农村房屋安全信息采集表.pdf

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1、附件 1农村房屋安全信息采集表（自建房）第一部分：基本信息址地_ 区县路（街巷）乡镇（街道）_村（社区）_ 组号口产权人口使用人名姓身份证 号口 2 层口 1 层建筑层数 3 层及以上建筑面 积_平方米口 1991 2000 年 口 19811990 年 口 1980 年及以前建造年代 2011 年及以后 口？。】一?。1。年嵇石结构（非预制板）口土木结构 口砖石结构（预制板）口钢结构其他口混杂结构口其他口有资质的施工队伍建造口建筑工匠建造口自行建造口窑洞口混凝土结构结构类型建造方式土地性质口非宅基地口宅基地第二部分：审批手续情况宅基地手续无 有规划建设手无有续竣工验收手 续无 口有房屋登记手

2、 续口无口有第三部分：改造情况是否改造口改造 2 次及以上口改造 1 次口是口否改造内容其他口改变承重结构 口楼内夹层 口周边扩建 楼顶加层（多选）第四部分：用途改变情况是否用作经 营口否是口主要用途：批发零售口民宿宾馆口餐饮饭店口生产加工 口休闲娱乐 口医疗卫生经营审批手 续口无有口口其他口仓储物流（多选）第五部分：用能情况采暖用能口其他 口天然气 口液化气 口电 口煤炭 _（多选）炊事用能口其他 口天然气 口液化气 口电 口煤炭 _（多（含生活热选）水）第六部分：安全情况风险部位：基本安全安全隐患初 判口存在风险其他_风险部位：安全鉴定或评定B 级 DA 级D 级 E1C 级其他_第七部分

3、：整治计划情况楼板口屋面口地基口梁柱口墙体楼板口屋面口地基口梁柱口墙体口无整治计划 口计划 1 年内整治其他_排查人：乡镇（街道）负责人：口计划半年内整治口已整治产权人（使用人）：专业技术人员:附件 2农村房屋安全信息采集表（非自建房）第一部分：基本信息址地_区县路（街巷）乡镇（街道）_ 村（社区）_组号房屋或单位名称产权人口使用人姓名或机构名 称身份证号或机构代码口 2 层口 1 层建筑层数口 3 层及以上建筑面积_平方米 1991 2000 年 口 19811990 年 口 1980 年及以前建造年代 2011 年及以后口 2001 2010 年口砖石结构（非预制板）口土木结构口砖石结构（

4、预制板）口钢结构其他口混杂结构口有资质的施工队伍建造建造方式其他_口建筑工匠建造窑洞口混凝土结构结构类型土地性质未利用地口建设用地口农用地文化设施 口医疗卫生 口教育设施 口行政办公住宿宾馆 口餐饮饭店 口批发零售口农贸市场主要用途口养老设施口宗教场所 口休闲娱乐口其他口仓储物流口生产加工（多选）第二部分：审批手续情况用地手续口无有规划建设 手口无续有竣工验收 手口无续有房屋登记 手口无续有经营审批 手口无续有第三部分：改造情况是否改造口改造 2 次及以上口改造 1 次口是口否口改变承重结构 口楼内夹层改造内容其他_（多选）口周边扩建口楼顶加层第四部分：用能情况天然气采暖用能口液化气口电 口煤炭_（多选）其他_炊事用能活热 水）天然气口液化气 口电 口煤炭_（多选）其他_第五部分：安全情况基本安全安全隐患 初判口存在风险风险部位：其他口楼板口屋面口地基口梁柱口墙体_风险部位：其他口楼板口屋面口地基口梁柱墙体_安全鉴定或评定B 级 DA 级D 级 口，级第六部分：整治计划情况口无整治计划 口计划 1 年内整治其他_排查人：乡镇（街道）负责人:口计划半年内整治口已整治产权人（使用人）：专业技术人员: