营养科质量考核标准.xls

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1、营营养养科科质质量量考考核核标标准准营养科质量管理部分（50分）考核内容考核标准扣分标准扣分原因得分相关人员资质（10分）特殊检查室人员按照相关规定接受特殊检查专业技能培训，依法取得执业资格与授权的人员、专业技师，应有专业资格证书（5分）抽查相关人员资质，有无法定资质人员实施相关诊疗服务者，发现1人次扣0.1分。总分5分，扣完为止相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求（5分）技师或医师，不知晓本部门、本岗位职责和履职要求者，发现1人次扣0.1分。总分5分，扣完为止业务常规（30分）营养门诊与咨询服务，营养门诊每周不少于5个半天（5分）查看门诊日志，缺一个半天扣1分肠内营养制剂的应用种类不少于

2、10种（2分）查看配制记录，每缺少一种扣0.5分严格执行食品留样制度，肠内营养制剂每餐留样50ml，冷藏保存24h（2分）查看食品留样记录，发现一次不符合要求扣0.2分配送食品有保温措施，在盛装后能在40分钟内送至各病区（1分）现场抽查，不能在40分钟内送至病区，发现一次扣0.2分按照营养类病历书写基本规范的要求完成重点患者营养病历记录，每周不少于5份（5分）少一份扣1分对重点病区患者进行营养风险筛查，每周完成50人次以上（5分）少一人次扣0.5分对重点病区患者进行营养与健康宣传教育服务，每周举行患者集中营养讲座2次以上（5分）查看签到表、课件和照片，缺少一次扣2.5分对重点病区医护进行临床营

3、养学信息传递，每月1次以上（5分）查看签到表、课件和照片，缺少一次扣5分质量与安全管理（10分）有明确的质量与安全管理计划和指标（2分）无明确的质量与安全管理计划和指标，扣2分成立质量控制小组，根据质量与安全管理制度开展质量控制活动，建立质量管理与患者安全相关制度（2分）未建立质量控制小组，扣1分；无质量与安全管理相关制度，扣1分每月填写质量控制手册（2分）填写不完整，每项扣0.2分每月召开一次质量控制与安全会议，持续改进质量与安全管理（2分）每月未召开质量与安全管理会议，扣1分。质量与安全会议无书面记录，扣1分有完善的继续教育制度，以不断改进诊疗操作流程（1分）无继续教育（业务学习）记录，扣

4、1分有设备管理、使用及维护制度，并有专人负责，且有相关书面记录（1分）无设备管理、使用及维护制度，扣1分；设备维修无书面记录，发现一次扣0.1分核心制度（20分）考核内容考核标准扣分标准扣分原因得分疑难病例讨论制度(4分）由营养医师提出申请，一月一次全科疑难病例讨论，有书面记录未执行，扣4分会诊制度（4分）对临床科室提出的会诊申请，应及时到场，科间会诊48小时内到达，急会诊10分钟内到达，并将会诊记录留文本记录无故推脱会诊邀请的，出现1次扣0.5分查对制度（2分）对患者进行相关检查操作前，要核对患者姓名、性别、年龄、检查项目、住院号、科室等信息。检查结束，发出报告前要再次核对患者姓名、性别、年

5、龄、检查结果、住院号、科室等信息未执行查对制度，导致差错的，出现1人次扣0.2分质量与安全管理（10分）患者身份识别制度（2分）在对患者进行相关检查操作前，至少使用姓名、性别、年龄等三种方法进行身份核对。对于无法进行有效语言沟通的患者，使用腕带进行身份识别进行相关检查前未对患者进行身份核对，导致差错的，出现1人次扣0.2分手卫生原则（2分）以流动水洗手为主。当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手。手部没有肉眼可见污染时，可使用速干手消毒剂消毒双手。未按照标准的流程进行手卫生，出现1人次扣0.2分手卫生五大指征（2分）接触病人前；无菌操作之前；接触病人后；接触病人血液体液

6、之后；接触病人周围物品之后。手消毒效果应达到卫生手消毒后检测的细菌菌落总数应10cfu/cm2；外科手消毒后检测的细菌菌落总数应5cfu/cm2。一项指征未答对，扣0.4分医师值班和交接班制度（2分）营养科实行周末，节假日值班制，值班医师不得擅自离开工作岗位。值班医师负责次日交班并书写交接班记录值班医师擅自离开工作岗位，出现1次扣1分。交接班报告本填写不完善，出现一次扣0.2分医疗差错事故责任追究制度（2分）对发生医疗纠纷负有责任的科室及人员，医院将处以经济和行政处罚。在出现医疗差错及事故时，科室应积极配合相关调查与处理出现医疗差错与事故时，科室未积极配合相关调查与处理的，出现1次，扣0.2分

7、医师应知应会（30分）考核内容考核标准扣分标准扣分原因得分医疗核心制度目录（10分）首诊负责制度、医师查房制度、病例讨论制度、会诊与转科和转院制度、危重患者抢救制度、手术分级和授权管理制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病区医师值班和交接班制度、临床用血审核制度、危急值报告制度、围手术期质量与安全管理制度、医患沟通和知情同意告知制度、医嘱制度、处方制度、病历书写制度、医疗技术管理制度、临床医疗质量管理制度、抗菌药物临床应用与分级管理制度、单病种质量管理制度、临床路径管理制度、患者身份识别制度、医疗差错事故责任追究制度医师不知晓医疗核心制度目录，漏掉一项，扣0.2分门急诊管理（5分）1、预约挂号途

8、径：电话，网络，现场预约医师不知晓预约挂号途径，漏掉一项，扣0.1分2、首问负责制，首先受理病人或者家属咨询的医务人员为第一责任人，对于患者及家属在门诊范围内提出的各类问题不得推诿医师不知晓首问负责制，扣0.2分3、门诊患者隐私保护规定（1）不得泄露患者隐私（2）不得在公开场合讨论患者相关信息（3）接诊过程中应单独接诊，遮挡查体（4）对于男性医生检查女性患者须患者家属或护士陪伴，只有在患者同意或认可前提下才可检查。医师不知晓门诊患者隐私保护规定，漏答一项扣扣0.1分4、急危重症患者救治绿色通道。（1）急诊全年无休息，24小时值班（2）若需会诊，各科均要配合急诊科（10分钟内到达）医师不知晓急危

9、重患者救治绿色通道及相关内容，漏答一项扣0.1分医疗技术管理（5分）心肺复苏（CPR）术，亦称基本命支持（basic lifesupport,BLS），是针对由于各种原因导致的心搏骤停，在46分钟内所必须采取的急救措施之一。目的在于尽快挽救脑细胞在缺氧状态下坏死。C-A-B：C（circulation）：建立有效的人工循环，A（airway）：保持呼吸顺畅，B（breathing）：人工通气。医师不知晓心肺复苏术，漏答一项扣0.2分营养治疗原则：1.只要肠道有功能，就利用它。能口服不管饲，能管饲不肠外。2.营养师对每位住院患者的营养风险、营养状况进行评估；患者营养评估的结果是营养治疗方案的依据

10、和支持。3.管床医师、责任护士、营养师均有义务应用多形式、多途径告知患者及家属治疗膳食的意义、原则、误区和要求。医师不知晓营养治疗原则，漏答一项扣0.2分营养治疗路径：患者入院48小时内，营养师完成重点病区的营养风险筛查，筛查评分由管床医师记入病程；高风险者随后由营养师进行辨证施膳与周期性营养测评，与管床医师协定并实施营养治疗目标和方案，均记入病程；如有必要请营养科会诊。低风险者一周后复查。医师不知晓营养治疗路径，漏答一项扣0.2分治疗膳食/鼻饲饮食医嘱执行路径：管床医师准确开具膳食医嘱值班护士通知营养科（2369）营养师进行辨证施膳与周期性营养测评、制定治疗膳食目标和方案通知肠内营养配制室或

11、营养食堂配送营养师对实施过程进行监控、评价与改进，会同临床医护共同开展全程（入院后、住院中、出院前）营养宣教。医师不知晓治疗膳食/鼻饲饮食医嘱执行路径，漏答一项扣0.2分医疗安全管理（5分）1、首诉负责制，首接负责，妥善处理，及时上报医师不知晓首诉负责制，扣0.2分2、投诉途径，内线2023,9100（非上班时间）。投诉地点，东院前楼4楼，邮箱投诉医师不知晓投诉途径，漏答一项扣0.1分3、医疗安全不良事件上报途径，内线2023，邮箱，内网直接上报医师不知晓医疗安全不良事件上报途径，漏答一项扣0.1分4、医疗安全（不良）事件分四个等级，I级（警告事件）、II级（不良后果事件）、强制性上报；III

12、级（未造成后果事件）、IV级（隐患事件）医师不知晓不良事件分级，扣0.2分5、医疗安全不良事件上报时限，隐患事件，未造成后果事件5日内上报。不良事件，警告事件24小时内上报医师不知晓医疗安全不良事件上报时限，答错1项扣0.1分6、报告原则按照“自愿、保密、非处罚和公开”的原则鼓励上报。医师不知晓报告原则，扣0.2分医疗技术管理（5分）7、医疗纠纷处理途径医患协商、申请鉴定、第三方调解、民事诉讼。医师不知晓医疗纠纷处理途径，漏答一项扣0.1分患者的权利（3分）1.患者在医院有受到尊重和周到服务的权利；2.患者有参与医疗护理过程和决策的权利；3.患者有接受或拒绝治疗的权利，并对后果有知情权；4.患

13、者在医疗护理过程中有隐私权；5.患者有宗教信仰和个人价值观受到尊重的权利；6.患者有知晓、参与临床研究和临床试验的权利；7.患者有知晓医疗费用的权利；8.患者有对服务不满意投诉的权利。医师不知患者权利，漏答一项扣0.2分传染病管理（2分）1、传染病分类：甲类2种，乙类26种，丙类11种医师不知晓传染病分类，答错1类扣0.1分2、传染病上报方式及时限：内网报告，电话报告（2354,9100）甲类，立即上报。乙类、丙类当班的半个工作日内医师不知晓传染病上报方式及时限，答错1类扣0.1分3、传染病的处置流程：发现传染病人分诊至感染性疾病科门诊就诊及时上报并做好消毒隔离医师不知晓传染病处置流程，扣0.2分