各临床科室医院感染管理质量考核评分标准.pdf

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1、-各临床科室医院感染管理质量考核评分标准(2014 修订）项目检查标准分值考 核 细 则扣分制度建设无菌原则消毒隔离1.组织与制度建设：查看资料1.1 科室医院感染管理小组组织、制度、职责1.2 科室医院感染管理小组职责5不健全每项扣 11.3 科室医院感染管理制度分，少一人次扣 11.4 参加院感知识培训人数2/3分，未回答扣1 分，1.5 医院感染控制基本知识掌握情况不完整 0.5 分2.建立完善的科室院感管理文档：未建文档本不得2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、分，文件、报告等2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全5资料不全扣 3 分，2.3 定期进行院感管理质量自查、分析，有持续

2、质量改进措施，缺一项扣 1 分有记录。按时完成医院感染手册中的各项内容（包括管理组织及未完成扣 3 分活动情况、年度计划总结等）严格执行无菌原则与操作规程：实地查看1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品一项不合要求扣 2分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类分放置，无过期2.无菌纱布、棉球（罐）等一经打开在 24 小时内（棉签打开 4小时内）使用，在容器外注明开启时间、消毒液现用现配3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4 小时更换一次，注明开启时间。静脉输液打开后 24 小时内使用并注明开启时间4.药物现用现配，静脉输注的无菌药液不得超过2 小时；无菌溶20媒

3、开启 24 小时内使用，注明开启时间5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间（小包装1 周大包装 1 月），瓶盖严密6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入10.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：实地查看，查看记1.治疗室、换药室等每日移动式消毒机消毒1 次，每次 1 小时，录记录规范；消毒机过滤网每月

4、清洗并记录。一项不合要求扣 12.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。分3.治疗室的治疗车、治疗盘、护理车、查房车、仪器车等配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用手消）205.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更换、消毒1 次，污染后随时更换6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2 次，遇污染时及时更换。湿化用灭菌注射用水每日更换，面罩（鼻导管）.z.-标准防护与手卫生抗菌药物使用清洁。8.雾化器、螺纹管一

5、人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得放个人物品10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服。12.拖把、抹布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。1.工作人员了解标准防护的主要内容2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3.工作人员掌握洗手指征，执行手卫生规范（检查或治疗护理每位病人前后应洗手或手消毒）104.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒（3/4 满后封盖更换，不得重复使用）5.工作人员掌握预防利器伤

6、的方法及利器伤的应急处理1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征，使用率控制在 60%以下（类切口预防用药控制在 30%以下）2.经验性用药不超过 3 天3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识1.建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责。住院病人监控率 100%，“医院感染调查表”填写认真、准确、及时、不空项、签名齐全2.散发医院感染病例填卡 24 小时内报院感科，暴发病例及时报告。3.医院感染发病率8%（依科室酌情）4.医院感染

7、漏报率20%，类切口感染率0.5%5.抗菌药物治疗用药送检率30%，限制使用抗菌药物病原学送检率50%，特殊使用抗菌药物病原学送检率80%6.多重耐药菌感染、特殊感染病人，医生应认真填写，下隔离医嘱，护士在病人一览表病历夹及床头卡张贴相关隔离标志，并具有相应隔离措施。病人外出检查应通知对方科室采取措施。各项检测达标：1.空气检测、物体表面检测、医务人员手检测2.无菌物品灭菌效果监测3.使用中消毒剂检测4.紫外线灯管照射强度监测每年2 次（半年 1 次）5.监测不达标的要有持续质量改进措施和重测记录1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用（医疗垃圾袋不得作为它用）2.传染性废物双

8、层垃圾袋，并注明“传染性”字样3.包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范4.登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交5.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒6.生活垃圾与医疗废物不得混装10实地查看，每项次不合格扣 1 分查看病例，提问一项不合要求扣 2分提问回答不全酌情 0.5-1 分感染病例管理10查现病历 5 份及医院感染登记本和手册登记表等内容，每项次不合格或执行不到位扣 2分消毒效果检测10每项次不合格扣 1分，不达标项目无持续质量改进和重测记录一项扣 2分查看记录，实地查看1-5 一项不合要求扣 1 分6 不合要求扣 2 分医疗废物10.z.-消毒供应中心医院感染管理质量考核评分

9、标准（2014 修订）项目检查标准1.组织与制度建设：1.1 科室医院感染管理小组1.2 科室医院感染管理小组职责1.3 科室医院感染管理制度1.4 参加院感知识培训人数2/31.5 医院感染控制基本知识掌握情况2.建立完善的科室院感管理文档：2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全2.3 定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。按时完成医院感染手册中的各项内容（包括管理组织及活动情况、年度计划总结等）分值考 核 细 则扣分制度建设查看资料组织、制度、职责不健10全每项扣 1 分，少一人分次扣 1 分，未回答扣1分，不完整 0.5 分未建文档

10、本不得分，文件、报告等资料不全扣103 分，缺一项扣 1 分3 分分未完成扣可复用器械的清洗消毒及保养、包装严格执行器械清洗消毒及灭菌技术操作规范：1、供应室工作人员应掌握卫生部出台的医院消毒供应中心的“三大规范”2、诊疗器械、器具和物品的处理遵守回收分类清洗消毒干燥器械检查与保养包装灭菌储存发放流程（每一流程符合规范要求）。3、重复使用的器械和物品按酶洗-清洗-消毒-干燥-润滑-检查保养打包灭菌程序进行（上锈器械及时除锈）；特殊污染的器械按消毒-清洗-灭菌程序进行，保证器械表面及关节、齿牙光洁，无污渍、血渍、锈斑、实地查看，提问25一项不合要求扣 2 分.水垢等残留物质，功能完好，无损毁。4

11、、无菌物品的包装应符合规范要求，无菌包外应注明包分提问回答不全酌情扣的名称、打包者等内容。灭菌前注明灭菌器编号、灭菌0.51 分批次、灭菌日期和失效日期。标识应具有追溯性。包的体积和重量符合要求（器械包不超过7 公斤，敷料包不超过 5 公斤；脉动预真空不超过30cm30cm50cm）。5、包装符合要求，纺织品包装材料为非漂白织物，包布除四边外无缝线、无缝补。初次使用前必须高温洗涤，脱脂去浆、去色后再用。使用中的包布要一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损，无黑包布。纸塑袋、纸袋等密封包装其密封宽度应6mm，包内器械距包装袋封口处2.5cm。严禁湿包的发放.z.-清洗消清洗消毒及灭毒及灭菌效果菌效果

12、监测监测严格执行清洗消毒及灭菌效果监测标准：1、供应室工作人员掌握清洗、消毒及灭菌效果监测的相关内容和要求。2、专人负责质量监测工作。3、在检查包装时应对器械、器具进行日常监测（应目测或借助带光源放大镜检查），清洗后的器械表面及其关节、齿牙光洁，无污渍、血渍、锈斑、水垢等残留物质，功能完好，无损毁；定期抽查，每月应至少随机抽查 3525实地查看，查看记录个待灭菌包内全部物品的清洗质量并记录监测结果。分一项不合要求扣 1.5 分4、对灭菌质量应进行物理、化学、和生物监测法：物理监测每锅监测、化学监测每包监测、生物监测（预真空或脉动真空压力蒸汽灭菌器每周监测，灭菌植入型器械应每批次监测）监测结果应

13、符合规范要求并有记录。预真空或脉动真空压力蒸汽灭菌器在每日灭菌运行前进行BD 实验。5、建立设备检测及使用登记制度。1、工作人员掌握手卫生规范和标准防护的主要内容2、医护人员掌握隔离技术，合理正确使用各类防护用品3、医护人员掌握洗手指征，执行手卫生规范104、掌握特殊污染器械、物品的处理流程及个人防护5、医护人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理分手卫 生规范 及标准 防护消毒效果检测每项不合格扣 1 分，各项检测达标：1、空气检测、物体表面检测、医务人员手检测3、使用中消毒剂检测4、无菌物品灭菌效果监测5、紫外线灯管照射强度监测每年2 次（包括灯管保洁和消毒机过滤网的清洗）6、监测不达标

14、的要有持续质量改进措施和重测记录1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用2、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范4、登记本记录规范，无漏项、代签字等5、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒6、生活垃圾不得混入医疗废物每项次不合格扣 1 分10不达标项目无持续质分量改进和重测记录一项扣 2 分医疗废物查看记录，实地查看：1015 一项不合要求扣分1.5 分6 不合要求扣 2 分手术室医院感染管理质量考核标准（2014 修订）序号考 核容分值考 核 细则扣分.z.-11.组织与制度建设：1.1 科室医院感染管理小组1.2 科室医

15、院感染管理小组职责1.3 科室医院感染管理制度1.4 参加院感知识培训人数2/31.5 医院感染控制基本知识掌握情况5查看资料组织、制度、职责不健全每项扣 1分，少一人次扣 1分，未回答扣1分，不完整 0.5 分22.建立完善的科室院感管理文档：未建文档 本不 得2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、分，文件、报告等2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全资料不全扣 3 分，32.3 定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，缺一项扣 1 分未完成扣 3 分有记录。按时完成医院感染手册中的各项内容（包括管理组织及活动情况、年度计划总结等）洁净手术部各区域的缓冲区，应当设有明显标识，各区域的

16、门应当保持关闭状态，不可同时打开出、入门。4一次未按 要求 执行扣 1 分。34进入洁净手术部清洁区、无菌区的工作人员，必须更换手术衣裤、鞋帽、戴口罩，头发、内衣领及袖边、裤边6不得外露；外出必须穿外出衣、鞋。手术完毕，衣裤、鞋等须放到指定地点。严格控制手术间人员数量，一般大手术不超过 10 人，中手术不超过 8 人，小手术不超过6 人（包括麻醉师在6内总人数）。严格限制参观人员，与手术无关的人员不得进入手术室，减少手术间人员流动。设置严格工作流程，洁净手术部的净化空调系统在手术前 30 分钟开启，医务人员应当在气流的上风侧进行无菌技术操作，有对空气产生污染的操作选择在回风口侧进行。手术部墙表

17、面、地面、仪器设备表面等，每日手术前和手术结束后进行湿式擦拭，未经清洁、消毒、净化处理的手术间不得连续使用。进入手术部无菌区和洁净区域的一次性物品、药品、器材，应当拆除其外包装后进行存放，设备应当进行表面的清洁处理；不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。现场抽查，一处不符合要求扣 1 分。5不合要求扣 1 分。64一人不执行扣分。76现场抽查，一处不符合要求扣 2 分。84现场抽查，一处不符合要求扣 4 分。9医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期6限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用，一次性使用的无菌医疗器械

18、、器具不得重复使用。手术部应当选用环保型中、高效化学消毒剂，根据消毒灭菌效果监测资料选择有效的消毒剂，周期性更换，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性。工作人员应掌握硬式内镜清洗、消毒及使用的相关知识，严格遵守相关操作流程。手术器具及物品必须一用一灭菌，耐热、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌，避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。获准进现场抽查，有过期物品扣 5 分，一人不执行扣 2 分。104未按要求 执行 一次扣 2 分。116未按要求 执行 一次扣 2 分。.z.-入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途，送消毒供应中心清洗、消毒、灭菌后方可使用

19、。1213病人吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、麻醉导管及6面罩等器具应一人一用一消毒或灭菌，干燥保存。配备流动水、手消毒剂等洗手设施，严格洗手或手消毒；6擦手毛巾一人一用一灭菌；严格按照手卫生规范实施。接送手术病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换，外出盖被和手术间使用盖被应分开，不 4得混用。无菌物品打开应注明开启时间，抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体超过 2 小时后不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过 24 小时不得使用，建议是用小包装；术6中用药应现配现用，各室麻醉台上需配置无菌治疗巾和治疗盘。患者手术前应做术前五项检查，手术通知单上应注明感染情况。传染病患者或者其他需要

20、隔离患者的手术应当在负压手术间进行。实施手术时，应当按照隔离技术规范有关规定，严格按照标准预防原则并根据致病微 6生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护，手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。洁净手术部实行日常管理：洁净区域内的非阻漏式孔板、格栅、丝网等送风口应每周清洁，有污染时随时清洁；洁净区域内的回风口格栅应每天清洁，有污染时随时清洁。一人未执行扣 1分。一次不合要求扣 2分。一人未执行扣 1分。1415一次不合要求扣 2分。16一人未按 要求 执行扣 2 分。176一处不合要求扣 2分。监测资料 缺项 目或少、漏监测一项扣 2 分；无持续改进措施和效果扣

21、4分。没有培训 记录 不得分；每季度培训记录少于 1 次扣 1分。每项次不 符合 要求扣 1 分。18有消毒灭菌效果、环境卫生学监测并记录和持续改进措施，包括：空气、物体表面、工作人员手、手术器械、消毒液等细菌培养、使用中消毒液浓度测定等。419积极参加医院感染知识培训，具备手术部医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，每人每年不少于6 学时。科室每季度进行院感知识培训，有各项记录。620严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。4产房医院感染管理质量考核标准（产房医院感染管理质量考核标准（20142014 修订）修订）序号1考核内容及标准手卫生设施

