院感质量持续改进资料.xls

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1、神经内科（2）院感质量持续改进记录项目存在问题第一周：患者出院终末处理不完善。第二周：病房陪员过多，床下物品多。第三周：床单位不整洁，床单有污渍、血渍。第四周：治疗室卫生差。原因分析1.病人出院后责任护士张敏未进行终末消毒处理，只撤掉床单罩床罩。未对病房紫外线消毒。2.责任护士和患者及家属的沟通不到位，12-16病房早晨做治疗时探视人员多，13床床下物品多。3.护士在拔针后患者按压穿刺点方法不正确，导致血液流至床单。4.中午班打扫卫生不及时，不撤底。整改措施1.按照终末消毒处理原则进行出院患者的终末消毒处理，并进行整个病房的紫外线消毒。2.加强与护患之间的沟通，发放陪员卡。危重患者只限一个陪员

2、，11点30分以后可以探视。专人看守病区大门。3.加强晨晚间护理，患者输完液体后责任护士交代其按压穿刺点的方法（竖着血管走向压，按压3分钟，勿揉），每星期更换床单被服一次，特殊例外。4.中午班认真彻底打扫治疗室，互相监督。跟踪评价1.出院患者的终末消毒处理彻底，并进行病房的紫外线消毒。2.治疗时间病房无陪员,保持安静患者可休息.病房宽敞明亮,床下物品少.3.床单位整洁干净,定时每周一更换床单。3.治疗室较前干净,物品放置有序.科室：神内2 检查日期：2012年1月 检查者：杨小雅神经内科（2）院感质量持续改进记录项目存在问题第一周：冰箱内物品混乱,胰岛素无开启日期。冰块未及时解冻。第二周：体温

3、盒旁边有棉签 第三周：感染垃圾袋外溢 第四周：龚金香18床口腔护理不撤底原因分析1.治疗班未及时检查打扫冰箱，无菌观念不强。2.处理垃圾不及时3.感染垃圾分装概念模糊4.口腔护理操作流程不熟，操作不到位整改措施1.加强无菌观念，及时检查冰箱。2.产生垃圾及时处理3.感染垃圾盛装34必须回收，不可再装4.熟悉口腔护理操作流程 跟踪评价1.冰箱整齐，胰岛素标明开启时间。2.体温盒旁无垃圾。3.感染垃圾处置及时，无外溢。4.口腔护理操作流程熟悉，效果明显改善。科室：神内2 检查日期：2012年2月 检查者：杨小雅神经内科（2）院感质量持续改进记录项目存在问题第一周：34床胃管脱管（付静静）第二周：7

4、床患者自杀未遂第三周：11床床下物品过多第四周：生活垃圾桶混有感染垃圾原因分析1.患者烦躁，不适应置管。2.与家人闹矛盾；无法接受身体缺陷；抑郁。3.患者病情重；物品摆放不合理4.垃圾分类概念模糊整改措施1.适当约束患者；与家属交流，积极配合。2.与家属取得联系，了解情况；了解患者心理，给予心理指导；遵医嘱给予药物治疗。3.合理摆放，多余物品嘱家属带回家。4.讲解垃圾分类概念及重要性。跟踪评价1.胃管留置顺利，无脱管。2.患者情绪好转，与家属和睦相处3.床下物品摆放整齐4.垃圾分类准确，无混置现象。科室：神内2 检查日期：2012年3月 检查者：杨小雅神经内科（2）院感质量持续改进记录项目存在

5、问题1.6床不知探视制度（张敏）2.实习学生指甲长3.20床胡须长（田荣）4.9床李明娟尿管有絮状物（程卫宁）原因分析1.责任护士讲解不清楚2.三短六洁概念模糊3.三短六洁不到位4.膀胱冲洗不及时；患者饮水少；整改措施1.详细讲解入院宣教，探视制度，2.带教老师做好入科宣教，及时督促检查3.及时做好患者生活护理4.及时做好膀胱冲洗，嘱留置导尿患者多饮水跟踪评价1.患者熟悉医院各项制度2.三短六洁到位，修剪指甲及时3.患者胡须短，精神面貌好4.尿管无絮状物科室：神内2检查日期：2013年1月2012年4月检查者：杨小雅 神经内科（2）院感质量持续改进记录项目存在问题第一周：21床张千峰，25床余

