老年公寓入住长者健康状况评估表-养老院入住老年人健康状况评估表-健康评估表--格(实用)1.pdf

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1、养老院入住长者健康状况评估表养老院入住长者健康状况评估表一、长者基本信息一、长者基本信息姓名：身份证号：医保类别:联系电话：籍贯：退休前职业：二、长者身体机能二、长者身体机能身高：厘米性别：民族：年龄：出生日期：婚姻状况:现有婚配 丧偶 未婚 离异文化程度：联系人：关系：户口地址:爱好：现居住地址：在家生活方式:独居 与老伴同居与子女同住体重：公斤体温：血压：/毫米汞柱其它:呼吸：次/分脉搏：次/分营养状况:良好中等不良睡眠情况:排便情况：饮食情况：管路情况：自然入眠药物入眠 (药物名称：)正常异常种类：普食半流食流食 禁食 鼻饲 其它食欲：好一般差中心静脉尿管胃管引流管人工通气其它目前治疗情

2、况无 有入院方式：既往史:步行轮椅搀扶 背入 平车体健高血压脑出血脑梗塞糖尿病冠心病脑血管后遗症慢性支气管炎慢性消化道疾病传染疾病精神类疾病其它：否认 不详 食物(食物名称:)药物（药名：）无有：过敏史：家属提供的重要辅助检查资料三、长者的基本情况三、长者的基本情况行走:自行 步态不稳 使用拐仗 使用轮椅 不能行走 用助行器 使用假肢,用餐:自理 部分帮助 完全帮助洗澡：自理 部分帮助 完全帮助穿脱衣：自理 部分帮助 完全帮助上下床：自理 部分帮助 完全帮助如厕:自理 部分帮助 完全帮助思维能力：正常 轻度障碍 中度障碍严重障碍丧失功能语言表达能力：正常 轻度障碍 中度障碍严重障碍丧失功能上下

3、肢活动:正常 轻度障碍 中度障碍严重障碍排泄：自理部分帮助完全帮助排泄失禁四、长者检查项目：四、长者检查项目：1 1、内科心血管系统、内科心血管系统心脏视诊心前区隆起：无 有心尖搏动:正常 未见 增强 弥散部位：心脏触诊心尖搏动：正常 增强 抬举感 触不清震颤:无 有（部分和时期）心包摩擦感：无有心脏叩诊心界：正常 异常心脏听诊心律：正常 异常心音:正常 异常病理性杂音：无 有心包摩擦音：未闻及 存在2 2、呼吸系统、呼吸系统胸廓外形正常 异常胸部视诊呼吸运动：正常 异常肋间隙：正常 异常胸部触诊语颤：正常异常胸膜摩擦感：无 有胸部叩诊正常 异常（异常音性质和部位）胸部听诊正常 异常（异常音性

4、质和部位）3 3、消化系统、消化系统腹部视诊外形:正常 异常腹部触诊正常 异常腹部包块无 有(部位、大小、边界、质地和移动度）腹部压痛：无有(部位）：反跳痛：无 有伴腹壁紧张:无 有腹壁静脉曲张：无有肝脏未触及可触及压痛:无 有胆囊未触及可触及 压痛：无 有莫菲式征：阴性 阳性脾脏未触及可触及肾脏未触及可触及压痛：无 有 叩击痛：无 有腹部叩诊移动性浊音:无 有腹部听诊肠鸣音：正常 亢进 减弱 消失4 4、神经系统、神经系统一般症状无 有（严重失眠眩晕耳鸣肢体麻木手颤其他:）意识状态清醒嗜睡意识模糊昏睡昏迷语言能力：正常 失语记忆力:正常 减退理解力:正常 减退定向力：正常 减退计算力：正常减

5、退肌肉肌力正常异常:0级 级级级级部位：肌张力正常 异常：增高降低肌萎缩无 有（轻度中度 重度）部位：部位：5 5、运动系统、运动系统运动功能不自主运动无 有（震颤抽动 部位：舞蹈样运动)共济运动正常 异常：指鼻试验阳性轮替试验阳性步态正常 异常：偏瘫 蹒跚 剪刀 醉酒 慌张正常 异常：消退消失 异样感觉 部位：感觉功能浅感觉神经反射:病理反射阴性 阳性 名称：6 6、普通外科、普通外科皮肤浅淋巴结正常异常（异常情况：水肿部位烫伤部位伤口压疮部位面积度数颈部淋巴结:未触及异常腋窝淋巴结：未触及异常乳腺:正常 异常双下肢水肿：无 有下肢静脉正常 异常:曲张 血栓 肿胀7 7、泌尿外科、泌尿外科前

6、列腺正常 异常：增生 8 8、骨科、骨科脊柱正常异活动度常：四肢关节正常 异常活动度压痛自如 受限自如 受限：部分完全无有9 9、五官科、五官科视力裸视：右 左矫正：右 左听力正常 异常：下降（轻度 中度重度)丧失 右 左鼻咽部右 左正常 异常：充血 溃疡 淋巴组织增生囊肿 新生物腺样体残留扁桃体正常 异常：充血 化脓 角化栓肿大：期期 期右 左咽喉部正常 异常：充血 肥厚 炎症 新生物 右 左角化症1010、口腔口腔牙体：正常 异常:龋齿残根残冠 楔状缺损牙缺失补牙活动义齿金属冠烤瓷固定义齿牙周:口腔黏膜:颌面部：正常 异常：牙结石牙龈炎牙周炎牙松动正常 异常正常 异常：面瘫 三叉神经痛 面肌痉挛 右 左五、综合评估结论五、综合评估结论目前所患疾病可能并发症其它患者及家属注意事项：不良后果及预后：无有并发症：护理等级评估自理半自理全护特护六、长者入住满月重新评估评估小组人员签名：家属签名：补充情况：养老院评估小组年月日