22、符合重点部门管理要求，洗手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌，助产人员按外科刷手法刷手，严格按照手卫生规范执行手卫.z.分值10考核细则一处不符合扣 5 分扣分-生。2每天对空气、地面、物表等进行清洁或消毒2 次，并有记录，地面湿式清扫；待产室、走廊、隔离产房、洗手区域每天用移动式消毒机或中央空调空气消毒器消毒2 次，每次 1 小时并有记录；产妇分娩后及时清洁地面、台面和仪器表面等，遇有血、体液污染，必须立即消毒。产房门口保持清洁，凡进入产房人员必须先洗手、更衣、换鞋。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产，分娩按隔离技术要求进行护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性物品。使

23、用化学消毒液浸泡物品要求浓度达标，消毒时间正确；所有消毒液容器外面标签明确；一次性使用的医疗器具不得重复使用，必须拆除外包装后存放在无菌柜内，无过期物品。干罐保存时间4-8 小时，有开罐日期时间.无菌包管理：单独放置，不与非无菌物品混放，无过期包，存放地点清洁合适。所有消毒灭菌物品标明使用期限，包外贴化学指示胶带，包内有化学指示卡。10一处不符合扣 5 分310一处不符合扣 5 分410一处不符合扣 5 分55一处不符合扣 3 分一处不符合扣 3 分一处不符合扣 5 分一处不符合扣 3 分一处不符合扣 2 分一处不符合扣 3 分一处不符合扣 3 分一处不符合扣 5 分一处不符合扣 5 分一处不

24、符合扣 5 分一处不符合扣 5 分6789碘伏、酒精等消毒剂大包装（500ml）有效期 1 月，小包装（60ml）5有效期 1 周；手术皮肤消毒用的碘伏棉球、酒精纱布24 小时更换。新生儿使用的吸痰管等，应一婴一用一灭菌，吸痰用生理盐水一婴一瓶，不得共用。医护人员严格执行无菌技术操作;患有皮肤化脓性感染及其他传染病的工作人员，应停止与婴儿接触。病人产前作相关传染病筛查。有传染病者隔离标记齐全，隔离措施得当。105555510肌肉注射、静脉采血一人一针一管，一用一消毒。治疗车配置快速手消毒液备用。11氧气湿化瓶、雾化器等管道，定期消毒；湿化瓶每日更换灭菌水，一人一用一消毒，用后终末消毒，干燥保存

25、。12每月对环境卫生学和消毒灭菌效果进行监测并记录和持续改进措施，包括：空气、物表、工作人员手、手术器械、消毒液等细菌培养、使用中消毒液浓度测定等。13拖把标记明确，分开清洗不混用，悬挂保存。14新生儿出生后 24 小时内注射乙肝疫苗，使用后安瓿损伤性废物处理。15医疗废物分类规范,登记齐全.555新生儿病房医院感染管理质量考核标准（新生儿病房医院感染管理质量考核标准（20142014 修订）修订）项目考核容分考核方法值扣分.z.-制度建设人员要求1.组织与制度建设：查看资料1.1 科室医院感染管理小组组织、制1.2 科室医院感染管理小组职责度、职责1.3 科室医院感染管理制度不健全每1.4

26、参加院感知识培训人数2/35项扣 1 分1.5 医院感染控制基本知识掌握情况2.建立完善的科室院感管理文档：未建文档2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、不得分，2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全文件、报2.3 定期进行院感管理质量自查、分析，有持续质量改进措施，有记录。5告等资料按时完成医院感染手册中的各项内容（包括管理组织及活动情况、年度不全扣 3计划总结等）分1、工作人员进入室内应衣、帽整洁，戴口罩，换专用鞋，外出时更衣换鞋。未穿工作服不能随意在病房内走动。一人次达2、严格手卫生规范，接触一婴一洗手或手消毒。10不到扣 23、工作人员患化脓病灶、皮肤病、呼吸道疾病等不得进入新生儿室

27、。分4、限制非工作人员及家属进入室内。1、室内布局合理（分普婴室、重症监护室、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室、更衣室、卫生处置室等）分区明确，有标记。拖把、抹布等分区使用，定期消毒。环境2、保持环境清洁，空气新鲜，每日定时通风换气不少于2 次，每次 1530一处不全10管理分钟。格扣 3 分3、每日用空气净化消毒器对空气消毒 2 次，物表、地面用 500mg/L 含氯消毒液擦拭两次并有记录。4、每周彻底清洁，消毒 1 次，空调及空气净化消毒器过滤网定期保洁。1、接触患者皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒，呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶等应每日更换清洗消毒。2、暖箱的湿化液每日更换，暖箱每

28、日用0.05%安多福擦拭内壁，每周或物品出院更换暖箱后进行终末处理，用500mg/L 含氯液擦拭射消毒后备用。管理3、新生儿被服及护理用品一人一用一清洁（消毒）。一次达不15与4、治疗室冰箱及奶制品存储箱定时清洁消毒，哺乳用具一人一用一灭菌。到扣 3 分消毒患儿奶嘴用后清水清洗再用高温或微波消毒。奶瓶统一在清洗间回收清洗并高压消毒。盛放奶瓶及奶嘴的容器应每日清洁灭菌。隔离新生儿用具单独使用、处置。酒精、碘酒、碘伏密闭保存，用后加盖，小包装（60ml）有效期 1 周,大包装（500ml）有效期 1 月。1、静脉输液贴、棉球、敷料采用小包装，打开使用不超过24 小时，棉签打开使用不超过 4 小时；

29、无菌容器中物品，一经打开，使用时间不得超过 24h，打开时必须注明开启时间。无菌2、抽出的药液、开启的静脉输入用的无菌液体必须注明开启时间，超过一次达不物品152h 不得使用；启封抽吸的各种溶酶超过24h 不得使用，溶酶瓶上不得插到扣 3 分管理针头与外界相通。3、一次性无菌物品拆掉外包装后放入无菌专柜，不得与其他物品混放，无菌物品按灭菌日期依次排放无菌柜内，有取放标识，无过期物品。.z.-消毒1、每季度对空气、物表、医护人员手进行监测，报告项目齐全、规范并灭菌有记录和持续改进措施监测2、含氯消毒液每日监测浓度，含氯消毒液需现配现用，符合标准。1、各项监测记录齐全，结果符合要求，超标有分析原因

30、，整改措施，整资料改后再监测记录。保管2、监测资料分类保管，粘贴整齐。医疗严格按医疗废物管理条例规范医疗废物管理，黄色袋装物品为医疗废物废物，交固废处置中心处置，黑色袋装物品同生活垃圾处理。锐器入锐管理器盒。医疗废物交接有登记。15一次达不到扣 3 分一次达不到扣 3 分一次不符合扣 2 分1010口腔科医院感染管理考核标准（口腔科医院感染管理考核标准（20142014 修订）修订）检查标 准分值考核细则每项不合8格扣2分扣分项目感染管理环境布局管理人员管理1.医院感染相关制度健全，监控小组及人员职责明确，有活动记录。2.工作人员应具备院感预防与控制知识，每季度有培训、有记录。3.手卫生设施齐

31、备。4.有院感质量及手卫生自查持续改进记录。5按时完成院感管理手册中各项内容。1.布局合理，符合功能流程，诊室、清洗室、消毒室分开。2.各诊室清洁，每日消毒，有记录。3.牙科综合治疗台及其配套设施（如三用枪座，照明灯手柄及开关、6牙椅操作台拉手及牙椅升降开关处等）应每日清洁、消毒，遇污染时随时消毒处理或用一次性保护膜覆盖。1.实行标准预防的原则，戴口罩、帽子、护目镜或面罩，手套一人一更换。清洗人员做好个人防护。2.诊疗操作中严格执行无菌操作规程和手卫生规范。3.工作人员每年体检一次；35 年加强乙肝疫苗一次。1.所用诊疗器械必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的原则。无菌物品专柜放置，有标识。无菌

32、持物钳及容器（干燥保存4 小时 内有效）器械消毒液、碘伏/酒精瓶等每周更换、灭菌2 次，无菌敷料使用有效期 24 小时内。2.灭菌器械包外信息齐全，裸露灭菌器械存放在无菌容器中，4 小时内使用，重复使用的器械清洗、消毒、灭菌符合要求。3.棉球、牙垫等无菌敷料尽可能采用小包装，一人一份，一经打开，立即使用。4.手机数量满足诊疗人数要求，一人一用一灭菌，有使用登记：病人姓名、手机编号、灭菌时间。5.修复、正畸模型等物品送技工室前必须消毒。6.被阮病毒、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，采用消毒清洗再灭菌的方法。7.使用中的消毒剂、消毒器械、一次性诊疗用品必须有相关证件