6、新民床头柜放置吸痰盐水无开启日期。责任护士（张媛媛）第二周：李敏昌在给患者行腰椎穿刺术戴手套前未洗手，未戴帽子。第三周：程卫宁在给患者输液时未戴口罩。第四周：李春娟七步洗手顺序错，时间太短。原因分析1.患者痰液少，盐水未用完未及时更换。2.医生对手的依从性差,无菌观念不强.3.无菌观念不强4.平常工作中未按照流程洗手,顺序生疏.整改措施1.加强责任心,按规定24小时更换吸痰盐水.并注明开启日期.2.对医生进行手的依从性培训3.对程卫宁提出批评,交代戴口罩的重要性.4.对全科护士进行手卫生知识的培训,并对李春娟进行再次考核直到达标.跟踪评价1.检查所有液体开启均有开启日期,均在有效期内.2.医生

7、在给患者进行穿刺时衣帽整齐,无菌观念强.3.程卫宁在给患者做各项操作时均戴口罩.4.对李春娟进行七步洗手考核,成绩合格.科室：神内2检查日期：2013年1月2012年5月检查者：杨小雅神经内科（2）院感质量持续改进记录项目存在问题第一周:8床廖志军右侧留置针脱落至出血5-10毫升,床单血渍明显.(李春娟)第二周:服药车内口服药多,无包装.第三周:心电监护仪用完后消毒擦拭不及时.第四周:中午班配药未填写配药时间及配药人.原因分析1.护士巡视不到位不仔细.2.药品乱放,未按规定进行放置.3.消毒处理概念不清.4.中午班的工作不认真.整改措施1.加强对患者的巡视,与家属做好沟通配合.有静脉留置针的患

8、者给予适当的保护性措施如穿松紧适宜的丝袜保护.2.专人(张媛媛)负责服药车的管理,对备用药及时分类并有包装盒.3.用完监护仪后用含氯消毒液擦拭,按规定放置备用.4.中午班配药后及时填写配药人姓名和配药时间.如发现两次以上纳入指控.跟踪评价1.有留置针的患者无针头脱落,固定牢固.2.服药车内清洁,备用药按规定放入盒内.3.监护仪按规定放置,已消毒擦拭.4.中午班配药后有签名,均在有效期内.科室：神内2检查日期：2013年1月2012年6月检查者：杨小雅神经内科（2）院感质量持续改进记录项目存在问题第一周:损伤垃圾内有三根棉签.第二周:备用针剂多,无分类无包装盒.散在盆内.第三周:外用剂如石蜡油.

9、过氧化氢开启无时间.第四周:一次性无菌物品混放,无规划性.原因分析1.垃圾分类不明确,主要以实习学生为主.2.工作不认真,忙乱.3.此类外用剂不常用,未引起大家的重视.4.部分人员不遵守规定.整改措施1.带教老师对学生进行相关知识培训,并进行监督.2.由专人(门敏)负责治疗室的物品规划放置,按时清点备用针剂.3.及时写开启日期,由中午班检查督促.4.门敏每天对治疗室进行整理,一次性物品分类放置,保持整洁.跟踪评价1.垃圾按规定分类.2.针剂有包装盒,过期药品已弃去.整齐备用.3.外用剂均写明开启日期及开启人员姓名.4.无菌物品放置有序方便大家使用.科室：神内2检查日期：2013年1月2012年

10、7月检查者：杨小雅神经内科（2）院感质量持续改进记录项目存在问题第一周:护士的手依从性不强，大部分护士在操作前漏掉洗手。洗手后为了方便在工作服上擦干。第二周：部分患者早晨检查不在位，中午班将药品配置超过2小时。第三周：护士张敏在进行批量静脉输液时未做到一人一消毒手，统一输完液后洗手。第四周：李敏昌医生在给病人查体后未洗手直接书写病历，手依从性差。原因分析1.对七步洗手的重要性不够认识2.责任班与中午班未做好交接。3.为了方便，洗手不及时。4.对手的依从性知识未掌握。整改措施1.于8月20对全科工作人员进行手卫生知识的培训。2.责任班与中午班做好协调，不在位的患者及时告知，药液先用现配，见患者配

11、药。3.在每个责任组的治疗车上配备消毒凝胶，每输液一人进行洗手一次。4.对医生进行相关知识培训。跟踪评价1.护士在发药前能按照七步洗手并用干手机烘干双手，但还有部分护士操作前扔未洗手，在以后的工作中持续改进。2.未在位的患者能进行交接，药液现用现配。3.治疗车上配备凝胶后，部分护士已改掉不良习惯。每输液一人洗手一次。4.查李敏昌医生在给病人查体前后均能按七步洗手洗手。科室：神内2检查日期：2013年1月2012年8月检查者：杨小雅神经内科（2）院感质量持续改进记录项目存在问题第一周：在给病人做晨间护理时，从头到尾只用一条毛巾进行擦拭床头柜。第二周：放置的锐器盒未能规范使用，仍有回套针头现象第三

