病理报告书书写内容与格式全部符合规范。共、病理报告书书写内容与格式全部符合规范。共 4040 分。一处缺陷，扣分。一处缺陷，扣 1 1 分。分。2 2、病理诊断报告在、病理诊断报告在 5 5 个工作日内发出

16、个工作日内发出95%95%，共，共 3030 分。每低分。每低 1%1%，扣，扣 5 5 分。分。3 3、术中快速病理诊断准确率应、术中快速病理诊断准确率应95%95%。共。共 3030 分。每低分。每低 1%1%，扣，扣 5 5 分。分。医学影像科质量与安全指标一、质量指标1 1、报告单书写内容与格式全部符合规范。共、报告单书写内容与格式全部符合规范。共 4040 分。一处缺陷，扣分。一处缺陷，扣 1 1 分。分。2 2、大型、大型 X X 光机检查阳性率光机检查阳性率7070，CTCT、MRIMRI 检查阳性率检查阳性率7070。共。共 3030 分。每低分。每低1%1%，扣，扣 5 5

17、分。分。6 6K2MG-E专业技术人员绩效管理与业务能力提升练习与答案3 3、医学影像诊断与手术后符合率、医学影像诊断与手术后符合率90%90%。共。共 3030 分。每低分。每低 1%1%，扣，扣 5 5 分。分。输血科质量与安全指标一、质量指标1 1、血液的出入库记录完整率为、血液的出入库记录完整率为 100%100%。共。共 1010 分。每低于分。每低于 1%1%，扣，扣 1 1 分。分。2 2、发血单书写规范、信息记录完整。共、发血单书写规范、信息记录完整。共 2020 分。分。1 1 处缺陷，扣处缺陷，扣 1 1 分分3 3、输血前评估指征或检测指标、输血前评估指征或检测指标 10

18、0%100%符合规范要求。共符合规范要求。共 3030 分。分。1 1 例不符，扣例不符，扣 1 1分。分。4 4、对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCVHCV、HIVHIV、梅毒抗体）梅毒抗体），该规定执行率，该规定执行率 100%100%。共。共 3030 分。分。1 1 例不符，扣例不符，扣 1 1 分。分。5 5、使用血液存放环境符合规定，有监测记录。共、使用血液存放环境符合规定，有监测记录。共 1010 分。分。1 1 处缺陷，扣处缺陷，扣 1 1 分。分。血液透析室质量与安全指标一、质量指标1 1、有完

19、整的透析病历。共、有完整的透析病历。共 4040 分。一处错误扣分。一处错误扣 5 5 分分.2 2、质量管理方面基础数据。共、质量管理方面基础数据。共 3030 分。缺分。缺 1 1 项，扣项，扣 5 5 分。分。3 3、维持性血透患者质量监测指标。共、维持性血透患者质量监测指标。共 3030 分。缺分。缺 1 1 项，扣项，扣 5 5 分。分。7 7K2MG-E专业技术人员绩效管理与业务能力提升练习与答案临床营养科质量与安全指标一、质量指标1 1、肠内营养制剂的应用种类不少于、肠内营养制剂的应用种类不少于 1010 种。共种。共 3535 分。每低于分。每低于 1%1%，扣，扣 5 5 分

20、。分。2 2、住院患者治疗膳食的就餐率、住院患者治疗膳食的就餐率80%80%。共。共 3535 分。每低于分。每低于 1%1%，扣，扣 5 5 分。分。3 3、有重点患者营养病历记录。共、有重点患者营养病历记录。共 3030 分。每低于分。每低于 1%1%，扣，扣 5 5 分。分。高压氧科质量与安全管理指标一、质量指标1 1、操舱人员持证上岗率、操舱人员持证上岗率 100%100%共共 2020 分。每低于分。每低于 1%1%，扣，扣 5 5 分。分。2 2、高压氧治疗知情同意书签署率、高压氧治疗知情同意书签署率 100%100%，共，共 2020 分每低于分每低于 1%1%，扣，扣 5 5

21、分。分。3 3、适应症、禁忌症核查率、适应症、禁忌症核查率 100%100%共共 2020 分。每低于分。每低于 1%1%，扣，扣 5 5 分。分。4 4、患者入舱前宣传率、患者入舱前宣传率 100%100%共共 2020 分。每低于分。每低于 1%1%，扣，扣 5 5 分分5 5、急救物品完好率、急救物品完好率 100%100%共共 2020 分。每低于分。每低于 1%1%，扣，扣 5 5 分分6 6、事故发生率：每年事故发生率应为、事故发生率：每年事故发生率应为 0 0，出现，出现 1 1 例一票否决例一票否决特检科医疗质量管理控制指标一、质量指标1 1、报告单书写内容与格式全部符合规范。

22、共、报告单书写内容与格式全部符合规范。共 5050 分。一处缺陷，扣分。一处缺陷，扣 1 1 分。分。2 2、科室质控小组每月活动一次，记录规范。共、科室质控小组每月活动一次，记录规范。共 2020 分。缺少分。缺少 1 1 次，不得分次，不得分3 3、大型仪器检查病人信息登记率、大型仪器检查病人信息登记率 100%100%。共。共 3030 分。每低于分。每低于 1%1%，扣，扣 5 5 分。分。8 8K2MG-E专业技术人员绩效管理与业务能力提升练习与答案2016 年护理质量与安全指标考核细则一、质量与安全指标1 1、科室平均住院日，低于或等于标准住院日加、科室平均住院日，低于或等于标准住

23、院日加 1 1 分，超出科室标准住院日扣分，超出科室标准住院日扣 1 1分。分。2 2、各科室医用耗材比例（与科室上月持平或下降）、各科室医用耗材比例（与科室上月持平或下降），达标加，达标加 1 1 分，不达标扣分，不达标扣 1 1分；分；3 3、各科室不良事件上报情况，每月上报例数、各科室不良事件上报情况，每月上报例数1 1 件，达标加件，达标加 1 1 分，不达标扣分，不达标扣 1 19 9K2MG-E专业技术人员绩效管理与业务能力提升练习与答案分。分。4 4、外科科室类切口甲级愈合率、外科科室类切口甲级愈合率 100%100%，达标加，达标加 1 1 分，不达标扣分，不达标扣 1 1 分

24、。分。二、科室督导活动1 1、科室质控活动完成情况，按时完成加、科室质控活动完成情况，按时完成加 1 1 分，未按时完成扣分，未按时完成扣 1 1 分。分。三、专科指标1 1、科室临床路径覆盖率、科室临床路径覆盖率50%50%，达标加，达标加 1 1 分，不达标扣分，不达标扣 1 1 分；分；2 2、单病种监测指标，进入单病种实时监测程序正确例数与进入单病种实时监测、单病种监测指标，进入单病种实时监测程序正确例数与进入单病种实时监测程序错误例数和漏记单病种实时监测程序例数的差值，小于零不加分，大于零加入程序错误例数和漏记单病种实时监测程序例数的差值，小于零不加分，大于零加入相应分数。相应分数。备注：各科室基础分为各科室基础分为 100100 分。分。世上没有一件工作不辛苦，没有一处人事不复杂。不要随意发脾气，谁都不欠你的1010