33、。8一次性无菌物品拆掉外包装后放入无菌专柜，不得与其他物品混放，无菌物品按灭菌日期依次排放无菌柜内，有取放标识，无过期物品。10.一次性口腔诊疗器具不得重复使用。4510每项不合格扣2分每项不合格扣5分每项不合格扣5-8分清洗消毒灭菌药品1.开启的无菌液体应注明时间，不超过 24 小时，抽出的静脉输注药.z.5每项不合-管理液不超2 小时。2.口腔常用的治疗药品分类放置，保持清洁，防止操作中污染，无过期药品。1.压力蒸汽灭菌器每锅工艺、化学监测，每周生物监测，有记录。格扣2分每项不合20格扣5分监测管理医废管理2.使用中的灭菌剂、消毒剂、灭菌物品每月监测一次，医务人员手、空气每季度监测一次，有

34、记录及持续质量改进措施。3.如有紫外线灯管则辐射强度每半年监测一次，有记录。1.分类收集，标识清楚。2.有交接记录，资料保存三年。6每项不合格扣3分内镜室医院感染管理质量考核标准（内镜室医院感染管理质量考核标准（20142014 修订）修订）项目感染管理10 分考核标准1.医院感染相关制度健全，监控小组及人员职责明确，有活动记录。2.工作人员应具备院感预防与控制知识，有培训、有记录。3.手卫生设施齐备。4.有院感质量及手卫生自查持续改进记录。考核细则扣分5.按时完成院感管理手册中各项内容。1.室内清洁、整齐，各区域划分明确，标志明显，有洗手设施。（3 分）基本2.进行操作时衣、帽整洁，操作前后

35、洗手；每治疗一个病人更换手套；要求戴口罩。（3 分）20 分3.室内每日清洁，湿式清扫，拖把、抹布（有标志）分区使用；每日空气消毒，有记录。（3 分）4.各种院感相关登记记录全面。（5 分）5.空气、物体表面、医务人员手、消毒液、无菌物品等采样监测在正常范围内。每月对活检钳的无菌效果和使用中的戊二醛进行监测并记录完整。（6 分).z.-综合质量70 分1.有多酶洗液，2%碱性戊二醛、75%酒精、戊二醛浓度试纸，无过期，证件齐全。戊二醛、含氯消毒剂每日监测，记录齐全。(5 分)2.胃镜、肠镜、纤支镜诊疗分室进行。(7 分)3.凡穿破粘膜的内镜，如活检钳、细胞刷等必须达到灭菌。(7 分)4.内镜用

36、流动水清洗。消毒槽必须加盖。内镜及其用后立即清洗、消毒。(3 分)5.每日诊疗前内镜放入 2%戊二醛浸泡消毒 20 分钟，冲洗干燥后使用。(3分)6.内镜洗消记录齐全。病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名。每天使用前、结束后消毒记录。(5 分)7.内镜及的清洗消毒按清洗消毒流程要求执行。防水服或防渗透围裙、口罩、防水袖套、手套等防护用品齐全。（6 分)8.内镜一用一灭菌，灭菌后的按无菌物品保存。(6 分)9.弯盘、敷料缸等高压灭菌；非一次性使用的口圈用 500mg/L 含氯消毒剂浸泡 30 分钟消毒后干燥备用；注水瓶及连接管用 500mg/L 含氯消毒剂浸泡 30 分钟消毒后用无

37、菌水冲洗干燥备用；注水瓶内为无菌水，每日更换。(5 分)10.每日诊疗结束，用75%乙醇对消毒后内镜各管腔进行冲洗、干燥，储存于储镜柜。储镜柜表面光滑、无缝隙、每周清洁消毒1 次，有记录。(6 分)11.浸泡灭菌当日有效，其他灭菌方法保存期限按规定。(5 分)12.每日诊疗结束后，对各诊室及内镜清洗工作站进行终末消毒。(6 分)13正确分类、收集医疗废弃物，并有交接记录。(5 分)14.皮肤消毒用 0.5碘伏、75酒精等消毒剂每周更换 2 次，连同盛装容器一起更换灭菌【小包装（60ml）碘伏每周更换 1 次】(5 分)检验科医院感染管理质量考核标准（检验科医院感染管理质量考核标准（201420

38、14 修订）修订）项目检查标准有医院感染感染管理小组，且成员在科内工作，人员职责明确，有活动记录。认真按时完成医院感染管理手册中各项相关内容有相关的医院感染培训记录（有实验室生物安全制度及员工进行过培训的记录；实验室入口处有生物危险标志）临床感染小组成员对相关制度掌握符合要求制度流程环境要求人 员要求综合健全各项院感管理规章制度、操作流程并落实环境整洁，流程符合要求布局合理,工作区与生活区分开,清洁区、污染区分开并有标记，每天开始工作前及结束工作后，台面、地面用次氯酸钠消毒液擦拭,并建立消毒登记本医务人员进入工作区必须戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套，符合消毒隔离、无菌要求严格无菌