12、周：传染性废物和普通感染垃圾混放，管理不规范。第四周：吸引瓶用完消毒后未及时存放，长期吸氧的患者未更换吸氧管。原因分析1.毛巾太少周转不开。2.部分护士思想观念未转变。3.对传染性垃圾的管理概念不清.4.消毒处理工作不及时整改措施1.与护士长沟通,购买毛巾每个床头柜固定一条,单独使用.2.组织学习医疗废物的相关知识.3.中午班负责垃圾的分类,存放上交工作,并进行监督有传染性垃圾使用双层垃圾袋包装,并注明传染性字样.感控员杨小雅定期检查.4.责任护士对所用的吸引瓶及时消毒存放,由中午班检查,长期吸氧的患者每周更换一次.跟踪评价1.晨晚间护理时能执行一桌一巾,擦完后清洗干净,悬挂患者床旁.2.锐器

13、盒按规定使用,及时封存上交.3.垃圾按分类放置,传染性垃圾单独放置并注明.4.吸引瓶能按时消毒并归类存放,与患者沟通反映能按时更换吸氧水及吸氧管,表示满意.科室：神内2检查日期：2013年1月2012年9月检查者：杨小雅神经内科（2）院感质量持续改进记录项目存在问题第一周:医疗废物登记本签名不及时,有漏签现象.第二周:患者出院后,终末处理不彻底,未行含氯消毒液擦拭,未罩床罩.第三周:有部分护士在测完体温后将体温计直接放入消毒备用盒内未消毒.第四周:医疗废物无标识贴原因分析1.对登记签名不及时.2.对终末消毒处理知识不全.3.消毒概念不清4.对贴标识贴的重要性认识不够.整改措施1.医疗废物登记本

14、按时由中午班交出登记,办公班负责检查.2.患者出院后责任护士对床位进行终末消毒处理,并对病房进行紫外线消毒.3.对未进行消毒体温计找出责任人给予相关知识培训.4.中午班上交垃圾时及时检查,与收取废物的工作人员进行交接.跟踪评价1.检查医疗废物登记本能按时登记,无遗漏.2.出院后床单位已按时行终末消毒处理,并罩床罩.3.对所有的体温计都用含氯消毒液消毒,备用.4.医疗废物按规定分类贴标识进行交接并签字.科室：神内2检查日期：2013年1月2012年10月检查者：杨小雅神经内科（2）院感质量持续改进记录项目存在问题第一周:治疗车上消毒凝胶用完无人更换.第二周:提问标准预防的定义和内容部分护士回答不

15、全面.第三周:垃圾桶内垃圾已满还在继续投放.第四周:患者拔完液体后按压手法错误致血液外渗污染床单.原因分析1.依赖她人,工作无主动性.2.对相关知识了解不全面.3.对医疗垃圾的相关知识掌握不全面.4.患者按压手法错误,护士交代不清.整改措施1.消毒凝胶用完后及时更换,每个责任组各自检查.2.组织全科人员学习标准预防的相关知识.3.及时分类封存垃圾贴标签,上交.由中午班负责落实.4.拔针后交代患者正确的按压穿刺点方法(竖着血管走形压,压三分钟,勿揉)跟踪评价1.四个责任组的治疗车都备有消毒凝胶.2.提问杨少宁,廖开心标准预防的相关知识,回答较全面.3.垃圾管理规范,按时上交垃圾无过满现象.4.检

16、查5名患者按压穿刺点的方法均正确,无出血,床单清洁无污染.科室：神内2检查日期：2013年1月2012年11月检查者：杨小雅神经内科（2）院感质量持续改进记录项目存在问题第一周:血糖仪专用箱内棉签通常无开启日期.第二周:提问陈月预防利器损伤的方法及利器伤的应急处理措施,回答不全.第三周:治疗室与护士站拖把混用.第四周:冰箱内胰岛素打开未填写开启日期.原因分析1.责任心不强2.对相关知识掌握不全.3.对相关概念不清.4.工作不仔细.整改措施1.血糖仪专用箱内棉签易被遗漏,由中午班负责检查督促.2.组织全科人员对相关知识的学习.3.治疗室拖把由中午班负责定点安置,护士站由办公班负责.4.定期检查冰箱,由中午班负责跟踪评价1.检查棉签有开启日期,盒内保持干净物品放置有序.2.大部分人员对相关知识已掌握,再次提问陈月已答全.3.拖把分类放置,标记清楚.4.检查冰箱物品放置有序,胰岛素有开启日期.科室：神内2检查日期：2013年1月2012年12月检查者：杨小雅神经内科（2）院感质量持续改进记录