39、技术操作，静脉采血必须一人一针一管一巾一带，微量分值考核细则扣分2一项不符扣 1 分4一项不符扣 2 分4一项不符扣 2 分4感染管理缺一制度扣2分，未落实扣 2 分4一项不符扣 2 分每项不合格扣 26分；无标记每项扣 1 分4一项不符扣 2 分8一项不符扣 2 分.z.-质量采血应做到一人一针一管一片有实验室生物安全制度及员工进行过培训的证明材料手卫生设施符合要求，严格执行手卫生规范，按标准预防做好自我防护，有自查整改记录无菌物品管理符合要求（与非无菌物品分开放置，无过期物品）使用的一次性无菌物品、检验物品符合国家要求清洁用品管理符合要求消毒剂管理符合要求：碘伏、酒精大包装（500ml）有

40、效期 1 月、小包装（60ml）有效期 1 周，速手消有效期 1 月使用中的消毒液管理符合要求（消毒液按需要配置浓度，每天更换、监测浓度，并有登记记录）使用后的医疗器械处理符合要求各类物品及环境消毒符合要求（储血冰箱每周擦拭，每月进行生物学监测，不得检出致病微生物和霉菌，并有记录）各类物品放置符合要求（试剂与血标本储存冰箱要分开，有传染病的血标本要有明显标识，分开放置）空气消毒机使用登记本书写规范，有保养记录。无菌持物钳及容器干燥保存4 小时内有效、碘伏/酒精瓶等每周更换、灭菌 2 次，无菌敷料罐使用有效期24 小时内。无菌物品标识明确、规范，无过期，无菌纱布、棉球、器械槽有开启时间，开启后使

41、用不超过24 小时，棉签使用不超过 4 小时医疗废物处理符合要求，并有交接记录每月及时上报微生物监测记录正确上报出现特殊微生物感染病例及时、正确上报感染暴发、流行事件4一项不符扣 2 分4一项不符扣 2 分2一项不符扣 2 分2一项不符扣 1 分2一项不符扣 1 分4一项不符扣 2 分4一项不符扣 4 分4一项不符扣 2 分2一项不符扣 2 分2一项不符扣 1 分4一项不符扣 2 分6一项不符扣 2 分6一项不符扣 2 分4一项不符扣 5 分4一项不符扣 2 分6一项不符扣 2 分4一项不符扣 4 分医技科室医院感染管理质量考核评分标准（2014 修订）项目（一）制度建设10 分（二）感染病人

42、管理30 分（三）检查室、门诊诊室2.医院感染管理制度3.参加院感知识培训，掌握医院感染控制基本知识。4.消毒效果检测报告整洁、齐全5.定期进行院感管理质量分析，有记录。1、按有关法律、法规和制度要求及时上报、转诊各类传染病、性病及突发公共卫事件。2、检查传染病人或疑似病人的后，对检查室或诊室进行终末消毒。3、对传染病、性病或特殊感染病人（如耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 MRSA、炭疽等）检查时严格执行消毒隔离制度。1.医护人员上岗穿工作服，衣帽整洁2.检查室内空气清新，物品摆放整齐有序。3.检查室所有物品（桌椅检查床等）表面及地面，每天清洁2 次。4.接触病人的医疗仪器按仪器说明清洁或消毒。.

43、z.检查标准1.科室医院感染管理小组分值考 核 细 则扣分10 分查看资料一项不合要求扣 2 分30 分实地查看，一项不合要求扣10 分30 分实地查看，查看记录一项不合要求-医院感染管理30 分5.检查床等直接接触病人的物品一人一用一单或一人一用一清洁消毒。6.医护人员严格执行无菌操作规程，在操作过程中尽量使用一次性医疗用品，包括：注射器、口杯、检查床铺巾、压舌板等。无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，分类放置，无过期。7.一次性医疗用品在有效期内使用，不得重复使用。8、无菌纱布、棉球、等已经打开在 24 小时内使用，消毒液现用现配，棉签打开在 4 小时内使用9、无菌持物钳及容器干燥使用

44、，每4 小时更换一次。10、拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。1.洗手设施完善，备有手快速消毒剂（有效期1 月）。配洗手液或扣 3 分20 分实地查看，一项不合要求扣 4 分（四）标准防护与手卫生20 分肥皂，肥皂干燥保存。熟练掌握6 步洗手法。2.检查病人前后要洗手，接触传染性病人后进行手的消毒。3.医护人员检查病人时执行标准防护4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。5、工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。（五）医疗废物10 分1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。10 分查看记录，一2、传染性废物双层垃圾袋，并注明“

45、传染性”字样。3、医疗废物回收及时，交接登记完整。登记本记录规范。4、各垃圾桶加盖、清洁，生活垃圾不得混入医疗废物。项不合要求扣5 分注：本标准可应用于超声诊断科、心电检查室、病理科、CT 室、放射科、门诊各诊室药剂科及静配中心医院感染管理质量考核评分标准项目（一）感染管理 组 织 及 制度建设 10 分检查标准1.有科室医院感染管理小组，医院感染管理制度健全。2.参加院感知识培训，掌握医院感染控制基本知识。3.消毒效果检测报告整洁、齐全。4.定期进行院感管理质量分析，有记录。1、进入洁净清洁区、无菌区的工作人员，必须更换衣裤、鞋帽、戴口罩，头发、内衣领及袖边、裤边不得外露；外出必须穿外出衣、

46、鞋。配置操作完毕，衣裤、鞋等须放到指定地点。2、墙表面、地面、仪器设备表面等，每日结束后进行湿式擦拭，未经清洁、消毒、（二）洁净室及 操 作 台 管净化处理的静配间不得连续使用。3、洁净室实行日常管理：洁净区域内的非阻漏式孔板、格栅、丝网等送风口应每周洁。4、有消毒灭菌效果、环境卫生学监测并记录和持续改进措施，包括：空气、物体表面、工作人员手、消毒液等细菌培养、使用中消毒液浓度测定等。5、进入静配中心无菌区和洁净区域的一次性物品、药品、器材，应当拆除其外包装后进行存放，设备应当进行表面的清洁处理；拖把、抹布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。（三）1.医护人员上岗穿

47、工作服，衣帽整洁；室内空气清新，物品摆放整齐有序。医务人30 分实地查看，查30 分分值考 核 细 则项不 合 要 求扣 2 分实地查看，一项不 合 要 求扣 5 分10 分查看 资 料 一扣分理（静配中心清洁，有污染时随时清洁；洁净区域内的回风口格栅应每天清洁，有污染时随时清（30 分）.z.-无 菌 技 术 与消毒隔离30 分员严格执行无菌操作规程，无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，分类放置，无过期。2.一次性医疗用品在有效期内使用，不得重复使用。3、无菌纱布、棉球、等已经打开在 24 小时内使用，消毒液现用现配，棉签打开在4 小时内使用.。4、无菌持物钳及容器干燥使用，每 4-8

48、小时更换一次。5、护士在进行药品配置操作之前，严格执行手卫生、穿戴一次性口罩帽子和一次性手套后，用蘸有 75%乙醇的无纺布擦拭工作台面，铺无菌治疗巾。在操作过程中，常规消毒瓶口。【碘伏消毒剂大包装（500ml）有效期 1 月，小包装（60ml）1 周】6、冲配室护士按六步洗手法的标准要求洗手，戴一次性口罩帽子、换拖鞋、更衣，用速干手消毒液消毒手，穿防护服，戴无菌手套，在调配操作前 30min 入仓开机。7、操作完毕将用过的一次性物品按照医疗垃圾分类丢入垃圾桶内，用 75%酒精擦洗工作台风机顶部，台面两侧，最后清洁台面。药剂科：负责消毒药剂采购、索证和验收工作，资料齐全。指导医务人员正确掌握消毒

49、灭菌剂的使用浓度、配置和贮存方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等。看记录一项 不 合 要求扣 3 分（四）标准防护与手卫生20 分1.洗手设施完善，备有手快速消毒剂（有效期 1 月）。各区域配洗手液或肥皂，肥皂干燥保存。熟练掌握 6 步洗手法。2.摆药、发药前后要洗手，接触传染性病人后进行手的消毒。3.医护人员严格执行标准防护原则4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。5、工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。2、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。3、医疗废物回收及时，交接登记完整。登记本记录规范。4、各垃圾桶加盖、清洁，生活垃圾不得混入医疗废物。20 分实地查看，一项 不 合 要求扣 4 分（五）医疗废物10 分10 分查看记录，一项不 合 要 求扣 5 分.z.